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神经系统体格检查ppt课件

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8
特殊类型意识障碍
植物状态 定义：患者表现对自身和外界的认知功能完全丧失，呼
之不 应，不能与外界交流，有自发性或反射性睁眼，偶可发现视觉追踪， 可由自发的无意义苦笑，对疼痛刺激有回避动作，存在吮吸、咀嚼、发 射等原始反射，大小便失禁。存在觉醒-睡眠周期，但可能缺乏昼醒夜眠 节律，觉醒期和睡眠期持续时间长短不定，因此不同于正常的觉醒-睡眠 周期。持续植物状态是指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，非外伤 性原因导致的植物状态持续3个月以上。
昏迷：意识完全丧失，无自发睁眼，缺乏睡眠觉醒周期，任何感觉刺激均不能唤
醒。 ❖ 1)浅昏迷：表现为睁眼反射消失或偶见半闭合状态，无自发言语和有目的的活动。疼
痛刺激时有回避动作和痛苦表情，脑干反射基本保留(瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽 反射和吞咽反射）。 ❖ 2）中度昏迷：对外界一般刺激物反应，强烈疼痛刺激可见防御反射活动，角膜反射减 弱或消失，呼吸节律紊乱，可见周期性呼吸或中枢性过度换气。 ❖ 3）深昏迷：对任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，脑干反射消 失，生命体征明显变化，呼吸不规则。
6
以意识内容改变为主的意识障碍
❖ 意识模糊：表现为意识的清晰度减低，注 意力减退，定向力障碍，呈朦胧或混浊状 态。
❖ 谵妄状态：患者处于觉醒状态，注意力、 定向力等极大紊乱，易激惹，表现有焦虑、 幻觉及妄想等。
7
特殊类型意识障碍
去大脑皮质状态：大脑皮质广泛损害导致皮质功能丧失，而
皮质下结构的功能仍然存在。患者表现双眼凝视或无目的活动，无任 何自发言语，呼之不应，貌似清醒，实无意识。存在觉醒-睡眠周期， 但时间是紊乱的。患者缺乏随意运动，但原始反射活动保留。情感反 应缺乏，偶有无意识哭叫或自发性强笑，四肢反射亢进，病理反射阳 性。大小便失禁，腺体分泌亢进，觉醒时交感神经功能亢进，睡眠时 副交感神经亢进。患者表现为特殊的身体姿势，双前臂屈曲和内收， 腕及手指屈曲，双下肢伸直，足跖屈。

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舌下神经中枢性麻痹：伸舌时偏向患侧，无舌肌萎缩、 舌肌纤维性震颤。如脑外伤、脑肿瘤、脑血管病等。
三、感觉功能检查
检查法
➢ 浅感觉：触觉、痛觉、温度觉。
➢ 深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。
➢ 皮质感觉（复合感觉）：定位觉、 实体辨别觉（形体觉）、体表图形 觉、两点辨识觉。
感觉障碍临床意义
疼 痛：
✓高级神经功能检查 ✓颅神经 ✓运动系统 ✓感觉系统 ✓反射系统 ✓脑膜刺激征 ✓植物神经系统
一、高级神经功能
意识状态包括：意识水平、意识内 容。
意识状态
➢ 定义：指大脑的觉醒程度，是机体 对自身和周围环境的感知和理解的 功能。（或CNS对内外环境刺激所 作出的应答反应能力）
➢ 内容:即高级神经活动，包括定向力、 感知力、注意力、记忆力、思维、 情感和行为等。
二、脑神经检查
12对颅神经口决： ✓Ⅰ嗅Ⅱ视Ⅲ动眼 ✓Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展 ✓Ⅶ面Ⅷ听Ⅸ舌咽 ✓Ⅹ迷Ⅺ副Ⅻ舌下
脑神经分类
✓ 嗅神经、视神经、听神经-----感觉神 经
✓ 动眼神经、滑车神经、外展神经、 副神经舌下神经-----运动神经
✓ 三叉神经、面神经、舌咽神经、迷 走神经-----混合神经
Ⅰ 嗅神经
痛）。 病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌关节病变、颅底
损伤、肿瘤等。
Ⅶ 面神经
检查要点： 表情肌：
外观：额纹、眼裂、鼻唇沟、嘴角； 动作：皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹
口哨等。 味觉：舌前2/3，测试味觉。
中枢性面瘫 周围性面瘫
共同点
鼻唇沟浅，露齿时口角下垂，
偏向健侧，不能吹哨及 鼓腮。
不同点 额纹眼裂正常 额纹变浅或消失，眼裂变大
神经性耳聋 阳性

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神经系统体格检查
河源市人民医院神经内科 何锦照
1
神经系统体格检查的内容

★
一般状态 颅神经 运动功能 感觉 反射 特殊体征和自主神经功能
检查前要准备一些必须的工具
2
体格检查的顺序
一般按身体自上而下的 部位顺序检查。
肢体检查
运动—感觉—反射
检查后汇总
3
一般检查
4
一般检查
9
Ⅱ 视神经 optic n.(3)
视野：眼睛固定不动,正视前方时所能 看到的空间范围 解剖生理：视N(起源圆锥、圆柱) → 视通路 →视皮质枕叶贯穿全脑
对照法 视野计测定法
10
11
全盲：视网膜、视神经：单眼、双眼
盲侧光
双颞侧偏盲：视交叉 （bitemporal hemianopia） 对侧同向偏盲：视 束 （homonymous hemianopia）
光反射通路：视网膜→视神经→视交叉→视束→中脑顶盖前 区→E-W核→动眼神经→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约 肌（瞳孔变小） 23 ↘ 睫状肌（晶体变厚）
Ⅴ 三叉神经 trigeminal n.(1) 性质 — 混合性 一般躯体感觉性 → 头面部皮肤及粘膜 特殊内脏运动性 → 咀嚼肌
眼神经
•三叉神经诸感觉核 中枢突 三叉神经节 周围突 •三叉神经运动核 上颌神经 下颌神经
19
动眼神经麻痹 ( 右 ) 的临床 表现 眼肌麻痹：上睑下垂、 向内、上、下转动不 能→眼外斜视 复视：麻痹侧、外侧 像 瞳孔变化：瞳孔散大、 光反射消失 调节反射消失：注视 近物时，无眼球会聚 及瞳孔缩小反应
20
滑车神经麻 痹的临床表
现
21

诊断学神经系统体格检查PPT课件

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(2) 前庭神经(Vestibular nerve) 冷热水试验 患者仰卧, 头抬起30° 灌注热水时眼震快相向同 侧,冷水快相向对侧 正常时眼震持续1.5~2s 前庭受损反应减弱消失
24
脑神经(Cranial nerve)检查
Ⅷ. 位听神经(Statoacoustical nerve)
热冷 水水
(温度 觉)
大头 针
(痛觉)
棉签(触 觉)
13
脑神经(Cranial nerve)检查
Ⅴ. 三叉神经(Trigeminal nerve)
(2) 咀嚼肌运动
观察颞肌\咬肌有无萎缩 用双手压紧双侧颞肌\咬 肌,令患者咀嚼, 感知肌张 力 \肌力&是否对称 嘱张口判定下颌有无偏 斜
20
脑神经(Cranial nerve)检查
Ⅷ. 位听神经(Statoacoustical nerve)
(1) 蜗神经(Cochlear ver传ve音) 性耳聋: 气导下降为主
感音性耳聋: 气导\骨导均下降
①Rinne试验 骨导(bone conduction, BC)与气导
(air conduction, AC)比较 将频率128Hz振动音叉置于受试者 耳后 乳突部, 至骨导不能听到声音后, 将音叉置于该侧耳旁, 直至气导听不 到声音; 再检查另侧
→两眼会聚&瞳孔缩 小
12
脑神经(Cranial nerve)检查
Ⅴ. 三叉神经(Trigeminal nerve)
(1) 面部感 觉用圆头针\棉签\盛冷热水试
管分别测试面部三叉神经分 布区皮肤痛\温\触觉, 两侧& 内外对比
周围性感觉障碍(眼支\上颌 支 \下颌支感觉缺失) 核性感觉障碍(葱皮样分离 性 感觉障碍)
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一嗅二视三动眼， 四滑五叉六外展； 七面八听九舌咽； 迷走副神舌下全
嗅神经
▪ 闭目、压闭一侧鼻孔 ▪ 有气味、无刺激
➢ 挥发性芳香物质—松节油、樟脑油、香水、烟、牙膏、 茶叶：刺激嗅神经
➢ 禁用福尔马林、氨水、醋酸、薄荷、酒精—刺激三神 经末梢
视神经（1）
▪ 视力：
➢ 近视力
视力表： 0.1-1.5;视力减退<1.0 视力表--手指数--指动--光感
熟睡状态。强刺激可唤醒，醒后能作简单、
▪ 昏睡： 模糊的答话， 刺激停止后很快转入熟睡
意识完全丧失，各种刺激不能唤醒。不能
▪ 昏迷：
与外界建立联系，随意运动丧失，反射减 弱或消失
昏迷
▪ 浅昏迷
➢ 强烈刺激有痛苦表情及躲避反应，生理反射存在，生 命体征（VS）平稳。
▪ 中昏迷
➢ 对外界反应↓，生理反射↓，VS不稳，可伴去脑强直。
异常眼底
Ⅲ 动眼神经
Oculomotor n.
动眼N 核
动眼N 副核
脚间窝 窦
(中脑)
Ⅳ 滑车神经
海
trochlear n.
滑车N核
前髓帆
(下丘下方) 绵
Ⅵ 展神经
Abd展uNc核ent
n. 桥延沟 (内)
上支
上直肌 上睑提
眶
肌
内、下直肌，下斜肌
下支
睫状N节 瞳孔括约肌
上
睫状肌
上斜肌
裂
外直肌
➢ 远视力:分数表示 （n/10）
分母：正常人10米能看清的一行 分子：病人在n米可看到正常人10米能看清的一行
视神经（2）
▪ 视野：
➢ 手试法（直面法）：颞90，鼻60，上60，下70 ➢ 视野计 ➢ 威胁试验 ➢ 毛巾试验
黄斑回避
视神经（3）
▪ 眼底：
➢ 背光而坐：右-右、左-左 ➢ 视神经乳头：大小、色泽、形状、边界、水肿 ➢ 黄斑边缘及中心凹 ➢ 视网膜：渗出、出血；动静脉比例2/3，交叉。
▪ 损害时眩晕、眼震、呕吐、平衡失调
▪ 转椅的旋转实验
▪ 外耳道冷、热水灌注的变温实验 ▪ 前庭功能－仅在患者有头晕、眩晕或眼震
时需要检查
➢ Nylen-Barany( Dix-Hallpike) 手法试验可检 查位置性眼震
舌咽和迷走神经
▪ 运动：发音、吞咽、饮水、软腭及悬雍垂 的位置
▪ 感觉：触软腭及咽后壁；舌后1/3味觉 ▪ 咽反射：
态。
–同去皮质强直
▪ 表现：
–四肢伸直强直
➢ 对外界刺激不产生有意识的 反应，无自发动作；
无动性缄默
▪ 部位：
▪ 双侧额叶内侧 及下部损害
▪ 表现：
➢ 对外界刺激不产生有意识的反 应，无语言，无自发动作；
➢ 貌似清醒：能注视检查者及周 围人；
➢ 有睡眠、觉醒周期； ➢ 大、小便失禁； ➢ 肌肉松弛，无锥体束征；
神经系统检查
神经内科
神经系统检查
▪ 意识状态 ▪ 颅神经 ▪ 运动系统 ▪ 感觉系统 ▪ 反射 ▪ 脑膜刺激征 ▪ 自主神经
意识障碍
▪ 觉醒水平障碍 ▪ 知觉改变障碍 ▪ 特殊类型意识障碍 ▪ 睁眼昏迷
（持续植物状态、无动性缄默、闭锁综合 征）
意识障碍-觉醒水平障碍
▪ 嗜睡：
最轻的意识障碍。能唤醒，醒后可配合检查 及回答问题，停止刺激又入睡
动眼、滑车和外展神经（4）
➢ 一个半综合征 ➢ 凝视麻痹 ➢ 半球病变：凝视病灶侧（健侧肢体） ➢ 脑干病变：凝视病灶对侧（患侧肢体） ➢ 艾迪瞳孔：强直瞳孔 ➢ 阿罗瞳孔：光反射消失、调节反射存在 ➢ 动眼危象
动眼神经麻痹
HORNER，颈部 手术损伤交感
神经干
三叉神经
▪ 面部感觉：
➢ 周围型：三叉神经干受损，分布范围内痛、温，触均 障碍；
▪ 味觉：舌前2/3味觉
周 围 性 面 瘫
中枢性面瘫
▪ 蜗神经 ▪ 前庭神经
位听神经
蜗神经：听力
▪ 粗测--耳语、表音、音叉
➢ 音叉：判断耳聋性质（神经性、传导性）
RINNE：外耳，中耳障碍（传音部分） WEBER：外耳或中耳--患侧强，内耳或神经损害--
健侧强
▪ 电测听
前庭神经
动眼、滑车和外展神经（1）
▪ 外观：眼裂大小，上睑下垂，眼球突出， 下陷，斜视和同向偏斜
▪ 瞳孔：形状，大小，对称，光反应（直 接，间接）,调节辐辏反射
▪ 眼球运动：受限，眼位，复视，眼震
动眼、滑车和外展神经（2）
▪ 眼睑下垂 ▪ 完全性——动眼神经麻痹（提上睑肌） ▪ 不完全性——交感神经（muller肌、睑
▪ 深昏迷
➢ 对外界反应（-），各种生理反射（-），VS不稳。
意识障碍—知觉改变
▪ 意识模糊 ▪ 谵妄
➢ 觉醒水平降低的基础上 ➢ 突出的精神运动性兴奋症状 ➢ 注意力、定向力、知觉、智能、情感的极大紊乱 ➢ 丰富幻觉、恐怖、妄想 ➢ 自主神经（发热、血压、出汗） ➢ 见于：急性弥漫性脑损伤、中毒
➢ 中枢型：三叉神经核，同心形排列，分离性感觉障碍 （触觉保留）
▪ 运动（咀嚼肌群的运动）：咬肌-颞肌，张
口-翼肌
▪ 反射：
➢ 角膜反射：直接，间接（三叉感觉--脑桥中枢--面神 经运动）
➢ 下颌反射：脑干上运动神经元病变时，反射增强
面部感觉
面神经
▪ 运动：
➢额纹，眼裂，鼻唇沟，口角 ➢皱眉，闭眼，露齿，鼓腮，吹口哨 ➢中枢性/周围性：
板肌） ▪ 疲劳现象——重症肌无力
▪ 其他： 眼睑痉挛、无泪症
动眼、滑车和外展神经（3）
▪ 瞳孔（3～4mm）
➢ 单侧大：动眼神经麻痹、沟回疝、视神经、 视交叉损伤所致的全盲、
➢ 双侧大：阿托品中毒、脑死亡、脑疝晚期 ➢ 单侧小：HORNER、 ➢ 双侧小：镇静剂中毒、吗啡中毒、急性桥脑
损害
光反射： 视神经--同侧直接光反射和对侧间接光反射消失 动眼神经--同侧直接间接光反射均消失
闭锁综合征
Байду номын сангаас
部位
▪ 双侧桥脑基底部
症状
▪ 四肢瘫，不能说话， ▪ 不能吞咽， ▪ 完全清醒、意识清
楚
▪ 能听懂谈话并能眼 球活动示意、感觉 正常
颅神经概述
▪ 12对 ▪ I 、II—大脑 ▪ III—XII——
脑干
特殊感觉：I II VIII
运动神经：III IV VI XI XII
运动+感觉：V VII IX X
特殊意识障碍
▪ 去皮质综合征
（大于3月：持续性植物状态）
▪ 去脑强直
▪ 无动性缄默 ▪ 闭锁综合征
去皮质强直和去大脑强直
▪ 部位：大脑皮质弥漫性 部位：大脑与中脑，
损害
桥脑间联系中断；
▪ 原因：缺氧性脑病、皮 原因：脑疝，中脑病
变； 质损伤广泛的CVD或外伤大 脑皮质受损重处于抑制状 表现：