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职业健康检查登记表姓名：性别：电话（手机）：身份证号码：婚姻状况：单位：车间：工号：总工龄：接害工龄：户口所在地：毒害种类和名称：职业史（由受检本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施受检人签名用人单位签章年月日年月日填写说明一、本表是本中心依据《用人单位职业健康监护管理办法》（国家安监总局49号令）编制，并按卫生部《职业健康监护技术规范》规定的检查项目实施职业健康检查。
二、体检前请务必按要求认真填写“职业健康检查登记表”，写明职业危害因素。
三、本表需用蓝黑色或黑色签字笔，字迹清楚、如实填写，将作为职业健康监护档案长期妥善保存。
如需更改，需由劳动者和用工单位双方重新确认，体检一旦开始，填写内容不得更改。
四、职业史应由劳动者本人填写，本表必须由劳动者签名并加盖用人单位公章。
体检须知请您在体检开始前到一楼服务大厅将本登记表更换成体检指引单，并注意以下事项：1、为保证检查质量，提供最佳服务，请体检者在本中心的预约时间内进行体检,体检时间为当日上午8：30~11：30，否则将会为您的体检带来极大的不便。
2、进行各科检查时，请按本中心指引单进行逐项检查。
3、请将您的病史及现有症状详细告知检查医师。
4、体检前三天内，请您保持正常饮食，勿饮酒，避免剧烈运动。
5、内科检查前必须休息十分钟，方可进行。
6、体检当天如有查血或B超检查胆囊，则需在受检前禁食8小时；待这二项检查完毕后方可进食，其它检查项目不需空腹。
7、糖尿病、高血压、心脏病等慢性病患者，请将平时服用药物携带备用。
8、女性受检者月经期间请勿做粪便及尿液检查，待经期完毕后再补检。
9、如有晕血、晕针史，请告知抽血护士，以便做好预防措施。
抽血后压迫针眼处5分钟，切忌用手揉擦。
10、检查妇科(子宫、附件)、前列腺、膀胱时，须膀胱充盈(憋尿)。
11、放射检查时，请勿佩戴金银首饰，如：耳环、项链等。
请勿将硬币、钢笔、打火机等小件物品放在衬衣口袋，避免伪影。
附件1：年度老年人健康检查和健康管理登记表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于60岁以上老年人的年度健康检查和健康管理登记；60岁以上的高血压患者、糖尿病患者和重性精神病患者的年度健康检查使用此表，并作为一次健康管理服务的登记。
2．“辅助检查”中带有*号的项目，在2013年度老年人健康体检时不作为免费检查项目。
有条件地区可增加免费检查项目。
基层医疗卫生机构可根据自身条件和老年人健康状况建议进行必要的辅助检查。
3．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：60岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
5．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。
健康检查表一、个人资料•姓名：•性别：•年龄：•身高：•体重：•联系方式：二、基本信息•检查日期：•检查时间：•检查地点：三、生活方式1. 饮食习惯•是否遵循平衡饮食原则？•是否有均衡的三餐？•是否有吃夜宵的习惯？•是否喜欢吃高热量、高脂肪食物？•是否有喝酒、吸烟的习惯？2. 运动情况•是否有参加适量的运动？•是否有长时间的久坐习惯？•是否有定期锻炼的计划？•是否有按时进行运动的习惯？四、健康状况1. 身体指标•是否经常测量血压、体温？•是否有体重过轻或过重的情况？•是否有睡眠不足的现象？2. 身体症状•是否经常感到疲劳、头晕？•是否经常出现胃痛、腹泻等消化系统问题？•是否经常有感冒、发烧等呼吸道问题？•是否有皮肤问题，如瘙痒、红肿等？•是否出现过意识丧失、呼吸困难等严重情况？3. 疾病和药物使用情况•是否患有慢性疾病，如高血压、糖尿病等？•是否有正在服用的处方药物？•是否有正在服用的非处方药物或保健品？•是否对某些药物过敏？五、心理健康状况1. 压力水平•是否经常感到焦虑、紧张？•是否有睡眠问题，如失眠、噩梦等？2. 情绪状况•是否经常出现情绪低落、抑郁？•是否有情绪爆发、易怒的情况？3. 心理健康问题•是否有过受过心理创伤或严重的打击？•是否经常感到孤独、无助？六、建议和注意事项1.饮食方面：•建议保持均衡饮食，适量摄入蛋白质、碳水化合物和脂肪。
•避免暴饮暴食、烟酒过量。
•多吃水果、蔬菜，摄入足够的纤维。
2.运动方面：•建议坚持适量的有氧运动，如散步、跑步、游泳等。
•避免久坐不动，每两小时起身活动一下。
•如果有特殊情况，如慢性病或运动障碍，请咨询医生建议。
3.健康检查方面：•建议定期进行身体检查，包括血压、血糖、血脂等指标的检测。
•如果有任何身体不适或症状加重，请及时就医。
4.心理健康方面：•建议保持良好的心理状态，学会释放压力，寻找适合自己的放松方式。
•如果有心理问题严重影响日常生活，请及时咨询心理医生的帮助。
陕西大运石化物资集团有限公司职工职业健康检查登记表
备注：公司自行组织驾驶员、押运员、管理人员进行身体健康状况检查，检查情况填写该表。
职工职业健康体检档案
姓名：出生日期：性别：
一、职业史（由受检查本人填写）
二、既往病史
三、家族病史
四、急慢性病史
病名：
诊断日期：
诊断单位：
是否痊愈：
五、烟酒史：偶吸烟，经常吸
包/天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/日、共年；附：西安市XX医院体检单
备注：公司组织驾驶员、押运员管理人员到医院或者体检健康中心进行体检，如果医院提供体检情况表，上述表不必填写。
小学教职工健康检查登记表一、个人信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系所在学校：职务：二、健康信息1. 是否有患有以下疾病？请在相应项目内填写“是”或“否”。
- 高血压：- 糖尿病：- 心脏病：- 肺病或呼吸系统疾病：- 精神病或神经疾病：- 癫痫症：- 其他慢性疾病（请注明）：2. 近期是否接触过以下传染病患者？请在相应项目内填写“是”或“否”。
- （COVID-19）：- 流感：- 结核病：- 水痘：- 麻疹：- 黄疸病：- 其他传染病（请注明）：3. 近期是否出国或到过疫情高风险地区？请在相应项目内填写“是”或“否”。
4. 是否有以下症状？请在相应项目内填写“是”或“否”。
- 发热：- 咳嗽：- 呼吸困难：- 嗓子痛：- 流鼻涕：- 咳痰：- 头痛：- 其他症状（请注明）：三、体温测量记录请填写最近7天的体温测量记录：日期 | 早上 | 中午 | 晚上-------|--------|--------|------日期1 | | |日期2 | | |日期3 | | |日期4 | | |日期5 | | |日期6 | | |日期7 | | |四、签名教职工签字：日期：学校负责人签字：日期：注意：请如实填写检查表，并将检查表交至学校负责人处。
如有症状或近期接触过患病者，请尽快与学校负责人联系。
*此表格仅作为健康检查登记使用，个人隐私将得到保护。
*。
老年人健康检查和健康管理登记表-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1附件1：年度老年人健康检查和健康管理登记表填表说明1．本表用于60岁以上老年人的年度健康检查和健康管理登记；60岁以上的高血压患者、糖尿病患者和重性精神病患者的年度健康检查使用此表，并作为一次健康管理服务的登记。
2．“辅助检查”中带有*号的项目，在2013年度老年人健康体检时不作为免费检查项目。
有条件地区可增加免费检查项目。
基层医疗卫生机构可根据自身条件和老年人健康状况建议进行必要的辅助检查。
3．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：60岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
5．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
