慢性阻塞性肺疾病病历分析审批稿

copd病例讨论记录范文
病例介绍:
患者王先生,68岁,男性。

主诉:反复咳嗽、气促加重半年余。

既往有30余年吸烟史,戒烟5年。

病史重述:
患者半年前开始出现咳嗽、气促,起初症状较轻,活动后气促明显,伴咳嗽、少量白色泡沫痰,未引起重视。

近2个月症状加重,休息时也有轻度气促感,咳嗽更为频繁,痰量增多。

就诊后被确诊为慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期。

经住院治疗后症状有所缓解,遂出院。

体格检查:
患者神志清醒,呼吸运动对称,双肺呼吸音粗糙,有散在干湿性罗音。

辅助检查:
1.血常规、生化常规无明显异常。

2.胸部CT:双肺尤其下肺野可见大片斑片状磨玻璃密度影,bronchiolectasis表现。

3.肺功能检查:FEV1/FVC 54%,支气管舒张试验阴性。

诊断分析:
根据临床表现、影像学及肺功能检查结果,符合COPD诊断标准。

本例患者长期吸烟史是发病的主要危险因素,基础疾病存在,且有反复加重发作病史。

讨论要点:
1.COPD的病因、发病机制及临床表现。

2.COPD急性加重期的诊断标准及治疗原则。

3.COPD的预防及长期管理措施(戒烟、规律用药、运动、监测等)。

4.本例患者的具体治疗方案(药物、非药物)及出院后随访安排。

总结:
COPD是一种常见的慢性呼吸系统疾病,发病率和病死率均较高。

早期诊断、积极治疗以及良好的生活方式调整对预后至关重要。

同时加强公众对COPD的认识,提高发现率和管理率也很有必要。

copd病例讨论记录范文
以下是一份COPD病例讨论记录范文:
COPD病例讨论记录
个案背景:
- 患者:李先生,72岁
- 诊断:慢性阻塞性肺疾病(COPD),中重度
- 既往史:40年吸烟史,戒烟5年
- 主诉:反复咳嗽、气促加重2个月
实验室检查及影像学结果:
- 血气分析:PH 7.38,PaCO2 52mmHg,PaO2 62mmHg
- 肺功能测试:FEV1/FVC为55%,FEV1为42%
- 胸部X线:肺纹理增强,双肺呈囊性改变
诊断评估:
根据患者症状、体征、实验室和影像学检查结果,符合COPD中重度类型特征。

治疗方案:
1. 药物治疗:
- 支气管扩张剂:长效β2受体激动剂和长效抗胆碱能药物
- 吸入类固醇:预防和治疗急性加重期
2. 非药物治疗:
- 戒烟
- 氧疗
- 胸部物理治疗
- 营养支持
- 运动训练
随访和教育:
1.定期门诊随访,评估病情变化
2.教育患者正确使用吸入器及其重要性
3.指导患者进行适当的体力活动和运动
4.叮嘱患者注意预防感染,避免刺激性因素
病例总结和讨论要点:
1. COPD的早期发现和诊断至关重要
2. 戒烟是最有效的干预措施
3. 合理采用药物和非药物综合治疗
4. 管理急性加重期,防止并发症
5. 加强患者教育,改善生活质量
以上是一份COPD病例讨论记录的示例,旨在总结病史、诊断分析、治疗方案以及需要注意的要点。

在实际工作中,需要根据具体病例情况进行详细论述和分析讨论。

慢阻肺病例讨论记录模板范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]参与人员：[医生名字1]（呼吸内科主治医生）、[医生名字2]（住院医师）、[护士名字]（责任护士）等。

一、病例介绍。

[医生名字2]：今天咱们来讨论一个慢阻肺（慢性阻塞性肺疾病）的病例。

患者是一位65岁的大爷，叫李大爷。

李大爷抽烟那可是有年头了，一天能抽个两三包呢。

他说自己年轻的时候就经常咳嗽，不过那时候没当回事儿，就觉得是抽烟抽多了正常反应。

最近这两年啊，他感觉喘气越来越费劲，特别是稍微活动活动，像上个楼梯啊，走几步路就得停下来喘半天。

而且咳嗽也比以前更严重了，咳痰也多，痰液是那种白色黏痰。

这不，因为前几天着凉了，一下子就加重了，呼吸困难得厉害，家属就赶紧把他送到咱们这儿来了。

入院的时候，大爷嘴唇都有点紫绀了，呼吸频率很快，能达到每分钟30次左右。

听诊肺部的话，能听到很多哮鸣音和湿啰音。

肺功能检查结果显示，第一秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）的比值小于70%，这就明确是慢阻肺了。

二、病情分析。

# （一）病因探讨。

[医生名字1]：这病例很典型啊。

从病因上看，这大爷抽烟肯定是个主要因素，烟草中的有害物质长期刺激气道，破坏了气道的正常结构和功能，导致气道炎症和气流受限。

而且啊，他年轻时候就咳嗽，那时候可能就已经有慢性支气管炎了，这也是慢阻肺的一个前期疾病，慢慢发展就成慢阻肺了。

[护士名字]：那着凉为啥会让他突然加重呢？[医生名字1]：这就像一个已经摇摇欲坠的房子，稍微来点风雨就可能更糟糕了。

大爷本来就有慢阻肺，气道的防御功能就弱，着凉之后，病毒啊细菌啊就容易趁虚而入，引发肺部感染，进一步加重气道的炎症和阻塞，所以呼吸困难就更明显了。

# （二）症状和体征分析。

[医生名字2]：对，就像您说的。

他这个呼吸困难和咳嗽咳痰的症状都和慢阻肺的病理生理机制相符。

那嘴唇紫绀是因为缺氧吧？[医生名字1]：没错。

由于气流受限，肺部的气体交换受到影响，氧气进不来，二氧化碳出不去，身体就会缺氧。

一例慢性阻塞性肺疾病急性发作患者的病例分析一、案例背景知识简介慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是最常见的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状。

慢阻肺急性加重是指患者呼吸道症状急性恶化，导致需要额外治疗。

引起慢阻肺急性加重的因素很多，常见的是呼吸道感染。

该疾病的主要药物治疗包括支气管扩张剂，抗感染治疗，糖皮质激素治疗，其他对症治疗以及并发症的处理。

本文通过对相关治疗药物进行分析，来探讨慢阻肺急性发作期合并房性早搏的患者应如何制定治疗方案，以及临床药师在药物治疗中发挥的作用。

二、病例内容简介患者，男，72岁，以“间断胸闷气喘呼吸困难30年，再发加重2周”为主诉入院现病史：30年前受凉后出现胸闷气喘，伴咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，咳较多白粘痰，无胸痛、咯血、无发热、乏力、盗汗，至当地卫生院诊断为“支气管哮喘”，经给予抗感染，对症处理后症状好转，此后症状反复发作，多因活动、劳累、受凉发病，症状迁延，逐年加重。

平素规律吸入“布地奈德吸入剂、沙丁胺醇气雾剂”，症状控制差，间断至当地诊所给予口服药物治疗后缓解，具体不详。

2周前可疑受凉后上述症状再发，伴呼吸困难明显，咳嗽、咳白痰粘痰、双下肢水肿，无畏寒、发热、寒战、纳差、咯血、乏力、盗汗，无腹痛、腹泻，无夜间阵发性呼吸困难，在当地卫生院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治急诊转至我院，以"慢性阻塞性肺疾病"收入我科。

个人史：吸烟30余年，1包/天既往史：2周前在当地卫生院发现“冠心病、房性早搏”，口服“芪苈强心胶囊、稳心颗粒、复方丹参滴丸、麝香保心丸”治疗。

“支气管哮喘”病史30年。

过敏史：疑似对“甘草片”过敏，表现为皮疹家族史：无特殊。

入院查体：T: 37.2℃ P: 89次/分R:20 次/分BP:134/84 mmHg NEWS评分:4分SpO2:93%（鼻导管吸氧状态下）间断胸闷气喘呼吸困难30年，再发加重2周，口唇稍紫绀，呼吸费力、吸气三凹征症阳性，桶状胸，听诊两肺呼吸音粗，两肺可闻及干湿性啰音。

慢性阻塞性肺疾病患者的临床典型病例分析及治疗路径慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种以气流受限、进行性发展和不可逆转为特征的疾病，严重影响患者的生活质量。

本文将通过分析临床典型病例，展示慢性阻塞性肺疾病的表现特点及治疗路径。

一、病例分析患者X，男性，60岁，长期吸烟史，主诉咳嗽、胸闷、气短等症状已超过半年。

听诊发现双侧干湿性罗音，气管扩张现象，肺功能检查显示FEV1/FVC比值低于正常值。

根据这些典型病例表现，患者被诊断患有慢性阻塞性肺疾病。

二、临床表现特点1. 呼吸系统症状：咳嗽、痰多、气急等是慢性阻塞性肺疾病的典型症状。

2. 呼吸困难加重：病情进行性发展，呼吸困难逐渐加重，长期活动或行走时出现。

3. 特征性体征：听诊胸部可发现干湿性罗音、叩诊肺部呈过度充气状态。

4. 肺功能检查：肺功能检查是确诊慢性阻塞性肺疾病的重要方法，主要检查FEV1/FVC比值、FEV1%等指标。

三、治疗路径慢性阻塞性肺疾病的治疗路径包括非药物治疗和药物治疗。

1. 非药物治疗（1）戒烟：患者需立即戒烟，并避免被动吸烟的环境，以减少进一步损害肺部功能。

（2）改善环境：保持良好的室内空气质量，避免空气污染等因素对患者健康的影响。

（3）营养改善：提供适当的营养饮食，保证充足的水分摄入，有助于患者体能的提高。

（4）运动康复：根据患者的具体情况，推荐适度的运动康复，如呼吸肌锻炼、肢体运动等。

2. 药物治疗（1）支气管扩张剂：通过舒张支气管平滑肌，改善患者呼吸困难和减少急性发作。

（2）糖皮质激素：在急性加重期间，短期口服糖皮质激素可减轻症状和缩短恢复时间。

（3）抗生素：对于感染引起的急性加重，合理使用抗生素进行治疗。

（4）氧疗：对于严重低氧血症的患者，可通过氧疗提高血氧水平，改善生活质量。

（5）疫苗接种：为预防肺部感染，推荐患者接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。

四、讨论根据上述病例分析及治疗路径，慢性阻塞性肺疾病的诊断主要基于临床症状、体征和肺功能检查。

慢性阻塞性肺疾病病例分析概述慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，肺功能检查对确定气流受限有重要意义。

在吸入支气管舒张剂后，FEV1以及FEV1/FVC降低是临床确定患者存在气流受限，且不能完全逆转的主要依据。

慢支和（或）阻塞性肺气肿是导致COPD的最常见的疾病。

吸烟是目前公认的COPD已知危险因素中最重要者。

临床表现1.症状起病缓慢、病程较长。

一般均有慢性咳嗽、咳痰等慢支的症状。

C OPD的标志性症状是进行性加重的气短或呼吸困难。

急性加重期支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，使胸闷、气促加剧。

严重时可出现呼吸衰竭的症状，如发绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等。

晚期患者常见体重下降、食欲减退、营养不良等。

2.体征早期可无异常体征，随疾病进展出现阻塞性肺气肿的体征：视诊桶状胸，呼吸运动减低，触觉语颤减弱，叩诊过清音，肺下界下移，听诊呼吸音普遍减弱，呼气延长。

并发感染时肺部可有湿��音。

实验室和辅助检查1.肺功能检查：FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标，FEV1%预计值是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作。

2.胸部X线检查：早期胸片可无异常变化，随病情进展可出现两肺纹理增粗、紊乱，合并肺气肿可见胸廓扩张，肋间隙增宽，两肺野透亮度增加。

3.血气分析：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。

4.其他：合并细菌感染时，血白细胞升高，痰培养可检出病原菌。

严重程度分级和病程分期（1）COPD临床严重程度根据肺功能分为轻、中、重、极重4级，具体见下表。

COPD严重程度分级分级分级标准Ⅰ级：轻度FEV1/FVC＜70%，FEV1≥80%预计值Ⅱ级：中度FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1＜80%预计值Ⅲ级：重度FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1＜50%预计值Ⅳ级：极重度FEV1/FVC＜70%，FEV1＜30%预计值或FEV1＜50%预计值，伴慢性呼吸衰竭（2）COPD的病程可分为急性加重期和稳定期。

慢性阻塞性肺疾病病例模板范文一、患者基本信息。

老陈，男，65岁，是个老烟民了，烟龄都快40年了，每天至少得抽一包烟。

就像他自己说的：“烟啊，那就是我的老伙伴，一天不抽就浑身不得劲。

”可这老伙伴现在可给他带来大麻烦了。

二、现病史。

老陈大概从5年前就开始时不时地咳嗽、咳痰。

一开始他没当回事儿，觉得就是普通的感冒后遗症啥的，自己弄点止咳糖浆喝喝就好了。

可是啊，这咳嗽咳痰越来越频繁，特别是到了冬天或者天气变冷的时候，就像个准时的闹钟一样，一到这时候就加重。

而且，他发现自己稍微活动活动，像上个楼梯啊，或者走个几百米的路，就喘得不行，感觉就像有个人在胸口压了一块大石头似的，气都快喘不过来。

最近这半年，情况更糟糕了，晚上睡觉都睡不好，经常被憋醒，整个人精神头也越来越差。

三、既往史。

老陈这身体啊，之前就有点小毛病。

他年轻的时候得过肺炎，不过当时治疗后就好了。

还有高血压，已经有10年了，一直在吃降压药控制着。

但是呢，他虽然知道自己有高血压，可对抽烟这事儿还是一点都不节制。

四、体格检查。

我见到老陈的时候，他坐在那儿，呼吸有点急促，就像刚跑完步似的。

脸色也不太好，有点发灰。

嘴唇呢，是那种紫绀的颜色，就像被人打了一拳之后有点淤血的样子。

胸廓看起来有点像个桶，前后径增大，我们管这叫“桶状胸”。

用听诊器一听，他的肺部有很多哮鸣音和湿啰音，就像风吹过有沙子的地面，呼呼啦啦的声音，而且呼吸音也比较低弱。

五、辅助检查。

1. 肺功能检查。

这可是诊断慢性阻塞性肺疾病的一个关键检查。

老陈的第一秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）的比值明显降低，小于70%，这就说明他的气流受限很严重，就像一个水管子被堵住了一部分，水流出来的速度变得很慢一样。

2. 胸部X线。

在X线片子上，可以看到他的肺纹理增粗、紊乱，而且肺的透亮度增加，就像给肺拍照片的时候开了个过度曝光的特效一样，这也是慢性阻塞性肺疾病常见的表现。

3. 血常规。

他的白细胞计数有点高，这说明身体可能有炎症反应呢，就像身体里有外敌入侵，白细胞大军开始集结一样。

慢性阻塞性肺疾病病历模板慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性进展性肺部疾病，主要特征是呼气流量受限。

以下是慢性阻塞性肺疾病病历的模板，其包含了常见的要素和信息，供医生和患者参考使用。

基本信息- 姓名：{患者姓名}- 性别：{患者性别}- 年龄：{患者年龄}- 职业：{患者职业}- 联系方式：{患者联系方式}主诉- {患者主诉}现病史- 发病时间：{患者首次出现症状的时间}- 症状描述：{患者目前的症状，如咳嗽、气短、咳痰等}- 病情变化：{如果有病情变化，如加重或减轻的情况，请描述}既往史- 过敏史：{患者对某些药物、食物或环境物质是否有过敏反应，如有，请注明}- 基础疾病：{患者是否有其他基础疾病，如心脏疾病、糖尿病等}- 疫苗接种史：{患者是否接种过肺炎球菌和流感疫苗}家族史- 家族中有无类似疾病的成员：{请注明}体格检查- 一般情况：{患者的情况如何，是否有呼吸困难、躁动等不适} - 体温：{患者当前体温}- 脉搏：{患者当前脉搏}- 呼吸频率：{患者当前呼吸频率}- 血压：{患者当前血压}辅助检查- 肺功能检查：{患者的肺功能检查结果，如呼气峰流速、肺活量等}- 胸部X光片/CT：{如果有拍摄片子，请描述结果}诊断- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗方案- 药物治疗：{根据具体情况，列出患者的药物治疗方案，如支气管舒张剂、吸入类固醇等}- 呼吸康复：{如果有呼吸康复计划，请描述}- 避免刺激因素：{具体避免的刺激因素，如烟草烟雾、空气污染等}随访计划- 随访频率：{随访的频率，如每个月、每季度等}- 随访内容：{随访时应重点关注的内容}以上是慢性阻塞性肺疾病病历的模板，具体内容根据患者情况进行相应调整，以确保信息的全面性和准确性。

慢性阻塞性肺疾病(copd)典型病例分析1例1病例简介患者，男，74岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促10年余，加重伴胸闷1周”于2016-12-09入院。

患者近10年余反复出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽多为连续性单声咳嗽，白黏痰，平素量少，发作时明显增多，偶尔有黄痰，晨起多见，寒冷季节症状明显加剧，经抗感染治疗或气候转暖后症状缓解，每年发作累计3个月以上，每年平均急性加重1~2次。

平素步行100m稍有气促不适。

曾多次在本院行肺功能检查，诊断为“慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）3级”，门诊处方噻托溴铵粉吸入剂（18μg）/布地奈德福莫特罗（规格：160/4.5μg），但未能坚持。

患者长期在当地社区卫生服务中心随访诊治，诊断为“慢性支气管炎”，不规则口服茶碱缓释片或复方甲氧那明等药物治疗。

无长期家庭氧疗史。

患者本次入院前1周咳嗽、咳痰明显加重，痰量约50ml/d，为白黏痰，气促较前加重，稍活动后明显，无畏寒发热，予茶碱缓释片口服效果欠佳。

入院当天突发胸闷、气促，口唇发绀，本院急诊。

既往有高血压病史，长期服用苯磺酸氨氯地平片治疗。

吸烟史50多年，20支/d，未戒烟。

查体：体温37℃，心率124次/min，呼吸24次/min，血压130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），意识清晰，呼吸急促，口唇及四肢末端发绀明显，球结膜水肿，无贫血貌，颈软，气管居中，双侧胸廓对称，桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，双侧触觉语颤对称，减弱，叩诊呈过清音。

双肺呼吸音低，未闻及明显干、湿啰音。

心率124次/min，律齐，P2>A2。

腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。

肠鸣音正常。

双下肢轻度水肿。

无杵状指。

入院后实验室检查：动脉血气（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.293，二氧化碳分压（PaCO2）88.2mmHg，氧分压（PO2）46.5mmHg，血氧饱和度（SpO2）75.1%，总二氧化碳44.1mmol/L（↑）；标准碱剩余14.4mmol/L（↑），实际碱剩余10.1mmol/L（↑）；标准碳酸氢根（SB）33.1mmol/L（↑）；血清碳酸氢盐41.4mmol/L↑。

慢阻肺病例书写报告范文慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，严重影响患者的生活质量和预期寿命。

本文将从病例报告的角度，介绍一位慢阻肺病人的病情、诊断和治疗情况。

病例报告患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：65岁主诉：长期咳嗽、气短病史回顾：李先生于10年前开始出现咳嗽和气短症状，起初轻微，但逐渐加重。

他过去曾长期从事木材加工工作，长期接触粉尘和有害气体。

除此之外，他也是一位烟民，每天吸烟约一包。

过去几年，他的症状越来越严重，导致他无法进行正常的日常活动。

体格检查：李先生体格检查时呈现典型的慢阻肺症状，包括呼吸急促、发绀、杵状指（指（趾）端扩张，形似鼓槌的样子）。

肺部听诊时，可听到哮鸣音和呼气延长。

辅助检查：1. 肺功能检查：李先生的肺功能检查结果显示，他的肺活量（VC）为60%预计值，一秒钟用力呼气容积（FEV1）为50%预计值，FEV1/VC比值为0.6。

这些结果表明他的肺功能明显受损。

2. 胸部X线检查：X线片显示李先生的肺部有明显的纵隔增宽、肺气肿和肺纤维化的迹象。

诊断：根据李先生的临床表现和辅助检查结果，我们诊断他患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

慢阻肺是一种慢性进行性疾病，主要由吸入有害物质（如烟草烟雾、粉尘）引起的气道炎症和气道阻塞所致。

治疗方案：1. 戒烟：首要的治疗措施是帮助李先生戒烟。

吸烟是慢阻肺的主要危险因素，戒烟可以显著减缓病情进展。

2. 药物治疗：李先生被开具了支气管扩张剂和糖皮质激素，以减轻症状、改善呼吸功能并预防急性加重。

3. 营养支持：由于慢阻肺患者常常伴有体重减轻和营养不良，李先生被建议增加饮食摄入量，注意补充蛋白质和维生素。

4. 运动康复：对于慢阻肺患者，适度的运动是重要的治疗手段。

李先生被推荐进行有氧运动和呼吸肌力训练，以提高肺功能和身体耐力。

随访观察：李先生被安排定期随访，以监测病情变化和调整治疗方案。

慢性阻塞性肺疾病病例分析慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种严重影响呼吸系统功能的疾病，其主要特征是呼气受限。

本文将对一名患有COPD的病人进行病例分析。

病例信息- 病人性别：女- 年龄：65岁- 主要症状：咳嗽、气短、咳痰- 吸烟史：30年的吸烟史，每天吸烟1包既往病史- 高血压：已经患有10年左右的高血压，正在服用抗高血压药物控制血压。

- 冠心病：近期曾出现心绞痛症状，轻度心肌缺血。

- 肺部感染：过去一年内曾多次患有细菌性肺部感染。

体格检查- 呼吸频率：24次/分钟- 血压：140/90mmHg- 心率：90次/分钟- 心肺听诊：可闻及双肺呼吸音减弱，可闻及部分哮鸣音。

检查结果- 肺功能测定：肺功能明显受损，FEV1/FVC < 70%，FEV1为预测值的50%。

- 胸部X线片：肺部透亮度增高，肺纹理变少。

诊断与治疗根据病例分析和检查结果，该病人被诊断为慢性阻塞性肺疾病。

治疗方案如下：1. 戒烟：强烈建议病人立即戒烟，以阻止病情进一步恶化。

2. 药物治疗：根据病情严重程度，选择适当的药物治疗方案。

常用药物包括支气管扩张剂和抗炎药物。

3. 氧疗：如果病情严重，可考虑给予氧疗，以提供足够的氧气供应。

4. 肺康复训练：通过运动和呼吸训练，帮助患者改善呼吸技巧和肺功能。

随访计划制定合理的随访计划，定期检测病人的肺功能和病情变化，根据需要调整治疗方案。

请注意，本文仅为一份慢性阻塞性肺疾病病例分析，实际治疗方案需由医生根据具体病情确定。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期病例分析男性，68岁。

反复咳嗽、咳痰20年，呼吸困难5年，加重3天。

患者20年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约5-6ml/日，无痰中带血、发热、盗汗，无胸痛、呼吸困难，无双下肢水肿。

自服“头孢类”抗生素及止咳祛痰药物，症状可逐渐缓解，此后上述症状每于受凉、感冒后反复发作，秋冬季明显。

5年前逐渐出现活动后气短，曾行肺功能检查示“阻塞性通气功能障碍”，呼吸困难逐渐加重。

3天前，患者受凉后再次出现咳嗽、咳黄白色黏痰，呼吸困难加重，稍活动即感气短，无胸痛及双下肢水肿。

口服“茶碱”并到当地卫生院吸氧治疗后症状无明显缓解。

本次发病来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

否认高血压、心脏病和糖尿病病史，否认传染病接触史。

吸烟25年，20支／日，已戒烟3年。

偶饮酒。

无遗传病家族史。

查体：T36.5˚C，P98次／分，R24次／分，BP130／80mmHg,神志清楚，由他扶入病房，浅表淋巴结未触及肿大。

口唇无发绀。

颈静脉无怒张，桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音，双肺底少许湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。

心界不大，心率98次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。

实验室检查：动脉血气分析）（氧流量2Lmin）:Ph7.34,PaCO2 :53mmHg,PaO2:27mmHg,HCO3:27.5mmol／L。

心电图：窦性心律，电轴左偏。

（一）初步诊断：（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期（2）Ⅱ型呼吸衰竭（二）诊断依据：1慢性阻塞性肺疾病急性加重期：(1) 老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史。

(2) 长期反复咳嗽、咳痰，秋冬季节明显，进行性呼吸困难，止咳祛痰及抗感染治疗有效。

(3) 查体:肺气肿体征）（桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱），双肺散在哮鸣音及湿性啰音。

(4) 肺功能检查：阻塞性通气功能障碍2Ⅱ型呼吸衰竭:(1)慢性阻塞性肺疾病病史，本次急性加重，呼吸困难(2)动脉血气分析：低氧血症（PaO2/FiO2‹300）,paCO2›50mmHg.(三)鉴别诊断（1）支气管哮喘；（2）支气管扩张；（3）肺结核。

一、摘要慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，其特点是气流受限，呈进行性发展。

本实训报告通过对一例慢阻肺患者的临床病例进行分析，旨在加深对COPD的认识，提高临床诊断和治疗水平。

二、病例介绍患者，男性，65岁，间断咳嗽咳痰10余年，气短2年，加重1周。

患者10余年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，多为白痰，无痰中带血。

无气短心悸等不适。

自行应用抗炎药物（具体不详）治疗后可改善，未予重视。

2年前出现活动后气短，休息后可缓解。

于当地医院给予对症治疗后（具体不详）症状改善。

1周前受凉后上述症状再次加重，咳黄痰，量多，不易咳出，无痰中带血。

轻微活动后即感气短。

于xx医院给予头孢类抗生素、平喘及利尿药物（具体不详）治疗后症状无明显缓解，为求进一步诊治遂来我院。

查体：T 36.3 P 100次/分 R 28次/分 BP 120/75mmHg。

神清，精神差，口唇紫绀，颈静脉充盈。

浅表淋巴结未触及肿大。

桶状胸，两肺叩过清音，呼吸音低，双肺底可闻及细湿啰音，偶可闻及干鸣音。

心律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部查体未见异常。

双下肢轻度指凹性水肿，杵状指。

既往体健。

有吸烟史40年，约10支/日，未戒烟。

血常规：WBC 9.8x109/L，N 81.2%，RBC 6.0x1012/L，HGB 160g/l，PLT 299x109/L。

电解质：钠131.6mmol/l，K 3.3mmol/l，氯98.5mmol/l，钙2.25mmol/l，血糖5.8mmol/l。

三、诊断分析根据患者的病史、症状、体征和实验室检查结果，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

1. 病史：患者有长期吸烟史，符合COPD的常见病因。

2. 症状：患者有间断性咳嗽咳痰、活动后气短等典型症状。

3. 体征：桶状胸、双肺叩过清音、呼吸音低、双肺底可闻及细湿啰音等体征支持COPD的诊断。

4. 实验室检查：血常规、电解质、血糖等指标基本正常，排除其他疾病。

慢阻肺病例讨论记录模板范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]医生办公室。

参与人员：[主治医生姓名]、[住院医生姓名1]、[住院医生姓名2]、[护士代表姓名]等。

一、病例介绍。

主治医生：今天咱们来讨论一个慢阻肺（慢性阻塞性肺疾病）的病例。

患者是一位65岁的大爷，名叫[患者姓名]。

他可是个老烟民了，烟龄得有40多年，每天至少抽20支烟。

这大爷呢，来的时候喘得厉害，就像拉风箱似的，而且还不停地咳嗽，咳痰也比较多，痰液是白色黏痰。

住院医生1：那他之前有过什么病史吗？主治医生：有啊，他有高血压病史，已经吃降压药控制了几年了。

不过呢，他之前就时不时地会感觉活动后气短，但是没太当回事儿，就觉得年纪大了，活动一下喘是正常的。

这次是因为感冒之后症状突然加重，在家自己吃了几天感冒药没见好，才来咱们医院的。

住院医生2：那入院的时候做了哪些检查呢？主治医生：入院就给他安排了一系列检查。

血常规显示白细胞有点高，中性粒细胞比例也升高了，这说明有炎症反应。

肺功能检查那结果可就比较典型了，FEV1/FVC （第一秒用力呼气容积与用力肺活量比值）小于70%，这就明确了慢阻肺的诊断。

还有胸部CT，能看到肺部有一些肺气肿的表现，肺纹理也比较紊乱。

二、治疗方案讨论。

# （一）急性加重期治疗。

主治医生：咱们先来说说这急性加重期的治疗。

现在大爷喘得这么厉害，呼吸困难，咱们得先缓解他的症状。

住院医生1：那是不是得先给他吸氧啊？主治医生：没错，吸氧是首要的。

就像给快没油的汽车加油一样，让他的身体先得到足够的氧气供应。

给他低流量吸氧，2 3L/min就可以了。

这大爷的二氧化碳潴留还不是特别严重，低流量吸氧比较安全。

住院医生2：那对于他的炎症，是不是得用抗生素啊？主治医生：嗯，这个得用。

根据他的血常规结果，还有临床症状，考虑是细菌感染引起的急性加重。

咱们给他用了[具体抗生素名称]，这个抗生素对常见的呼吸道感染菌比较敏感。

不过在用药过程中，咱们得密切观察他有没有过敏反应或者其他不良反应，就像盯着调皮的小孩一样，不能有丝毫松懈。