西安市大学生基本医疗保险门诊

西安市大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法2009-07-13 16:15 校长办公室转西安市劳动和社会保障局点击： 717为健全我市城镇居民基本医疗保险制度，保障大学生基本医疗需求，根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119号）和《陕西省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的实施意见》（陕政办发〔2009〕48号）等有关文件精神，结合我市实际，制定本办法。

一、参保范围本市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校、独立学院、成人院校）、科研院所（以下统称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生（不含在职本专科生和研究生），均纳入城镇居民基本医疗保险范围。

二、费用筹集（一）大学生参加城镇居民基本医疗保险的费用筹集标准为每人每年100元，其中个人缴纳20元、财政补助80元；对城乡低保和重度残疾（持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证）家庭的大学生，个人缴纳10元、财政补助90元。

（二）财政补助资金按照高校隶属关系，由中央、省、市三级财政共同分担，具体如下：1．中央部属高校大学生参保，中央财政每人每年补助80元，其中：城乡低保和重度残疾人家庭的大学生中央财政每人每年补助90元。

2．省属高校大学生参保，由中央财政和省级财政每人每年分别补助40元，其中：城乡低保和重度残疾人家庭的大学生，由中央财政和省级财政每人每年分别补助45元。

3．市属高校大学生参保，由中央财政和市级财政每人每年分别补助40元；其中：城乡低保和重度残疾人家庭的大学生，由中央财政和市级财政每人每年分别补助45元。

（三）个人缴费原则上由大学生本人和家庭负担，有条件的高校可对其缴费给予补助。

家庭经济困难大学生个人应缴纳的基本医疗保险费，可通过家庭经济困难学生资助体系和社会慈善捐助等多种途径给予资助。

三、参保登记和缴费（一）大学生参加城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，按照属地原则，统一参加西安市城镇居民基本医疗保险，由市劳动保障行政部门及其医疗保险经办机构组织实施。

校医院各部门工作职责及服务项目一、校医院工作职责1．认真贯彻落实《学校卫生工作条例》，积极做好学生及教职工的医疗保健工作。

2．按照国家《医疗机构管理条例》要求，承担师生员工的预防保健工作。

按照《传染病法》制定严格的传染病管理制度和上报制度。

3．认真执行国家《医疗机构管理条例》及实施细则，办理《医疗机构执业许可证》，并按所批准的诊疗科目进行常规医疗活动；接受卫生行政部门的管理、监督和检查。

4．严格按照《中华人民共和国执业医师法》及卫生部《护士管理办法》等相关法律法规中的规定，规范医护人员的医疗行为，定期检查、考核医护人员岗位责任的执行和落实情况。

5．负责全校师生传染病防控、公共卫生督导、突发公共卫生事件应急处置等工作。

6．做好教职工、学生健康体检工作，做好健康档案的归档和管理工作。

7．负责全校教职工、学生医疗保险管理和经办工作。

8．承担全校范围内居民、中小学生的健康管理、慢病管理、妇幼保健、计划免疫等工作。

9．承担全校各类活动、会议的医疗保健服务工作。

10．完成学校交办的其他工作。

二、院长岗位职责1．贯彻党的路线方针、政策和法规，按学校和上级卫生主管部门的要求，全面负责学校基本医疗服务、公共卫生服务和卫生行政管理等工作。

坚持改革创新，使医院的各项工作高效有序开展。

2．领导制定医院长远发展规划和年度工作计划，按期布置、检查、总结，并向上级汇报。

3．负责制定医院医疗质量目标、指标和具体实施措施。

4．负责组织、检查医疗护理工作，定期深入门诊、病房及其它科室，并采取积极有效措施，保证不断提高服务质量。

5．负责组织、检查临床教学、业务培养和专业技术学习。

6．负责领导、检查全院医学科学研究工作计划的制定和贯彻执行情况，采取措施，促进研究工作的开展。

不断运用、开展和引进新技术，提高全院医疗、教学和科研水平。

7．负责组织、检查本院担负的分级诊疗工作和社区医疗工作。

8．教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度。

西安市城乡居民基本医疗保险补偿方案（暂行）一、补偿模式全市统一为以住院统筹补偿为主，兼顾门诊统筹补偿、门诊慢性病补偿及大病商业保险补偿的模式。

二、住院补偿基金使用（一）封顶线。

封顶线设定为每人每年25万元。

（二）起付线、补偿比例及补偿办法。

1.住院补偿起付线和补偿比例。

一级定点医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）起付线为150元，补偿比例为85%；中小学阶段的学生和其他未满18周岁的少年儿童（简称少年儿童）及大学生的补偿比例为90%。

二级定点医疗机构起付线为400元，补偿比例为75%；少年儿童及大学生的补偿比例为80%。

三级定点医疗机构补偿办法执行过渡期政策。

原城镇居民基本医疗保险执行原政策，原新型农村合作医疗执行以下标准：市三级定点医疗机构起付线为2000元，补偿比例为65%；少年儿童及大学生的补偿比例为70%。

省三级定点医疗机构起付线为3000元，补偿比例为55%；少年儿童及大学生的补偿比例为60%。

2.补偿办法。

起付线以上按比例给予补偿，具体计算方法：参保患者住院总费用减去“不在报销范围内的费用”和“起付线”之后，按比例补偿。

（三）特殊人群补偿。

1.高龄老人住院补偿。

参保人员中80岁以上（含80岁）老人在社区卫生服务中心、乡镇卫生院及一级定点医疗机构住院按90%比例报销，二级及以上定点医疗机构按80%比例报销；参保人员中90岁以上（含90岁）老人在省内各级定点医疗机构住院按90%比例报销。

参保住院患者年龄计算时间以出院结算时间为准,下同。

2.少年儿童及大学生补偿。

（1）少年儿童及大学生在二级及以上定点医疗机构住院治疗白血病、再生障碍性贫血、恶性淋巴瘤和先天性心脏病四种疾病，出院时按照同级定点医疗机构的起付线计算，补偿比例85%，年度累计每人封顶线为30万元。

（2）少年儿童及大学生因意外伤害引起的骨折、关节脱位、呼吸道异物三种疾病在门诊治疗时的合规医疗费用纳入补偿范围，不设起付线，补偿比例70%，年度最高补偿限额为1500元。

大学生参保就医指南为方便我校大学生参保就医购药，保障其基本医疗，依据市政发【2009】65号、市人社发【2011】411、【2012】424号、市医保中心发【2014】20号文件精神，特拟此指南，请参考。

1.我校参保学生范围？我校在册的全日制本科生、硕士研究生、博士研究生（不含在职攻读学位的研究生）。

2.如何申请办理参保？校医保办依据学校财务处提供的缴费人员名单→发放《西安市大学生参加城镇居民基本医疗保险情况登记表》电子版→各学院学工办负责参保资格认定，组织填写《西安市大学生参加城镇居民基本医疗保险情况登记表》→反馈校医保办办理参保事宜。

3、大学生缴费标准是多少？大学生医保费筹资标准依据当年度市医保中心文件通知，进行个人缴纳并按规定享受财政补助。

参保缴费期为每年9月1日至12月31日，待遇享受期为缴费当年9月1日至次年8月31日。

4、大学生医保的保障范围是什么?大学生医保主要保障门诊大病和住院，具体保障范围为：门诊意外伤害范围包括：骨折、关节脱位、呼吸道异物三种病种。

门诊特殊病种(恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊血液透析、人体器官移植术后服抗排斥药；大学生患血友病门诊使用凝血因子)、门诊慢性病(16种)、门诊抢救危重病种和住院(包含生育费用)。

5、什么是协议医院？协议定点医疗机构是指通过劳动保障部门资格审定，并与医疗保险经办机构签订服务协议书，为基本医疗保险参保者提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。

校医院为我校参保学生门诊协议医疗机构。

6、门诊就医流程？参保学生门诊就医首诊应为校医院。

就医时，须携带本人的《西安市大学生医疗保险证》，凭此证确认其身份，并办理记账手续。

门诊统筹待遇标准：一个医疗保险年度内，参保学生在门诊发生的医疗费用，由门诊统筹基金按70%的比例支付，门诊统筹基金最高支付限额为500元。

在校医院门诊就医期间参保学生只需支付个人承担的部分费用，属于门诊统筹基金支付的部分，由市医保中心和校医院直接结算。

西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范（2018年版）一、门诊恶性肿瘤放化疗操作规范（一）操作流程1.操作流程（1）定点医疗机构专科医生填写《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种特殊检查(治疗)项目审批表》（以下简称101表）、《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》（以下简称102表）或《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表》（以下简称201表）。

（2）定点医疗机构医保办审核并盖章。

（3）市或区县社保经办机构审批备案。

（4）定点医疗机构进行治疗并挂账结算。

2.注意事项（1）101、102（居民201）表均为一式三联，每一联都需定点医疗机构盖章确认。

（2）医生填写101、102（居民201）表时，表格中治疗计划栏填写的治疗方案要与处方保持一致，要求填写内容清晰，写明药品通用名、剂量、规格、数量和用法。

（3）门诊化疗用药以医生填写的101、102（居民201）表和处方为准，不超过3个月用药量。

（4）一次治疗方案的审批总费用原则控制在20000元以内。

（5）各级社保经办机构在审批备案时，要加盖审批备案业务章。

（6）同种治疗方案审批时间不能重叠，本次治疗计划即将结束的前10天之内可审批下一次的治疗方案。

（二）费用报销1.参保居民患恶性肿瘤门诊使用抗肿瘤药物，乙类药品先行自付5%后，个人负担40%，统筹基金支付60%；参保职工乙类药品先行自付5%后，个人负担30%，统筹基金支付70%。

对我市医疗保险特药管理范围内的抗肿瘤药物，按照西安市人力资源和社会保障局《关于落实国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）和国家谈判药品纳入支付范围有关事项的通知》（市人社函〔2018〕308号）文件规定的分担比例进行支付。

2.参保居民患恶性肿瘤门诊放射治疗，个人负担40%，统筹基金支付60%；参保职工个人负担30%，统筹基金支付70%。

（三）就医管理1.办理门诊放化疗审批需提供以下资料：（1）西安市城镇职工社（医）保卡或《居民医保证》。

大学生医保门诊统筹管理办法根据《西安市人力资源和社会保障局西安市财政局》市人社发〔2011〕155号文件精神，西安市大学生医疗保险门诊统筹挂账于2011年9月1日正式实施，大学生门诊统筹设立支付比例及最高支付限额。

一个医疗保险年度内，参保大学生在门诊发生的医疗费用，由门诊统筹基金按70%的比例支付，门诊统筹基金最高支付限额为500元。

文件规定，有条件的高校可选择本校的医院（医务室、所）作为门诊协议医疗机构，为参保大学生提供门诊医疗服务。

我校大学生医保门诊协议医疗机构为校医院。

大学生门诊统筹就医管理程序如下：一、门诊就医参保大学生在门诊就医时，必须携带本人的《西安市大学生医疗保险证》，由医保工作人员确认其身份，并凭此证办理医保挂账手续。

挂账后将本次所发生费用在医保证上登记，学生在门诊发票第一联上签字，不带医保证者不享受医保待遇。

注：由于医保享受范围与公费医疗规定有差异，部分收费项目医保较公费医疗优惠。

二、转诊就医参保大学生因病确需转诊的，按医院医保规定办理转诊手续。

其转诊后的门诊医疗费用先由患者个人垫付，每个季度最后一个月(具体日期看医院门口通知)凭转诊医院的医疗费用票据、门诊病历、检查检验报告单、门诊收费明细及转诊单等有效单据（年度最高支付限额以内），到校医保办进行报销。

自行到其它医院就医的，发生的门诊医疗费用由个人承担。

三、异地就医参保大学生寒暑假、实习和休学期间，在异地患病需进行门诊治疗的，可选择所在地二级以下定点医疗机构就医。

就医期间发生的医疗费用（年度最高支付限额以内）凭门诊病历、费用清单、检查检验报告单、门诊医疗费用等有效票据。

由校医保办按照西安市城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹待遇标准予以报销，报销时间为每年9月1日—9月30日。

每年只报销一次，注：异地就医、转诊就医报销由学校医保办公室（老校区校医院四楼）统一办理，学生按时提交有效票据，在规定的时间内报销。

当年的外转门诊发票最晚可在次年的3月份报销，过了3月份后发票收据不能报销（财务规定）。

西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范一、门诊恶性肿瘤放化疗操作规范（一）政策依据1、西安市人民政府关于印发《西安市城镇职工医疗保险暂行办法》的通知（市政发〔1999〕138号）；2、《西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》；3、《西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录》（2011版）；4.《陕西省医疗服务项目价格》（2011版）。

（二）备案登记1、办理门诊化疗放疗审批需提供以下资料：（1）《职工医保专用病历》或《居民医保证》；（2）身份证原件及复印件；（3）确诊为恶性肿瘤的病案首页或诊断证明，病理检查报告单原件、复印件，或有提示为恶性肿瘤诊断的辅助临床检查报告单；（4）就诊医院开具的《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病检查治疗项目审批表》（101表）；《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》（102表）；《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表》（201表），并经所在医院医保办审核。

（5）化疗辅助用药还需开具医疗保险专用处方并划价，用量不超过3个月。

2、操作流程（1）定点医疗机构专科医生填写101、102（居民201）审批表；（2）定点医疗机构医保办审核并盖章；（3）市或区县经办机构审核备案。

（4）定点医疗机构进行治疗并挂账结算。

3、注意事项（1）101、102（居民201）表均为一式三联，每一联都需定点医疗机构盖章确认。

二、器官移植术后服用抗排斥药操作规范（一）政策依据1、市医保中心《参保职工肾移植术后使用抗排斥药有关问题的补充规定》（市医保发〔2003〕12号）。

2、市医保中心《关于下发参保职工器官移植术后门诊服用抗排异药费用报销的通知》（市医保发〔2009〕91号）。

3、参保居民参照职工肾移植术后使用抗排斥药管理办法市医保发〔2003〕12号、市医保发〔2009〕91号文件执行。

4、市人社局《关于调整我市城镇居民基本医疗保险有关待遇的通知》（市人社发〔2011〕411号）。