《取血证》申请表

医院用血申请单一、申请单的基本信息1. 申请单编号：ABCD1234562. 申请日期：2022年10月15日3. 申请科室：内科4. 申请医生：王医生5. 患者姓名：张三6. 患者性别：男7. 患者年龄：45岁8. 患者住院号：H1234569. 主要诊断：急性出血性贫血二、用血申请信息1. 用血原因：患者浮现明显贫血症状，需要进行输血治疗。

2. 用血量及成份需求：- 红细胞悬液：2个单位- 血小板悬液：1个单位- 新鲜冰冻血浆：2个单位- 全血：1个单位三、患者相关信息1. 患者病史：患者于10月12日入院，主要症状为乏力、头晕、全身乏力，血红蛋白检测显示明显贫血，低于正常范围。

经过详细检查和评估，诊断为急性出血性贫血。

2. 患者输血史：患者无输血史，为首次输血。

3. 患者过敏史：患者无药物过敏史，无输血反应史。

4. 患者血型：患者血型为A型Rh阳性。

四、用血申请理由1. 患者病情分析：患者急性出血性贫血病情较为严重，血红蛋白水平低于正常范围，且浮现明显贫血症状，如乏力、头晕等。

经过医生评估，需要进行输血治疗以提高患者的血红蛋白水平和改善症状。

2. 用血指征：- 血红蛋白水平低于正常范围；- 浮现明显贫血症状，如乏力、头晕等；- 严重影响患者生活质量和身体机能。

五、用血申请的注意事项1. 输血前的准备工作：- 确认患者的血型和Rh因子，以确保输血的安全性；- 进行交叉配血试验，排除输血不相容的风险；- 检查患者的血红蛋白水平和凝血功能，评估输血的必要性和风险；- 患者签署知情允许书，了解输血的目的、风险和可能的并发症。

2. 输血过程中的注意事项：- 严格按照输血协议进行输血操作，确保输血的安全性；- 监测患者的生命体征，如血压、心率、呼吸等，及时发现并处理可能的输血反应；- 注意观察患者的症状变化，如浮现过敏反应、呼吸难点等，及时采取相应措施；- 输血结束后，观察患者的反应情况，记录输血的效果和可能的并发症。

医院用血申请单标题：医院用血申请单引言概述：医院用血申请单是医院用血管理的重要组成部分，它是医务人员向输血科提出用血申请的书面材料。

医院用血申请单的设计和填写对于确保患者用血的安全和有效性至关重要。

一、医院用血申请单的设计原则1.1 简洁明了：用血申请单应该设计简洁明了，内容清晰，方便医务人员填写和输血科审核。

1.2 完整准确：用血申请单应包括患者基本信息、输血指征、输血量及种类等必要信息，确保输血过程中不会出现信息缺失或错误。

1.3 规范统一：用血申请单的设计应符合相关规范和标准，保证在不同医院或科室之间的统一性。

二、医院用血申请单的填写要点2.1 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，确保用血申请单与患者信息一致。

2.2 输血指征：详细描述患者需要输血的原因和目的，如贫血、失血、手术等。

2.3 输血量及种类：准确填写输血的数量和种类，如全血、红细胞悬液、血小板等，确保用血量符合患者实际需要。

三、医院用血申请单的审核流程3.1 医务人员填写：医务人员根据患者情况填写用血申请单，并在必要时征求医生意见。

3.2 输血科审核：输血科负责审核用血申请单，确认患者需要输血并核对信息准确性。

3.3 医生确认：医生在用血申请单上签字确认，确保患者用血符合医疗指南和标准。

四、医院用血申请单的保存和管理4.1 电子化管理：推广使用电子化用血申请单，方便信息管理和查询。

4.2 定期清理：定期清理过期或无效的用血申请单，避免混淆和错误。

4.3 保密管理：严格保护患者隐私信息，确保用血申请单的保密性。

五、医院用血申请单的效益5.1 提高用血安全：规范的用血申请单能够提高用血的安全性，减少输血相关的风险。

5.2 优化用血流程：用血申请单的设计和管理能够优化用血流程，提高医院用血效率。

5.3 降低成本：合理使用用血申请单可以避免用血浪费和不必要的输血，降低医疗成本。

结论：医院用血申请单在医院用血管理中起着至关重要的作用，医务人员应严格按照相关规范和标准填写和管理用血申请单，确保患者用血的安全和有效性。

医院用血申请单一、申请单的基本信息申请单编号：A123456申请时间：2022年10月15日申请科室：血液科申请医生：张医生患者姓名：李某某患者性别：男患者年龄：45岁患者住院号：P7890123二、患者病情描述李某某患有严重贫血，血红蛋白水平持续低于正常范围，且伴有疲劳、乏力、心悸等症状。

经过临床检查和相关检验，确诊为缺铁性贫血。

目前患者病情较为稳定，但血红蛋白水平仍未达到正常范围，需要进行输血治疗。

三、用血申请理由1. 患者贫血病情严重，血红蛋白水平持续低于正常范围，已经尝试口服补铁治疗，但效果不佳。

2. 患者症状明显，且影响日常生活和工作，需要及时纠正贫血状况。

3. 经过全面评估，输血治疗是改善患者贫血状况的最佳选择，能够迅速提高患者血红蛋白水平，改善患者生活质量。

四、血液检查结果1. 血红蛋白（Hb）：80 g/L（正常范围：120-160 g/L）2. 红细胞计数（RBC）：3.5 × 10^12/L（正常范围：4.3-5.8 × 10^12/L）3. 血小板计数（PLT）：180 × 10^9/L（正常范围：150-400 × 10^9/L）4. 白细胞计数（WBC）：5.0 × 10^9/L（正常范围：4.0-10.0 × 10^9/L）5. 血常规其他指标：正常五、输血需求及安排1. 输血类型：全血2. 输血量：根据患者体重和血红蛋白水平计算，估计需要输注约400 mL全血。

3. 输血时间：估计于2022年10月16日上午9点进行输血。

4. 输血地点：请安排在血液科输血室进行输血治疗。

六、患者相关检查及评估1. 甲型超声心动图（Echocardiogram）：显示患者心脏结构正常，心功能尚可。

2. 肝功能检查：ALT、AST、总胆红素等指标均在正常范围内。

3. 肾功能检查：血肌酐、尿素氮等指标均在正常范围内。

4. 凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）、活化部份凝血活酶时间（APTT）等指标均在正常范围内。

医院用血申请单范文申请单位：日期：受理人员：捷径护士长：申请医生：执行科室：受血者信息：姓名：性别：年龄：住院号：病重程度：科室：诊断：血型：特殊需求：用血量：用血日期：审核人员：审核日期：批准人员：批准日期：备注：该申请单为医院用血申请单，用于申请单位向医院血库提出用血要求。

在填写申请单时，请提供准确的受血者信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、病重程度、科室、诊断等。

此外，受血者的血型也是非常重要的，请确保填写正确以避免出现不必要的问题。

受血者特殊需求部分，请根据受血者的具体情况填写。

有些病人可能有特殊的需求，比如对特定血型的需求，或者对一些成分血制品的需求等。

在填写特殊需求时，清晰地说明所需内容，有助于提高受血者的治疗效果。

用血量和用血日期是决定用血紧急程度的重要指标。

根据受血者的具体情况和治疗需求，填写准确的用血量和用血日期。

用血量既涉及到受血者的具体需求，也需考虑到医院血库的存量，以免造成血液短缺。

而用血日期，则是为了确保用血的及时性，避免延误治疗。

在填写申请单的过程中，审核人员和批准人员的角色也是非常重要的。

经过双重审批的申请单，才能保证用血的合理性和准确性，避免医疗事故的发生。

备注栏是用来填写一些特殊情况或者其他需要补充的信息，比如对于申请单位和执行科室之间的沟通要求，或者其他与用血相关的要求等。

最后，为了保证用血流程的顺畅和透明化，申请单位在使用该申请单前请妥善保存，包括申请单编号和日期等，以便日后查证和追溯。

同时，也请相关人员在填写申请单时，尽量详实和准确地填写所有信息，确保医疗过程的顺利进行。

医院用血申请单
医院用血申请单是医疗机构在患者需要输血时，向血库申请血液制品的一种文书。

它记录了患者的个人信息、输血的类型和数量、输血的原因以及医生的诊断和建议等内容。

下面是一份标准格式的医院用血申请单的示例：
医院用血申请单
医院名称：XXX医院
科室名称：内科
申请日期：2022年1月1日
患者信息：
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住院号：123456
床号：A-101
临床诊断：
主要诊断：急性失血性贫血
次要诊断：胃溃疡
输血信息：
血型：A型
Rh血型：阴性
需求血液类型：全血
血液用途：治疗急性失血性贫血
血液数量：2个单位
医生建议：
1. 根据患者的临床症状和实验室检查结果，建议进行输血治疗。

2. 输血前请进行血型鉴定和交叉配血检查，确保输血的安全性。

3. 输血过程中请密切观察患者的病情变化和输血反应。

备注：
1. 患者目前无其他明显并发症，体温正常，心率稳定。

2. 患者已签署知情允许书，了解输血的风险和可能的副作用。

以上是医院用血申请单的标准格式示例。

在实际使用中，医疗机构可以根据自身需求进行调整和修改，确保信息的准确性和完整性。

同时，医生在填写申请单时应当子细核对患者的个人信息和临床诊断，并与患者进行充分沟通和解释，确保患者知情并允许进行输血治疗。

医院用血申请单医院用血申请单是医疗机构在患者需要输血时，向血库提交的一种申请表格。

该申请单的目的是确保患者能够及时获得适合的血液制品，以满足其治疗或者手术所需。

申请单的格式通常包括以下几个部份：1. 患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以确保申请单能够准确对应到具体的患者。

2. 临床诊断：详细描述患者的病情和诊断结果，以便血库了解患者的具体需求，并提供相应的血液制品。

3. 用血指征：说明患者为何需要输血，例如手术、创伤、贫血等原因，以便血库能够评估患者的用血风险和需求。

4. 用血量和种类：具体说明患者需要的血液制品种类和数量，例如红细胞悬液、血小板浓缩物等，以便血库能够准确提供所需的血液制品。

5. 输血时间和地点：指明患者需要输血的具体时间和地点，以便血库能够安排输血事宜，并确保输血过程的顺利进行。

6. 医生签名和日期：申请单需要由负责患者治疗的医生签名和注明日期，以确保申请单的真实性和有效性。

除了以上基本信息外，根据具体医院的要求，申请单还可能包括以下内容：7. 患者血型：血型信息对于血库提供合适的血液制品至关重要，因此在申请单上注明患者的血型是必要的。

8. 过敏史和特殊要求：如果患者有特殊的过敏史或者对某些成份有特殊要求，应在申请单上注明，以便血库能够提供符合患者需求的血液制品。

9. 医生联系方式：在申请单上留下医生的联系方式，以便血库在需要进一步了解患者情况或者有疑问时能够及时联系医生。

10. 医院章和盖章：为了确保申请单的真实性和有效性，医院通常要求在申请单上加盖医院章和医生的个人章。

需要注意的是，医院用血申请单是一份重要的文书，医务人员应该子细填写，确保信息的准确性和完整性。

同时，医院血库也应该及时处理和回复申请单，以确保患者能够及时获得所需的血液制品，保障患者的治疗效果和安全。

用血权限申请审批表乐至县人民医院临床用血权限及用血申请分级管理制度为了规范、指导本医院临床输血科室科学、合理、安全、有效用血，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等相关法律法规特制定本制度。

一、临床医师用血权限的准入1、临床医生获得中级专业技术职务任职资格后，参加医院组织的临床输血知识培训及考核，考核合格后由医院医务科授予临床用血处方权限。

2、有用血权限的医师每年至少参加一次临床输血知识培训，未参加培训的予以院内通报批评，连续两年不参加培训的，暂停其用血权限。

二、临床用血申请分级管理制度1、临床医师须严格掌握输血适应症，根据患者病情和实验室检查指标，对输血指征进行综合评估，遵照合理、科学的原则，制订输血方案，不得浪费和滥用血液。

2、决定输血治疗前，医师应向患者或其近亲属说明输血的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，明确同意输血的次数，征得患者或近亲属的同意，医患双方在《输血治疗知情同意书》上签字。

《输血治疗知情同意书》入病历。

因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，应报医务科同意、备案并批准后实施，详细情况记入病历。

3、申请用血时应由经治医师填写《临床输血申请单》，申请单填写要格式规范、书写规范，信息记录完整。

4、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科门批准，方可备血。

（急救用血除外，急诊用血事后应当以上要求补办手续）5、临床医师正确运用临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等，积极动员符合条件的患者接受自体输血技术。

医院用血申请单一、申请单的基本信息1. 申请单编号：HB20220012. 申请日期：2022年1月15日3. 申请科室：内科4. 患者姓名：张三5. 性别：男6. 年龄：45岁7. 住院号：202200018. 临床诊断：急性贫血二、用血需求信息1. 用血日期：2022年1月16日2. 用血时间：上午9点3. 估计用血量：2个单位（1个单位约等于200毫升）4. 用血成份：红细胞悬液5. 用血指征：急性贫血，Hb（血红蛋白）水平低于70g/L6. 用血途径：静脉输血三、患者相关信息1. 患者病历号：202200012. 患者血型：A型3. 患者体重：70公斤4. 患者过敏史：无5. 患者病情描述：患者于1月12日入院，入院时血红蛋白水平为65g/L，经过治疗后，目前血红蛋白水平为55g/L，病情较为严重，需要进行输血治疗。

四、用血申请理由1. 患者急性贫血，血红蛋白水平低于正常范围，需要进行输血以提高血红蛋白水平，改善患者贫血症状。

2. 经过临床评估，患者病情较为严重，需要进行输血治疗以快速纠正贫血，减轻患者症状，提高生活质量。

五、用血安全措施1. 患者血型已确定为A型，需提供与患者血型相匹配的血液制品。

2. 根据患者体重和血红蛋白水平，计算出估计用血量为2个单位的红细胞悬液。

3. 输血过程中，严格遵守输血操作规范，确保输血安全。

4. 输血前进行必要的血型鉴定和交叉配血，确保输血血液的安全性和相容性。

5. 监测患者输血反应情况，及时处理输血反应。

六、用血申请流程1. 申请科室填写用血申请单，包括患者基本信息、用血需求信息、患者相关信息和用血申请理由等。

2. 申请科室负责人审核申请单，确认患者的用血需求合理有效。

3. 申请单送至输血科，输血科医生根据申请单中的信息，进行血型鉴定和交叉配血等操作。

4. 输血科医生根据患者的实际情况，确定用血量和用血成份，并安排用血时间。

5. 输血科将用血申请单和相关信息记录在患者的病历中，并准备好相应的血液制品。