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儿童支气管肺炎患者告知书
尊敬的患儿及家长：
您好，这里是XX医院XX科，医生通过对您的病史及查体的分析，初步考虑您目前的诊断是支气管肺炎。
根据卫生部临床路径管理的要求，您已进入支气管肺炎的临床路径，您的检查及治疗都将根据临床路径的标准方案进行。
临床路径是针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序,是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异,降低成本，提高质量的作用。
临床路径可以帮助医师在照顾病人方面有较正确的思考方向，临床路径提供的方法并不是绝对标准的治疗方法，而是提供大部份病人可以接受的治疗方法。
在临床路径的实施过程中医务人员将根据支气管肺炎诊治标准及流程告知患者其需要接受的诊疗服务过程，请患者尽可能按照临床路径表单中的要求接受诊断治疗、护理方案及康复指导，如果因个人原因不能按照临床路径进度进行的，请向主管医生和护士详细说明原因，以便改进我们的工作，感谢您的合作！
医师签字：XXX
签字日期：2023年3月31日
家长/监护人/委托人意见：
我已清楚并理解上述内容，同意/不同意将（患儿姓名）按路径治疗，并遵守医院制度。
签名：XXX, 与患儿关系:XX 签字日期：2023年3月31日。
天峨县妇幼保健院
新生儿黄疸病情告知书
家长：
您的孩子（姓名：母亲床号：母亲住院号：）目前诊断新生儿病理性黄疸，需要转新生儿科检查及治疗，请您对病理性黄疸予以了解并同意转儿科进行检查及治疗。
按照医院规定不能在产科对新生儿病理性黄疸进行光疗、抽血检查等。
病理性黄疸：
1.造成病理性黄疸的原因很多，如免疫性溶血（ABO、Rh血型不合）、G6PD缺陷、红细胞异常、出血、肝炎、感染、酸中毒、窒息缺氧、红细胞增多症等。
2.病理性黄疸可采用蓝光治疗、药物治疗，严重者需要进行换血治疗等。
3.病理性黄疸如不及时治疗，病情严重时患儿可产生胆红素脑病（核黄疸），发生呼吸衰竭、DIC、惊厥、肺出血等，引起新生儿死亡。
存活者可出现四肢徐动、眼球运动障碍、听力障碍、智力低下、脑瘫等后遗症。
家长朋友，请您仔细阅读以上内容，知情后签字。
家属签字：医师签字：
日期：年月日日期：年月日。
病情告知书
患儿姓名：性别：日龄：尊敬的家长，您的小孩目前皮肤黄染严重，皮测TCB umol/l，考虑是新生儿高胆红素血症，由于新生儿高胆红素血症会影响小孩大脑细胞的发育，可能会出现吃奶差、反应差、四肢肌张力增高、手脚抽搐等神经系统后遗症甚至脑瘫，智力障碍，严重者甚至死亡。
新生儿科医生已经详细告知家属患儿病情严重，家属表示已经了解患儿病情，并签字为证。
家属签名：
家属意见：
同意住院（）不同意住院（）家属签名：家属签名：
医生签名：
时间：。
淮南朝阳医院新生儿病房入院告知书患儿家属同志：为了给患儿提供一个良好的住院治疗环境，保证诊疗护理工作顺利进行，便于患儿早日康复，请家属务必了解和遵循以下规定：一、入院时：1、新生儿病房无陪护病房，患儿住院期间有明确的身份标识（手足圈、胸牌）。
一切治疗护理均由医务人员承担。
2、医院将为患儿提供生活用品。
3、护士将根据患儿的病情安排病房和床位，医务人员将尽力为患儿服务。
4、请您提供真实的信息资料，如孩子的参保人员、请在入院处划卡登记。
您的接诊医师您的主治医师是：入院时间：年月日接诊（值班）护士：二、住院期间：1、住院期间，患儿如需外出检查均有医院专门负责，如需特殊检查，需一位家长陪伴，在规定的时间内来院，并带上有效证件。
2、住院期间，未经医务人员同意，患儿一律不得外出。
3、为了不影响治疗及护理，请及时缴纳医疗费用。
4、患儿家属请保持电话畅通，以便医务人员及时与您联系，为重病人家属能在最短时间内到达医院，并在医务人员指定的时间方可离院。
三、探视制度：1、探视时请保持室内环境整洁与安静，请勿大声喧哗。
2、上午8：:0-11:00为查房和治疗时间，谢绝探视。
视频探视时间为每星期一、三、五下午3:00-5:00，每次探视限2人，凭探视卡探视。
3、病区内提供的公共设施，请爱护。
四、出院事宜：在离院前，家属需到结账处凭收据办理出院手续，方可离院，如需复印有关记录，须与床位医生联系，按规定手续办理。
五、如果对我们的服务存在异议，请提供宝贵意见。
您对以上内容是否都以了解，如果已阅读并愿意遵循，请在告知书上签字。
谢谢您的合作！附：探视联系卡（探视人员凭本卡及监护人登记身份证探视）科室：床号：患儿姓名：年龄：住院号：监护人联系号码签名：与患儿关系：身份证号码监护人详细地址值班护士：。
早产儿知情告知书尊敬的＿＿＿家长：你的孩子胎龄是＿＿周，临床诊断为早产儿，早产儿的各个器官发育不成熟，难适应宫外的生活，有以下的生理特点和并发症的可能，现告知你：1、外观成熟不良皮肤薄嫩，肤色红，组织含水量多，易有凹陷性压痕；头较大，囟门宽，头发少且短，皮下脂肪少，胸廓软，腹较胀；男早产儿的睾丸常在外腹股沟中，易发生“隐睾”，在发育过程中有可能逐渐下降入阴囊。
2、体温调节功能差早产儿体温调节中枢发育不成熟，体表面积大，皮肤表面血流分布的调节反射功能差，皮下脂肪少，肌肉活动少等，易发生体温不升；汗腺发育不成熟，出汗功能不全，亦易发生体温过高。
3、免疫功能低下孕32周后，母体的免疫球蛋白才能传递给胎儿，早产儿通过母体获得的免疫球蛋白少，而出生后数月才能自身合成足够的免疫球蛋白，故自身细胞免疫及抗体合成不足；细胞吞噬功能差，免疫应答不足；皮肤粘膜薄嫩，屏障功能差，因此对各种感染的抵抗力极弱，易发生败血症、坏死性小肠结肠炎、感染性肺炎，严重者可导致多器官功能障碍。
4、呼吸功能不成熟早产儿的肺发育不成熟，缺乏Ⅱ细胞，导致肺泡表面活性物质分泌不足，肺泡表面张力增加，易发生新生儿肺透明膜病；呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟，易发生呼吸暂停或喂奶后暂时青紫；呼吸肌发育不全，吸气无力，易发生肺膨胀不全；肺的发育不成熟到后期致慢性肺部疾病。
5、消化功能差早产儿吸允及吞咽能力弱，贲门括约肌松弛，胃肠道动力弱，易发生呛奶，溢奶，胃食道返流，动力性肠梗阻；胃肠道消化吸收功能不成熟，易发生喂养不耐受；粘膜屏障功能不成熟，易发生坏死性小肠结肠炎。
6、肝功能差早产儿葡萄糖醛酰转移酶不足，胆红素结合和排泄功能差，黄疸持续时间长且重；肝功能不成熟，肝功能及凝血机制不健全，故易致颅内及消化道出血；维生素A、D及铁储存量少，易得营养缺乏症；肝糖原储存量少，肝糖原转变成血糖的功能低，易发生低血糖；合成蛋白质的功能差，可因血浆白蛋白低下而易发生水肿，从而增加感染和核黄疸的危险性7、肾功能低下肾小球、肾小管不成熟，肾血流量少，肾小球滤过率低，水的排泄速度慢，易发生水肿和低钠血症；肾脏排泄氯、磷酸盐、氢离子和产氨的能力差，HCO3ˉ的重吸收和生产差，易发生代谢性酸中毒8、神经系统由于侧脑室室管膜下和脉络从血管细胞外基质发育不成熟，微血管壁上的纤维连结蛋白及Ⅳ型胶原少，65%以上的早产儿可发生胚胎生发层基质–脑室内出血和脑室周围白质软化；中枢神经系统不成熟对皮层下的中枢抑制弱，相对下级的中枢兴奋性较高，易出现惊跳与抖动。
小儿静脉输液告知书
尊敬的患儿家长：
您好！
欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。
为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：
1．在输液过程中，因多种原因可能出现发冷、寒战、皮疹、烦躁、呕吐时；2．输液管道中出现气泡时；
3．点滴滴速改变或不滴时；
4．穿刺部位发红、肿胀、疼痛明显时。
另外：
1．在我们穿刺静脉时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不能成功，请您谅解，我们将努力做好。
2．穿刺部位应保持固定，不要加盖任何物体。
3．为了输液的安全，请家长不要到输液厅外输液，以免发生输液意外事故。
4．凡输液中出现精神不好、头痛、呕吐等，请到急诊医生处作进一步处置。
5．输液期间，如患儿突然出现皮疹、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗等药物过敏症状时，请速与值班护士联系。
家长：＿＿＿＿＿＿＿告知人：＿＿＿＿＿＿＿。
市妇女儿童医疗中心
市妇幼保健院市儿童医院市妇婴医院
病情告知书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
尊敬的家长：
您的孩子因病来到我病区治疗，我科全体医护人员将尽最大努力帮助您的孩子早日康复。
现将您的孩子目前病情及有关诊疗措施告知于您。
1、经初步检查和综合分析，您的孩子目前诊断为：
2、为了进一步确诊，尚可能要做下列某些检查：
□血、大、小便常规□血生化检查□血气分析□新生儿筛查
□病原微生物检测□血型血清学检查□胸腹部X线平片□头颅B超
□头颅CT或MRI □心脏彩超□腹部B超□消化道造影
□脑干听觉诱发电位□脑电图□心电图□腰椎穿刺、骨髓穿刺□其他
3、住院期间因病情需要，有可能要进行下列特殊治疗：
□吸入氧治疗□光疗□呼吸机治疗（另行签字）
□NO吸入治疗□输血治疗（另行签字）□换血治疗（另行签字）
4、医生告知我由于疾病和患儿本身的原因，早产儿可能发生的风险，有些不常见的风险可
能没有在此列出。
□黄疸□贫血□胆红素脑病□肺炎
□败血症□颅内感染□颅内出血□硬肿症
□DIC □听力损害□慢性肺部疾病□脑性瘫痪
□智力障碍□早产儿视网膜病变□输血反应、输血肝炎□休克
□呼吸窘迫综合征□肺出血□新生儿持续肺动脉高压
□静脉注射局部感染、药液外渗导致局部皮肤组织肿胀甚至坏死□院内感染
□呼吸机治疗时并发症肺部感染、气漏、肺不张等□多气管功能障碍或衰竭□其他
5、患儿监护人要求：
医生已向我说明以上情况，我表示理解，将尽量配合医生的诊疗工作。
患儿监护人签名：
与患儿关系：
年月日。
南充市身心医院儿科住院安全告知书尊敬的患儿监护人:感谢您选择我院，我科全体医护人员将竭诚为您们服务,为了保证患儿的安全及医院诊疗护理工作顺利进行，请您认真阅读以下内容并予以配合.一、患儿必须有监护人陪同，监护人员有保护患儿安全的责任,以防止不良事件发生,如坠床、丢失、走失、跌伤、烧伤、烫伤、误食等.不得擅自进行医疗护理操作，如调节输液滴速、调节吸氧流量、拔针等.监护人员不得离开患儿，否则所发生的后果由患方负责。
二、监护人必须具有完全民事行为能力且无传染性疾病的人担任。
行动不便,没有看护能力的老人谢绝在病房陪护患儿，否则后果自负。
三、请不要让患儿在床上跳跃及玩气球，吊输液架等危险动作,以防止不慎坠床致摔伤等意外发生。
四、不要给患儿穿拖鞋，应穿防滑鞋，以防滑倒,请勿让患儿随意奔跑，禁止到开水房、洗涤间玩耍。
清洁人员清洁地板时,应避免患儿来回走动.五、请勿让患儿坐在窗台上、攀附在窗台边玩耍，以防意外。
六、请勿把开水瓶或盛有开水的容器放在小儿能触及的地方，以防烫伤患儿。
七、自备药品请不要放入患儿床头柜，以防患儿误服。
八、不得让患儿玩耍刀、叉、剪等锐器以及易损易吞食的玩具，不得随意碰触墙壁插座，以免发生意外.九、测量体温时,请务必注意加强制动、监护，防止损伤。
十、输液过程中不能擅自带患儿离开病房走动，不能擅自提高输液袋，以免输液速度太快引起危险.如输液皮管不慎拔出应立即通知护士，不能擅自将皮管插入输液袋,以免污染。
十一、静脉留置针留置期间，不要让患儿玩耍肝素帽，防脱落，保护穿刺处皮肤清洁干燥。
十二、患儿之间不要互相窜门，以免交叉感染。
十三、请监护人妥善保管自己的贵重物品、现金等，如有丢失，医院概不负责。
禁带危险物品入病房。
告知者：年月日以上内容我已阅读、理解、同意配合医务人员.监护人：年月日患儿姓名：。
儿科输液室温馨提示
1.请你再给孩子治疗前告知我们是富有药物过敏史，是否患有心肺疾病。
2.请您在给孩子进行静脉穿刺此前半个小时喂奶及喂水。
一面在穿刺过程中患儿因哭闹引起恶心呕吐造成窒息，发生意外。
3.在输液过程中，患儿如有哭闹、心慌、气紧、恶心、呕吐、头昏、皮肤瘙痒等不适，请您立即告诉我们。
4.患儿在输液时可能发生不良反应，为了患儿的安全和便于护理人员观察护理，请您不要把正在输液的患儿带出输液室，以免引起不良反应。
5.输液过程中，请您不要随意调整输液滴数，如有需要，让我们为您服务。
6.患儿在输液过程中，若进针的部位疼痛、肿胀、请您立即告知我们。
7.如果不慎输液器针头从输液瓶中拔出，针头已被污染，不可再次插入，请您及时通知我们给予处理。
8.患儿输液完毕拔针后，请您手拇指指腹沿血管方向按压针眼至针眼上2厘米处3-5分钟，直至不出血为止
9.输液部位若有轻微肿胀，回家可用毛巾热敷2-3次，以待血管恢复，再次顺利输液。
10.输液结束后，欢迎您对我们的工作提出宝贵意见和建议，
我们将真诚的予以采纳和改进。
土坪镇中心卫生院内儿科入院告知书患者姓名：性别：年龄：住院号：尊敬的患者、患者家属：您好！我是你的管床医生，感谢你对我院的信任和支持，“以病人未中心”是我们一贯的宗旨，请您仔细阅读一下内容，希望得到您的理解和支持，让我门共同创造一个温馨和谐的医疗环境。
住院期间请您履行以下义务：1、必须提供真实的信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。
院方不承担因冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果。
2、向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况，既往病史、诊疗经过、药物过敏史及其他有关详情。
我们不愿看到因隐瞒病情而发生的延误诊治，费用损失等后果。
3、请遵守医疗规章制度，听从医护人员的指挥和安排，不要擅自翻阅病历和其它医疗记录，需要了解病情可向管床医师垂询。
4、住院期间请勿擅自离开病区、医院外宿，以免发生意外，由于你擅自离开而引起的任何意外情况，我院不承担责任。
5、医护人员查房、治疗时间请你不要离开病房，需进行特殊检查、特殊治疗，在医师充分告知的前提下，你应签署知情同意书。
文书一经自愿签署，即具有相应的法律效力，对你的权益具有重要意义。
6、为配合治疗，住院期间医师会根据你的病情合理制定饮食，请你尊医嘱饮食。
7、及时足额缴纳医疗费用，以免发生因欠费延误诊疗从而导致不良后果，8、你不能要求医护人员为你提供虚假的医学文书及票据等。
9、未经医师同意，你不得擅自院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段，自带药品应征得医师同意方可使用，否则由此发生的后果自负。
10、为确保安全、严禁在病区、病室内吸烟、饮酒、使用家用电器。
11、为了给医护人员执行医疗行为提供便利，病室不得反锁，栓死。
12、院区为公共场所，手提电脑、现金、证件等贵重物品请妥善保管、防止丢失。
违反规定造成的财产损失，院方不承担责任。
失窃报警电话：6060031. 13、陪护家属应严格遵守国家法律法规和医院的相关规定，不得在院区从事违法行为。
