透析血管内瘘的术前评估及其内瘘成熟的判定

是初 次建 立 内瘘 、再次 或 多次制 作 内瘘 ，还 是手 术 １预 内瘘 并 发症 ，都应 该进行 充 分 的术 前评 估 ，为 手 术部位 的确 定 、血管 的选择 、手术 失败风 险 的预
测提 供 临床依 据 ，最大 限度地 提 高手术 的成功率 及
内瘘 成 熟率 。 日前 ，在 我 国相 当一部 分 医院 的手 术 医 生极不 重 视 内瘘 的术 前评 估 问题 ，即便 是做 了术 前 评估 也不 充分或 不足 ，仅 简单 查看 下 于术 部位 静 脉 的充盈 情况 ，基 本忽 略动 脉 的检 查 、病 史的询 问及血 管相 关 的辅助 检 查。据 南京 军区 肾脏病 专科
好 的 内瘘 应 具备 以下 条件 ：充足 的血 流量 以保 证每
次 ２ ０ ０ ｍ ／ ｉ 血液透 析治疗 需求 ，能长期 反复 ０ ￣３ ０ ｌｍ ｎ 用 于 穿刺 。如何 去满足 而达 到这 些标 准 ，提高 内瘘 于术 的成功 率和 成熟 率 是关键 ，手 术前 的评估 及准 备足 不可 省略 的步骤 ，应 当 引起 手术 医师 的高度 蕈
月预 先安排 。这 样对 通路进 行 评估和 有 充裕 的时 间
前臂 ，发展 到 肘窝 、上臂 、腋 窝 、下肢 、胸壁 、颈 部等 ［ ，这 主要 是 因为前臂 标准 内瘘 已经 难 以满足
口益 发展 的长 期维 持性 血液透 析 治疗 的需求 ，无 论
对 其进 行修 正 ， 以确 保透 析治疗 初 期 内瘘 能有 效地 使用 。在 我 国绝大 多数 的患者 在初 次进 入血 液透 析 治疗 时使 用 的是 临时导 管或血 管直 接 穿刺 ，而 是 内瘘 ，这 与我 们 医师 的认 识和 宣教 不够 ，以及患 者 的顺 应性 较差 有很 大关 系 。临时 导管使 用 时间 的延 长会 增加 感染 的机 会 ，导致 死 亡率增 加 ，还可 能
陆 石
中 图 分 类号 ：Ｒ １ ． ３ １ ８ ６
文 献标 识 码 ：Ａ
ｄ ｉ １ ． ９ ９ ｊ ｓ ． ７ － ０ １２ １ ． ９ ０ ２ ｏ ：０ ３ ６ ／ ｉ ｎ １ １４ ９ ． ０ ０ ． ０ ｓ ６ １
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
动静 脉 内瘘 （ｒ ｅ ｉｖ ｎ ｕ ｉｕ ａ ， Ｖ ） ａ ｔ ｒ ｏ ｅｏ ｓ ｆ ｔ ｌ ｓＡ Ｆ 是维 持 性血 液透 析 治疗 的最主 要 的血 管通路 （ ａ Ｃ ｌ Ｉ ｖ ｓ Ｕ ａ＂
以在血 液透 析 治疗 中保证充 足 的血流 量而 达到充 分 透 析 的 目的并可延长 其使用 寿命 。而 １ ９ 年 出台 的 ９７ 美 国 Ｋ Ｄ Ｑ 血管 通路指 南 中指 出［，在 Ｃ Ｄ 期 Ｇ Ｒ ／Ｏ Ｉ 。 Ｉ Ｋ４ Ｆ ＜ ３ ｍ ／ ｍ ｎ． ． ３ ２就 开始 选择 治疗模 式和建 立 ０ ｌ （ｉ １７ｍ）
１ 血 管 内瘘 制作 的评 估 时机 在我 国 目前还没有 一个何时开始制作 血管 内瘘 的 统 一 标准 ， 下列 标准 可 以参 考 ： 开始 出现 明显 尿量 减少 （ 日尿量 ＜ ｌ ０ ｍ 或 比原来 尿量减 少 了 每 Ｏ０ ｌ
５ ％以上） ０ 、血肌 酐上 升至 ５ ０ ｕ ｏ ／ 、 ’ ０ ｍ ｌ Ｌ 肾小球 滤 过滤 （Ｆ ） ＜ １ ｍ ／ ｍ ｎ． ． ３ ２ 时 ，就 应该对 建 ＧＲ ５ ｌ （ ｉ １ ７ ｍ）
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中 国血 液 净 化 ２ １ 年 ９ 第 １ 卷 第 ９期 Ｃ ｉａ ｌｏ ｕｉ ｅ ｔ ｂ ｒ２ １， ｏ．０Ｎｏ９ ０１ 月 ０ ｈｎ Ｂ ｏｄＰ ｒ ，Ｓｐｅ ｅ， ０ １Ｖ １ ， ． Ｊ ｆ ｎ １
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专 题
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透 析血 管 内瘘 的术 前评 估 及 其 内瘘 成 熟 的判 定
巾心 ２ ０ 年 初步 统计 ， 外 院手 术 失败 和 内瘘并 发 ０９ 症 转入 院 的患者 占伞年 入 院患者 的 ２ ％左右 。 ０
的观 点，自体血 管 内瘘 的建 立应达 到 ５％ 至 少应 为 ０，
４％ ０ ，到 ２ ０ 年 自体血 管 内瘘 的 比例 应达 到 ６％ ０９ ５ 。在 我 国由于受 到 医疗保 险及 患者经 济状 况 的 限制 ，一 直 是 首选 自体 血管 内瘘 ，据上海 市 ２ ０ 年统计 ，采 ０７ 用 白体血管 造瘘 已占到 ８ ． ％ ４ ２ ，血管 移植 内瘘 仅为 ｌ ． ％ 使用 深静脉 导管 留置作 长期透 析血管 通路 占 ０８ ，
ａ ｃ ｓ ） 是慢 性 肾衰竭 患者生存 的生命 线 ，一 个 良 ｃｅｓ，
拟 建 立动 静 脉 内瘘 的肢 体 、手术 部 位 、血 管情 况 、 心 脏功 能等进 行较 为全 面 的评 估 ，术后 提倡 手术 后 ６ ８ 内瘘成 熟开始 穿刺使用 。在 这个 时期提前 建 ～ 周 立 永久血 管通 路 ，… 方 面可 以减 少临 时深静 脉导 管 留置给 患者 带来 的痛苦 和经济 负担 ，另一方 面经 过 较 长时间 的成 熟期可使 内瘘 充分扩 张和静脉动脉 化 ，
视。
自 １６ 年 由美 国学者 Ｂ ｅ ｃ ａ Ｃ ｍ ｎ 等首 次 ９６ ｒ ｓ ｉ 和 ｉ ｉｏ
报 道 在前 臂建立 动静 脉 内瘘发 展至今 ， 已涌现 出很
多制 作透析 血管 内瘘 的方 法 ，其手 术部位 也 从上肢
永 久性 透析 通路 ，要 求透 析治疗 初 期就应 拥有 一个 有 效 的永久通 路 ， 内瘘应在 开始 血液透 析 治疗 前 ６ 个
造成 中心 静脉 的狭 窄和 永久性 闭寒 ，而 失 去该侧 肢 体 建立血 管 内瘘 的机会 ，减 少临 时插管 的使 用 时间 是血 管通 路建立 的原 则之一 。２ ０ 年美 国对 Ｋ Ｄ Ｑ ０６ ／Ｏ Ｉ 作 了补 充 和 修 订 】 ，提 出 “自体 血 管 内瘘 第 一 ”