高危缺血心电图的识别

心肌缺血的ecg诊断标准心肌缺血的ECG诊断标准心电图（ECG）是诊断心肌缺血的重要工具，因为它可以记录心脏电活动的变化，这些变化与心肌血流受限有关。

以下 ECG 标准用于诊断心肌缺血：ST 段改变ST 段压低：ST 段在 J 点以下压低≥0.05 mV（0.5 mm），持续≥0.08 秒。

ST 段抬高：ST 段在 J 点以上抬高≥0.1 mV（1.0 mm），持续≥0.08 秒。

T 波改变T 波倒置：T 波在正常情况下为正，但当心肌缺血时，它会倒置。

T 波增高：T 波比正常情况下更高，呈尖峰状。

QRS 改变Q 波：Q 波是 ECG 中最初的负向偏转，当心肌缺血时，它可能变深或变宽。

ST 段抬高：ST 段在 J 点以上抬高≥0.2 mV（2.0 mm），持续≥0.08 秒。

其他 ECG 发现ST 段水平移：ST 段相对于基线水平移。

T 波增宽：T 波比正常情况下更宽。

QT 间期延长：QT 间期是从 Q 波开始到 T 波结束的时间间隔，当心肌缺血时，它可能会延长。

特定心肌缺血部位的 ECG 特征不同部位的心肌缺血会导致 ECG 上特定的改变：前壁缺血：ST 段压低在 V1-V4 导联，T 波倒置在 V1-V4 导联。

侧壁缺血：ST 段压低在 I、aVL 和 V5-V6 导联，T 波倒置在I、aVL 和 V5-V6 导联。

下壁缺血：ST 段压低在 II、III 和 aVF 导联，T 波倒置在II、III 和 aVF 导联。

诊断标准的局限性值得注意的是，ECG 诊断心肌缺血的标准是有局限性的：它们仅提示心肌缺血的可能性，而不是明确的诊断。

它们可能会错误诊断为心肌炎或心包炎。

它们在糖尿病患者或接受血管紧张素转换酶抑制剂治疗的患者中可能不敏感。

因此，临床医师应将 ECG 诊断与患者症状、体格检查和其他诊断测试的结果结合起来，以做出准确的诊断。

心肌缺血心电图（一）——急性心肌缺血的心电图诊断标准急性心肌缺血时的心电图改变包括：一过性ST段偏移、一过性T波改变、一过性QT间期改变、J 波和J波电交替、Wellen’s综合征、一过性U波改变及一过性心律失常。

一、一过性ST段偏移及T波改变ST段偏移是损伤电流引起。

在心室肌细胞动作电位静息期和平台期（分别对应于心电图TQ段和ST段），缺血区与非缺血区之间存在电压梯度，形成损伤电流。

1、ST段偏移的正常范围（1）年龄≥40岁男性，J点处ST段抬高正常值在V2、V3＜0.2mV，其余导联＜0.1mV；（2）年龄＜40岁男性，J点处ST段抬高正常值在V2、V3＜0.25mV；（3）女性J点处ST段抬高正常值在V2、V3＜0.15mV，其余导联＜0.1mV；（4）V3R、V4R导联J点处ST段抬高正常值＜0.05mV，年龄低于30岁男性＜0.1mV；（5）V7-V9导联ST段抬高正常值＜0.05mV；（6）V2、V3导联J点处ST段压低正常值＜-0.05mV，其余导联＜-0.1mV。

2、急性心肌缺血的ST-T诊断标准连续两个导联新发的从J点开始的ST段抬高或ST-T改变：（1）ST段抬高：SV2-V3：男性≥40岁——≥2mm，＜40岁——≥2.5mm，女性各年龄段——≥1.5mm 其他导联：≥1mm急性期ST段的抬高呈多态性，常为斜型向上或弓背向上型，可与直立T波的升肢融合成单项曲线、墓碑样改变。

图1 ST段抬高的多态性（2）ST-T改变：V2-V3：ST段压低≥0.5mm，其他导联≥1mm；T波在R波为主或R/S＞1的导联倒置≥1mm（3）ST段下移：ST段下移多提示相对稳定的心内膜下心肌急性缺血。

当斑块不稳定而致管腔狭窄在短时间内加重，或在狭窄的基础上出现痉挛，此时由于冠脉分支间没有侧支循环形成，急性冠脉供血不足多引起透壁性心肌缺血，ST段弓背向上型抬高，幅度常达0.10mV以上，部分患者伴有QRS波增宽和T波高尖。

心肌缺血心电图（一)——急性心肌缺血的心电图诊断标准急性心肌缺血时的心电图改变包括:一过性ＳT段偏移、一过性Ｔ波改变、一过性QＴ间期改变、J波和J波电交替、Ｗellen’s综合征、一过性U波改变及一过性心律失常。

一、一过性ST段偏移及Ｔ波改变ST段偏移是损伤电流引起。

在心室肌细胞动作电位静息期和平台期(分别对应于心电图TQ段和ST 段),缺血区与非缺血区之间存在电压梯度，形成损伤电流。

1、SＴ段偏移的正常范围（1)年龄≥40岁男性，J点处SＴ段抬高正常值在Ｖ2、Ｖ３<0.2mＶ,其余导联＜０.１ｍV;（2）年龄＜4０岁男性,J点处ST段抬高正常值在V2、V3＜0.25ｍV;（3）女性J点处ST段抬高正常值在Ｖ2、V3<0．15ｍV,其余导联＜０.1mV；（４）V３Ｒ、V4Ｒ导联Ｊ点处SＴ段抬高正常值<０.0５mV,年龄低于30岁男性＜0.1mV；(5）Ｖ7-V９导联ＳT段抬高正常值<0.05ｍＶ；(6）V2、V３导联J点处ST段压低正常值<-0.０5mV,其余导联<-0．1mV。

2、急性心肌缺血的SＴ－Ｔ诊断标准连续两个导联新发的从J点开始的ST段抬高或SＴ-T改变:（1)ＳT段抬高:SV2-Ｖ3:男性≥40岁——≥2ｍｍ,<40岁——≥2.5mm,女性各年龄段——≥1.５mm其他导联:≥1mm急性期ST段的抬高呈多态性,常为斜型向上或弓背向上型,可与直立T波的升肢融合成单项曲线、墓碑样改变。

图1 ST段抬高的多态性(２）ST-T改变：V2－V3：ST段压低≥0.5mｍ,其他导联≥1mm;Ｔ波在R波为主或R/S＞１的导联倒置≥１ｍm(3）SＴ段下移：ST段下移多提示相对稳定的心内膜下心肌急性缺血。

当斑块不稳定而致管腔狭窄在短时间内加重，或在狭窄的基础上出现痉挛,此时由于冠脉分支间没有侧支循环形成,急性冠脉供血不足多引起透壁性心肌缺血,ＳT段弓背向上型抬高，幅度常达0.10mV以上,部分患者伴有ＱＲS波增宽和T波高尖。

文/ 孟庆义（北京解放军总医院急诊科主任医师）
在猝死相关的高危心电图中，有些
与心律失常相关，如“R on T”现象；有
一些则与心肌缺血相关，如“墓碑样”改
变。

因此，对于临床医生来说，发现这些
特征性的心电图时应提起重视，要能迅速
判断出该患者是否存在高危猝死风险。

例1：R on T现象“R
理，患者逐渐好转。

次日患者活动后胸痛再次发作，伴气
促；心电监护显示窦性心律，偶有室性期
前收缩，多次出现R on P现象诱发短阵
性室性心动过速（图2），窦性心律，心
R
T
R
R
P P
图3 “墓碑样”改变
图1 R on T现象
图2 R on P现象
162018.10 No.29
联ST抬高幅度；⑤Ⅰ和aVL侧壁导联既
现：①
度抬高（≤3.2mm）；②前壁心梗不伴下壁导联ST压低，往往提示前降支远端闭塞；③有时在以前壁导联ST段抬高为主的同时，出现下壁导联的ST段抬高，这种情况多由前降支较大，绕过心尖支配下壁，发生闭塞
80%～90%急性下壁梗死者为右冠状动脉闭塞，其余为左旋支闭塞；主要表现：①ST段Ⅲ导联抬高幅度＞ST段Ⅱ导联抬高幅度；②aVL导联ST压低幅度大于Ⅰ导联，高度提示右冠。

猝死高危预警的新指标:缺血性J 波郭继鸿[摘要]　临床不同病症引发急性心肌缺血事件或实验性动物心肌缺血发生时,心电图在其同时或紧跟其后新出现J 波或原有J 波出现增高,时限增宽时,称为缺血性J 波,其有独特的心电图特征。

研究表明:J 波的形成与心外膜心肌细胞动作电位的1相切迹直接对应,并与I t o 电流相关;缺血性J 波单独出现,或与S T 段抬高,或与T 波电交替同时出现时均是心脏猝死的高危预警指标。

[关键词]　心血管病学;缺血性J 波;综述;心脏猝死中图分类号　R 540.4+1　R 541　文献标识码　A 文章编号　1007-2659(2008)01-0006-05作者单位:北京大学人民医院心脏电生理室分子心血管学教育部重点实验室(北京100044)作者简介:郭继鸿(1949-),男(汉族),北京人,教授,主任医师,博士生导师,医学博士,中华医学杂志副总编辑,中华临床医师杂志副主编,中华心律失常学杂志副主编,临床心电学杂志主编,主要致力于心律失常的研究。

猝死是本世纪人类社会及临床医学面临的最大挑战之一,欧美流行病学的资料表明,年龄>35岁的人群中,猝死每年的新发生率约1%～2%[1],按这一比例,中国每年的猝死人数将超过100万,平均每分钟猝死达2～3人。

为减少猝死的发生,猝死无创性预警方法的研究备受重视,并已取得长足进展。

对恶性室性心律失常及猝死的心电图预警指标,目前多数集中在心室的复极指标,例如Q T 间期延长、Q T 间期过短、Q T 间期离散度、心室晚电位、T 波电交替等。

近几年,猝死预警的一个心电图心室复极的新指标又悄然出现:缺血性J 波。

1　缺血性J 波的概念缺血性J 波是近几年提出的心电图新概念,这是指临床不同病症引发急性心肌缺血事件或实验性动物心肌缺血发生时,心电图在其同时或紧跟其后新出现J 波或原有J 波出现振幅增高,时限增宽时,称为缺血性J 波,缺血性J 波是心肌严重缺血时伴发的一种超急期的心电图改变(图1)。

异常心电图的识别技巧
识别异常心电图的技巧可以根据以下几个方面进行：
1. 心率和心律异常：观察心电图的R-R间期间隔和心电图上的RR间期间距，判断心率是否正常。

如果心率过快或过慢，可能是心律异常的表现。

2. 心室激动传导异常：观察QRS波群的形态、宽度和间距，判断是否出现心室激动传导异常。

比如宽QRS波群、室上性心动过速、室性心动过速等都是心室激动传导异常的表现。

3. 心肌梗死和缺血的表现：观察ST段和T波的变化。

ST段抬高或压低、T波倒置等都可能是心肌梗死或缺血的表现。

4. 心室肥大：观察心电图上的QRS波群的振幅和形态，可以初步判断是否出现心室肥大。

心室肥大一般表现为QRS波群振幅增大和QRS波群宽度增宽。

5. 窦房传导阻滞：观察P波的形态和间距，判断是否存在窦房传导阻滞。

窦房传导阻滞一般表现为P波间距延长或P波消失。

以上是识别异常心电图的一些基本技巧，但需要谨记，心电图的识别需要结合患者的临床症状和体征来综合判断。

因此，如果遇到疑似异常心电图的情况，建议
及时请教专业医生进行详细的诊断和评估。