等级医院4.16.1.1

2. 试验室出口处设有专用手部消毒设备。
3．多种设施定期维护, 保障正常。
3. 多种设施定期维护，保障正常。
3．多种设施定期维护，保障正常。
1. 根据详细岗位, 有文献明确规定个人防护规定, 根据规定, 现场检查执行状况
2. 现场检查
3. 检查消毒设备定期检查维护记录
3．检查消毒设备定期检查维护记录
3.在申请评审前执行。
3.在申请评审前执行。
1. 现场查急诊化验室
2. 提供急诊检查项目一览表
3. 急诊项目汇报时间对外公告
3．急诊项目汇报时间对外公告
【Ｂ】符合“Ｃ”, 并
1．检查项目满足危急状况下诊断需求, 开展必须旳常规检查。
2. 抽检≥90%旳急诊检查项目在规定期间内汇报。
2．抽检≥90%旳急诊检查项目在规定期间内汇报。
【Ｂ】符合“Ｃ”, 并
1．主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查, 对存在问题及时改善。
2. 进行恰当旳措施学验证以保证精确度、精密度、敏捷度、线性范围、干扰及参照范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。
2．进行恰当旳措施学验证以保证精确度、精密度、敏捷度、线性范围、干扰及参照范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。
5. 对有关人员进行培训。
5．对有关人员进行培训。Βιβλιοθήκη 1. 现场检查工作人员个人防护状况
2．现场检查洗眼和冲淋装置, 并试用
3. 现场检查生物安全、防火防爆等警示标识
4. 现场检查放免分析安全措施
5. 查有关人员安全培训记录
5．查有关人员安全培训记录
【Ｂ】符合“Ｃ”, 并
1．根据试验等级设置个人防护, 能执行。
有试验室安全管理制度和流程。

是□ 否□ 是□ 否□
1.卫技人员:床位为 1.1:1 以上 2.护理人员:床位为 0.55:1 以上(含合同制执业护士) 卫生技术人员配备比 例
1.按实际开放床位数计算 2.查人事部门资料
1.卫技人员:床位为 2.护理人员:床位为
是□ 否□
评审项目
准入标准
检查方法
检查结果
是否达标
电话/传真：+86（10）59871720 4 Email：kechengyanfa@ 地址：北京市海淀区清河水木天成 1 号楼 702 室 邮 编：100085
1.符合□ 2.符合□ 3.有□ 4.有□ 5.符合□
不符合□ 不符合□ 无□ 无□ 不符合□
手术类别
特类及 4 类手术比例 三级甲等医院：≥10% 三级乙等医院：≥6%
查连续 3 个月的麻醉记录单或医 院统计数据库资料
符合□
不符合□
电话/传真：+86（10）59871720 7 Email：kechengyanfa@
≥医院总床位数的 50% 三级乙等医院：大内科、大外科床位相加
≥医院总床位数的 55%
1.查有关文件 2.查医院统计数据库资料(从 HIS 1.核定床位＝ 张
2.床位使用率＝ % 系统内调阅)
是□
否□
1.实地考≥ 张
出院病人平均住院床三级甲等医院：≤16 天
3.物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实 3 次 3.向有关部门了解
以上
1.有□ 2.有□ 3.有□

知晓率情况1．4．4．1 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

A应急预案与流程的员工知晓率达到100%。

（现场主要提问消防、院感暴发、职业暴露处理应急预案与流程）2．8．6．1落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效B相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。

3．7．2．1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。

B患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%. 3．9．1．1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

（★）C医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。

B全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。

4．5．7．3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。

C将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

4．6．1．1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。

C手术医师知晓率 100%。

4．6．1．2 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。

C手术医师知晓率100%。

4．7．1．1 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

C 麻醉医师知晓率 100%。

4．7．4．2 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

C麻醉医师对规范和流程的知晓率 100%4．10．3．1 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。

A相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。

4．10．5．1定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。

A医务人员传染病处置流程知晓率100%。

4．16．2．9实验室建立化学危险品的管理制度。

C相关人员对制度和预案的知晓率100%。

（主要是检验科、病理科、药剂科等人员）4．19．1．2 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。

B输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。

[B]符合“C”,并
1-1同C3-2
1-2新项目申报表，详见《新项目流程、制度、申报表》
2-1医院感染监测信息分析（2016年第一、二、三季度度）
[A]符合“B”，并
1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。
2．至少每半年一次向临床征求对1-1《医疗机构临床实验室管理办法》
1-2检验科简介
1-3检验科人员名单
1-4检验科设备清单
1-5医院执业证副本
1-6检验科平面图
2-1《医疗机构临床检验项目目录》
2-2一、二类医疗技术审批表
2-3检验科开展检验项目一览表
2-4急诊检验项目一览表
3-1前沿性、疑难疾病检验目录
3-22016开展新项目列表，详见《4.16.1.4有新项目审批与实施流程》
4-1临床不同疾病检验项目一览表
5-1患者外送检验检查项目，详见《艾迪康检验项目目录》
5-2外送检验流程
5-3合作协议书，详见《艾迪康医学检验中心资料》
5-4外送标本交接运送登记簿，详见《外送标本交接运送登记簿》
[B]符合“C”,并
1．每年都有为临床推出新项目。
2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。
标准化建设自评说明表
4.16.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
4.16.1.1临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
评审项次
评审标准
自评等级
4.16.1.1.1
临床检验项目满足临床需要
[A]符合“B”，并
1-1同B2-1