10,卒中后抑郁的特征及处理-课件(PPT·精·选)

检索范围内共 143 分文献，其中 43 分符 合入选标准，其中 35 分报告资料明确，便 以此进行汇总分析。结果是大脑前部损害 最常发生抑郁症（将大脑损伤部位分前、 中、后）但抑郁症的相对危险比在大脑各 部位间无显著差异。
左侧大脑前部损害与其他部位损害之 相比危险比为 1:17 （ 95% ， C10.87-1.62 ）。 结果不支持 左侧大脑半球，尤其是 大脑前部卒中增加抑郁症发生危险的假说。
卒中后抑郁就是指卒中发生后，
以情绪低落，兴趣减退为主的病症。
PSD的发生率很高，值得引起广大
医务工作者广泛重视。
综合医院容易忽视，漏诊和误诊的精神 障碍。
容易忽视的精神障碍种种，其中包括了 抑郁症。 在患有躯体疾病的患者中，常会伴有抑 郁症状，发生率在 50% 以上，常常是影响躯 体疾病康复的主要原因之一。
1.左半球损害
2.左前皮质损害
3.左前半球损害 其中尤以左前半球皮质或皮质下损 害累及左额背外侧者更易发生PSD。
大多数学者认为，大脑损伤的不对称性对PSD
的发生有影响，左侧大脑半球损伤与抑郁有关， 其中左侧额叶和左侧基底节损伤病人 PSD发生率 更高。 Hermann 对卒中后 2 个月内的病人进行研究， 发现左半球基底节附近损害可能对卒中急性期 后抑郁症发生起决定作用。急性期大脑左半球
乏力等而抑郁情绪不明显。 PSD 与一般抑郁
症相比，具有发病程度，相对较轻而焦虑躯
体化，易激惹症状较明显的特点。自杀企图
和行为是PSD中最危险的症状。
抑郁症和神经衰弱不同 受苏联医学的影响，神经衰弱这个诊 断在我国长期滥用，其实神经衰弱病例中
有相当部分病人是抑郁症。
神经衰弱与抑郁症症状比较
神经衰弱 烦恼 非持续性 疲劳 失眠 受心情和兴趣影 入睡困难 响很大（选择性） 对读书、文体活 动等态度不一想 事多，欲念活跃， 有上进心不甘心 无所作为。 心情低落、兴趣 早醒 减低广泛性干什 么都疲劳，对前 途不抱希望，什 么也不想干 症状表现 早上、上 午轻

卒中后抑郁的临床表现和治疗
21、静念园林好，人间良可辞。 22、步步寻往迹，有处特依依。 23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。 24、结庐在人境，而无车马喧；问君 何能尔 ？心远 地自偏 。 25、人生归有道，衣食固其端。
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走

12)胃肠道症状 (1)食欲减退,但不需他人鼓舞便自行进食;(2)进食需他人督促或请求和需要应用泻药或助 消化药。
13)全身症状
(1)四肢、背部或颈部有沉重感,背痛、头痛、肌肉疼痛,全身乏力或疲倦;(2)症状明显。
14)性症状 15)疑病
(1)轻度;(2)重度;(3)不能肯定,或该项对被评者不适合(不计入总分)。 (1)对身体过分关注;(2)反复考虑健康问题;(3)有疑病妄想;(4)伴幻觉的疑病妄想。
0 1 2 34
心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏。
0 1 2 34
胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。
0 1 2 34
吞咽困难、嗳气、消化不良(进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心 0 1 2 3 4 、胃部饱感)、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。
尿意频数、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳痿。
多,需采纳一些标准化的评定量表。
抑郁和焦虑常用量表:
◦ Zung抑郁自评量表和焦虑自评量表:一种筛查工具
◦ Hamilton (汉密尔顿抑郁和焦虑量表):是最常用的评 定量表,对严重程度进行评定,分自评和他评量表。
焦虑心境 紧张
害怕
失眠
认知功能 抑郁心境 肌肉系统症状
感受系统症状 心血管系统症状 呼吸系统症状 胃肠道症状
9)激越
(1)检查时有些心神不定;(2)明显的心神不定或小动作多;(3)不能静坐,检查中曾起立;(4)搓 手、咬手指、扯头发、咬嘴唇。
10)精神性焦虑 (1)问及时诉述;(2)自发地表达;(3)表情和言谈流露出明显的忧虑;(4)明显惊恐。
11)躯体性焦虑 (1)轻度;(2)中度,有肯定的躯体性焦虑症状;(3)重度,躯体性焦虑症状严重,影响生活或需加 处理;(4)严重影响生活和活动。

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卒中后抑郁的患者累计死亡率高
1.0 0.9 0.8 0.7
生 0.6 存 0.5 率 0.4
0.3 0.2 0.1 0.0
1980 (N=103)
1982 (N=103)
1984 (N=94)
无抑郁 伴抑郁
1986 (N=91)
1988 (N=91)
卒中后抑郁与脑病灶相关性
PSD与脑卒中病灶关系研究层面 • 大脑半球对称性 • 损伤容积 • 损伤前界距额极的距离 • 皮质或皮质下损伤 • 脑萎缩 等
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卒中后抑郁与脑病灶的相关性
病灶部位是最重要的独立危险因素仍是有争议的。
急性期
• 左半球病灶 • 左前半球皮质或皮质下病灶 • 左额背外侧病灶（BA9、46） • 病灶近距离于左额极
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抑郁症的神经调节环路
Sheline（2003）提出边缘-皮层-纹状体-苍白球-丘脑 神经环路的结构异常是重型抑郁发生机制。
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中枢神经系统结构破坏
优势半球和前部半球损害更容易发生卒中后抑 郁. 左侧前额叶-皮质下环路损害 卒中后早期发生的抑郁障碍可能多与心理反应 有关，而卒中后6～24月迟发的抑郁障碍，则 主要与脑的神经递质系统的功能重组有关。
卒中后抑郁
卒中后抑郁
（post-stroke depression，PSD） PSD是与脑卒中事件相关的、 临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病。
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卒中管理模式的转变
单纯生物医学模式
生物－心理－社会
关注卒中后生存质量 现代医学模式
身体 状况
心理 状况

• 轻度抑郁在卒中后2个月的发病率为22%， 4个月时为8%。
• 若不区分抑郁的严重程度则统称为卒中后 抑郁状态，其发生率为20%~70%，多数报 道为40%~50%
临床表现
• 卒中患者的抑郁主要为始动性差和精神运 动迟缓，并不一定有突出的情绪低落。患 者少动寡语、淡漠、缺乏主动性，功能性 残疾突出。
卒中后抑郁（PSD）
什么是脑卒中
• 脑卒中（stroke）：是指在脑血管疾病的病 人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、 闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍， 临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍 的症状和体征．
卒中后抑郁
脑卒中作为我国的常见病和多发病，已经 成为我国成年人致残的第二大原因，仅次 于交通事故。卒中所致的脑组织病变以及 残疾使患者的社会角色发生改变，面对巨 大应激的患者更易伴发抑郁焦虑的情感障 碍。
11预后治疗初期恢复良好但是患者常担心疾病不能恢复恐惧功能恢复等锻炼尝试治疗过程中发现患者面色白复查血常规血色素一直下降追问病史近日来出现黑便查便隐血给予输血治疗但是患者惊恐及对疾病的恐惧输血治疗终止后因病情反复转入icu再次转入我科后复查胃潜血给予保护胃粘膜治疗建议行胃镜肠镜检查排除肿瘤导致慢性出血患者拒绝
1/3~1/2卒中患者存在不同程度的抑郁
与原发性抑郁不同： PSD患者更多表现为缺乏主动性，情
感淡漠或精神运动性迟缓，对疾病复发的 担心更多，而悲观厌世或自杀观念较少， 常会被家人和医生认为是卒中本身所致， 或者认为是对卒中后残障的正常反应。
规避患者病耻感，关注躯体症状
• 东方文化影响 认为抑郁的人就是“疯子”
• 焦虑症状明显，集中表现在担心卒中复发。 • 自杀观念较强，65岁，主因“突发右侧 肢活动障碍半天”入院。既往有脑出血病 史10余年。入院查体：神志清楚，烦躁、 焦虑，懒言，语速正常，问答切题，查体 合作。右侧咽反射消失，右侧肢体远端肌 力4级+，右侧病理征阳性。血常规：血色 素97g/L，尿常规、便常规、心电图、胸片 未见明显异常，头颅核磁：脑干梗塞，生 化全套：ALT 80U/L,AST 102U/L.初步诊断： 脑干梗死；轻度贫血；肝功能异常待查。

息。 （四） • 0． 我对做过的事，没有什么不满意的. 1．我对做过的事，不太满意. 2．我对任何事情都感到不满意。 3．我对
一切都感到厌倦。 （五） • 0．我不感到有什么罪恶感。 1．有时，我感到自己有罪。 • 0，我并不感到比往常更容易疲倦。 1，我比过去容易疲倦。 2，我做什么事情都容易疲倦。 3，我疲乏得不愿意做
•
(2)进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药。
6
卒中后抑郁的发病机制
1.单胺类神经递质
➢ 5-羟色胺（5-HT）假说 中缝核（raphe nuclei） 位于脑干中缝附近的狭窄区域内，可分成数个核 团，总称为中缝核：包含5-羟色胺能神经元。其 主要功能是产生神经元的递质5-羟色胺。该递质 与暴力、冒险、攻击行为有关。认为5-HT直接或 间接参与调节人的心境。5-HT功能活动降低与抑 郁症有关，而5-HT功能增高与躁狂症有关。利血 平可耗竭5-HT，导致抑郁；三环抗抑郁药(TCAs)、 选择性5-羟色胺重摄入抑制剂(SSRIs)可阻滞5-HT 的回收起抗抑郁作用；单胺氧化酶抑制剂(MAOIs) 抑制5-HT的降解，具有抗抑郁作用。
18
• 量表内容：
•
1、抑郁情绪 选择以下1~4分。
•
(1)只在问到时才诉述;
•
(2)在访谈中自发地表达;
•
(3)不用言语也可从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪;
•
(4)患者的自发言语和非语言表达(表情、动作)几乎完全表现为这种情绪。
•
2、有罪感
•
(1)责备自己，感到自己已连累他人;
•
(2)认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误;
工作或活动;
•
(3)活动时间减少或成效下降，住院患者每天参加病房劳动或娱乐不满3h;

• 剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良
反应减至最少，以提高服药依从性；
• 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，
增至足量（有药物上限）
• 首次发病者，临床痊愈后至少维持治疗6个月；首
次复发服药1~3年，再复发者终生服药。
PSD的治疗
• 如仍无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同
的另一类药）
多数学者认为,大脑损害部位是决定卒中患者是否 发生PSD的最重要因素，并指出与以下部位有关：
(1) 左半球损害； (2) 左前皮质损害； (3) 左前半球损害，其中尤以左前半球皮质或皮 质下损害累及左额背外侧者更易发生PSD。
其他因素与PSD的关系
• Burvill等认为PSD的发生与严重的功能损
PSD的临床表现
• PSD不同于原发性抑郁：
常以躯体症状为主诉，如睡眠障碍、疲乏无力、 头痛、头晕或疼痛等；多为轻型抑郁、心境恶劣， 但有约6.6%~11.3%的PSD患者有自杀倾向；迟缓/ 精神运动性迟滞、淡漠更多见，患者往往拒绝承认 或掩饰抑郁。
PSD的危害
（1）增加死亡率； （2）影响康复效果和机体功能恢复； （3）影响社会功能恢复及患者生活质量； （4）影响认知功能； （5）延长平均住院时间； （6）增加卒中复发风险。
•国外报道：40%-50%（20%-79%） •国内报道：26.97%-61.74%不等
•可能与调查工具、评定时间、诊断标准不同
有关
•由于PSD的发病率高，应引起神经科临床医
生的关注。
PSD的患病率与时间相关
• 卒中后1月为39%、 • 卒中后3～6个月为53%、 • 卒中后1年为24%。
PSD与卒中部位相关
PSD的治疗

Part 2 : PSD与病灶部位的关系…three
a. Gonzalez Torrecillas等对进展型卒中的早期(病 后第4周)PSD研究发现，虽然半球损害的PSD发生 率高于非半球损害，但与半球的左右位置无关， 与病灶损害的类型亦无关。 b. Angeleri 等对卒中后 3年的观察研究后指出 ,卒中 后 3 年或更长时间内抑郁状态的高发生率与病灶 在左或右半球无关。
Part 3 : 他因素与PSD的关系…one
a.PSD 并非是单一因素致病，而是与卒中前患者
的个性、社会环境及卒中后导致的躯体和认知 障碍、不良的家庭、社会、心理等综合因素有 关。 b.Angerson等指出，先前有卒中和抑郁症史、女 性、独居、卒中前社会支持较差、卒中后社会 活动功能丧失或降低、病理性哭泣及卒中后1 个月智能损害与PSD的发生明显相关，其中智 能损害是最危险的因素。
卒中后抑郁与诊治
—神经内科— 蔡迎
Part 1 :PSD的发生率…one
a.美国每年患卒中的600万人中，抑郁症的发 生率为22%~60%，且在卒中后6个月和24个 月发生率最高。 b.Andersen等采用“HDRS”量表对285例卒中 病人随访1年，结果1年内PSD发生率为41%， 1个月内为79%，1年后新增病例发生率为5%。
PSD临床分型：
a.轻度抑郁：表现为悲伤、睡眠障碍、精 神活动力减退、注 意力不集中、思虑过多、兴趣下降、失望、易激惹等。 b.重度抑郁：除上述症状外，还有紧张、早醒、体重减轻、 食欲下降、思维缓慢、幻觉和幻想、绝望及自杀等。 c.不典型抑郁症：临床表现为周期性的各种躯体不适，如头
痛头晕、胸闷、气短、恶心呕吐、乏力等，而抑郁情绪却不
反应机制学说…one
反应性机制学说：即家庭、社会、生理等多种影 响导致病后生理、心理平衡失调。 a. Gainolti等流行病学研究表明，PSD发生率最高时 并非在卒中的急性期，支持此观点。 b. Shima在对抗抑郁剂研究中发现，抗抑郁剂的疗 效与病人的年龄和配偶状况有明显的关系，这也 反映了PSD的发生并非与神经递质完全相关。