肝胆外科疾病诊疗指南(二)

目录第一节原发性肝癌..........................................第二节继发性肝癌..........................................第三节肝海绵状血管瘤......................................第四节细菌性肝脓肿........................................第五节肝包虫病............................................第六节先天性肝囊肿........................................第七节肝外伤.............................................. 第二章胆道疾病.................................................第一节先天性胆道疾病......................................第二节胆石病..............................................第三节胆道感染............................................第四节胆道肿瘤............................................第五节其他胆道疾病........................................ 第三章胰腺疾病.................................................第一节胰腺炎症............................................第二节胰腺囊性病变......................................第三节胰瘘................................................第四节胰腺肿瘤............................................第五节胰腺内分泌肿瘤...................................... 第四章脾脏疾病.................................................第一节外伤性脾破裂........................................第二节脾肿大、脾功能亢进症................................第三节脾囊肿..............................................第四节脾脏肿瘤............................................第五节脾脓肿..............................................第五章门静脉高压症.............................................第六章腔镜与内镜在肝胆外科的应用...............................第一节腹腔镜胆囊切除术....................................第二节内镜下逆行胰胆管造影术..............................第三节内镜下乳头括约肌切开术..............................第四节胆道镜..............................................第七章肝脏移植.................................................第一章肝脏疾病第一节原发性肝癌一、定义原发性肝癌（primarylivercancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。

肝胆外科诊疗常规第一章肝脏疾病第一节肝脓肿肝脓肿（hepatic abscess）常见的有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿两种。

1、细菌性肝脓肿【定义】细菌性肝脓肿是由于机体抵抗力下降，感染性疾病未得到及时有效治疗，化脓性细菌侵入肝脏所致，故又称化脓性肝脓肿。

引发肝脓肿发病的途径有：⑴胆道感染：胆道逆行感染是细菌性肝脓肿的主要原因，约占1/3以上。

⑵血行感染：①门静脉系统：凡与门静脉系统有关或临近器官的细菌感染，如化脓性阑尾炎、盆腔炎等②肝动脉：体内任何部位的化脓性疾病菌血症、败血症及脓毒血症，病原菌均可经肝动脉入肝引起肝脓肿。

⑶临近组织感染：邻近脏器组织感染直接播散至肝脏形成肝脓疡，如胃、十二指肠溃疡及胃癌穿孔、脓胸、膈下脓肿等；⑷直接感染：开放性肝损伤，细菌从体外直接侵入肝脏也可形成脓肿；肝外伤后坏死肝组织、血肿继发性感染。

⑸医源性感染。

⑹隐源性：临床上检查难发现发病灶，主要由于抗菌素广泛使用所致。

有些病人常伴有2型糖尿病、尿毒症等全身性疾病。

⑺肝癌组织坏死后发生肝脓肿。

细菌性肝脓肿多数是混合性感染。

胆源性肝脓肿以革兰阴性杆菌为主。

门脉系统来源的感染，致病菌为厌氧菌种，肝动脉来源和创伤性感染多是金黄色葡萄球菌或链球菌。

近年来在各类细菌性肝脓肿中绿脓杆菌感染有上升趋势。

肝脓肿可以单发，也可多发。

感染来源于门脉系统，右叶5倍于左叶；胆源性肝脓肿多见于左右两叶。

【诊断】一、高热，寒战，食欲不振，恶心呕吐，多汗，乏力和消瘦是常见症状。

二、右上腹持续性胀痛，常有右肩背部牵涉痛或放射痛。

三、多数患者有不同程度感染中毒性症状和全身消耗，如：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻等。

部分患者可触及肝脏肿大、右上腹部压痛、脾大，重者出现腹水、黄疸。

四、巨大肝脓肿可以破入右胸腔和纵隔。

形成急性腹膜炎、脓胸、支气管瘘，少数和胆管交通的肝脓肿穿破血管，造成急性上消化道大出血。

五、实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞比例增高，血红蛋白常降低，肝功能可出现异常。

第一节甲状腺疾病甲状舌骨囊肿【病史采集】1．甲状舌骨囊肿为先天发育异常所致，多出现于5岁以前。

2．囊肿易并发感染，感染破潰或手术切开后形成瘘。

3．未发生感染时，一般无自觉症状，并发感染时，出现红肿热痛，破潰或切开引流后，形成甲状舌管瘘，可反复发作经久不愈。

【体格检查】1．囊肿多位于颈部正中舌骨下甲状软骨部位，呈圆形，表面光滑、边界清楚。

2．囊肿不能上下移动或左右移动，但可随吞咽或伸舌运动而上下移动，有时可触及一条索带自囊肿连向舌骨。

3．形成瘘管后，在瘘口深部可扪及向上潜行的索状组织通向舌骨。

【辅助检查】1．行术前常规检查：血、尿、粪常规，出凝血时间，肝肾功能，胸部Ｘ线透视或拍片、心电图。

2．形成瘘管者，可行瘘管造影，以明确瘘管的方向与深度。

3．必要时可行B超、甲状腺扫描等检查，以同甲状腺疾病鉴别。

【诊断与鉴别诊断】根据病史及体格检查，诊断多无困难。

需与锥体叶甲状腺瘤、腮裂囊肿、颈淋巴结结核鉴别。

【治疗原则】1．确诊后宜早期手术。

手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨，以免术后复发。

2．对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。

【疗效标准】1．治愈：囊肿及瘘管全部切除，症状消失、无并发症或并发症已愈。

2．好转：囊肿未切除但症状改善，或囊肿切除后留有并发症。

3．未愈：囊肿未切除、症状无改善。

【出院标准】治愈或好转、或感染已控制，可在门诊继续治疗者。

结节性甲状腺肿【病史采集】1．甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。

2．有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。

3．是否伴有甲状腺机能亢进的症状。

【体格检查】1．甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。

2．有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（Horner)综合征。

肝脏外科诊疗常规一、入院检查和诊断常规1、入院检查：（一周内在门诊检查过的项目可以不查）⏹血、尿、粪常规⏹血型、输血常规⏹凝血项⏹血生化全套⏹血病毒指标：肝炎全套、HBV-DNA⏹血肿瘤标记物：AFP （AFP＞363ng/L的患者：AFP定量）、CEA、CA19-9；⏹全胸片，肺功能（年龄＞60岁）⏹心电图、超声心动图（年龄＞60岁）⏹肝脏储备功能ICG试验（DDG法）⏹胃镜（结合有肝硬化病史和明显肝硬化的影像学改变）⏹腹部超声（肝、胆、胰、脾、门静脉血流、腹水，必须在本科超声室）⏹超声造影⏹腹部CT血管重建（需行解剖性肝切除者）2、肝脏疾病诊断名称：（1）肝脏占位性病变●肝细胞癌（HCC）：✧部位，单/多发（结节型要求精确到肝段、巨块型或结节融合型精确到肝叶）✧大体分型：巨块型、结节型、结节融合型、多结节型、弥漫型✧合并门静脉癌栓，腔、肝静脉癌栓，胆管癌栓✧TNM分期（术后诊断，AJCC2010版）●肝内胆管癌（ICC）：部位，单/多发，TNM分期（术后诊断，AJCC2010版）●混合细胞性肝癌：部位，单/多发，TNM分期（术后诊断，AJCC2010版）●转移性肝癌：✧病理性质（如腺癌，鳞癌）✧部位，单/多发✧原发肿瘤（包括原发肿瘤的TNM分期，AJCC2010版）●肝海绵状血管瘤：部位，单/多发● 肝局灶结节性增生（或肝腺瘤）：部位，单/多发 ● 肝脓肿：细菌/阿米巴性，部位，单/多发 ● 肝囊肿/肝包囊虫病：部位，单/多发 （2）肝脏弥漫性病变● 乙型肝炎后肝硬化：Child-Pugh 分级， MELD 评分 ● 丙型肝炎后肝硬化：Child-Pugh 分级， MELD 评分 ● 血吸虫性肝硬化：Child-Pugh 分级，MELD 评分 ● 酒精性肝硬化：Child-Pugh 分级，MELD 评分 ● 急性肝功能衰竭：Child-Pugh 分级，MELD 评分 ● 慢性肝功能衰竭：Child-Pugh 分级，MELD 评分 ● 门静脉高压症：脾功能亢进，食管静脉曲张 3、Child-Pugh 评分和分级分级：A 级 5～7 分；B 级 8～10分；C 级 11～15 分4、肝脏的外科解剖分叶、分段肝脏解剖名称：（肝段以S ＋数字表示） 全肝（S1、S2、S3、S4、S5、S6、S7、S8） 左半肝（S2、S3、S4） 右半肝（S5、S6、S7、S8） 中肝叶（S4、S5、S8） 左外叶（S2、S3） 左内叶（S4a 、S4b ） 右前叶（S5、S8）右后叶（S6、S7） 尾状叶（S1）5、肝脏肿瘤的大体分型巨块型：①单发病灶＞5cm，局限于肝叶、半肝、三叶；②单发病灶＞10cm，称为巨大肝癌；③单发病灶＞15cm，称为特大肝癌。

疾病诊疗常规普通、肝胆外科分册紫阳县人民医院第一章外科感染第一节浅部化脓性感染疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。

主要为金黄色葡萄球菌感染。

【诊断】一、临床表现：红、肿、热、痛，范围＜2cm，锥形隆起，黄白色脓栓。

若位于面部“危险三角区”，局部及全身症状较严重。

反复发作的疖为疖瘤，常在糖尿病的基础上发生。

二、辅助检查：血常规，血糖或尿糖。

*外院检查：细菌培养，药敏试验。

三、鉴别诊断㈠痤疮：轻度感染，病变小且顶端有点状凝脂。

皮肤腺囊肿（粉瘤）：有圆形无痛性肿物，表皮如常。

㈡痈：病变范围大，为多个相邻毛囊的感染。

【治疗】免挤压，局部理疗或鱼石脂软膏，金黄散敷贴。

成脓后可用石炭酸点涂或用针头剔除，消毒包扎，必要时应用抗生素。

痈指相邻多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染。

主要为金黄色葡萄球菌感染。

一、临床表现多发于颈项部或背部局部皮肤小片红肿、痛、多个脓点→范围增大，中心紫褐色，破溃流脓→重至脓毒症，常合并有糖尿病。

二、辅助检查：血、尿常规。

*外院检查：细菌培养，药敏试验。

【治疗】一、全身：中西药抗菌。

二、局部：初期：鱼石脂软膏或金黄散敷贴；中晚期：切开引流，静脉麻醉下作“+”或“++”切口定期换药，有皮肤缺损可于植皮。

皮下急性蜂窝织炎皮下诉讼结缔组织的急性感染。

多为乙型溶血性链球菌，其次金黄色葡萄球菌、大肠杆菌。

【诊断】一、临床表现：全身不适，恶寒发热、局部红肿热痛、指压褪色。

边缘不清。

淋巴结肿痛。

二、辅助检查：血常规、脓液涂片、细菌培养、药敏试验。

三、鉴别诊断：㈠产气性皮下蜂窝织炎与气性坏疽区别。

㈡新生儿皮下坏疽有皮肤质地变硬时，应于硬皮病区别，后者皮肤不发红，体温不增高。

㈢小儿颌下咽峡炎区别，后者颌下肿胀稍轻，而口咽内肿胀发红明显。

一、全身：注射抗生素、首选青霉素或头孢一代。

二、局部：早期：敷贴；中晚期：切口引流。

丹毒皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。

皮肤、粘膜损伤可继发乙型溶血性链球菌感染。

肝胆外科疾病诊疗指南第一章肝脏疾病第一节原发性肝癌一、定义原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年龄为40～50岁，男女发病比例为2～5:1。

我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。

二、诊断1．临床表现1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。

2）症状：（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。

病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。

（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期表现。

（3）某些全身性反应：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、高血钙症等。

（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统改变。

3) 体征：（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。

呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。

（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。

（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。

（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。

（5）其它肝实质损害的表现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。

2. 辅助检查1）实验室检查：（1）肝功能：多呈慢性肝功损害表现。

（2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊断肝细胞癌的相对特异性指标。

AFP肝癌诊断标准是：①AFP≥400µg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP由低浓度逐渐升高，持续不降；③AFP在中等水平200µg/L持续8周，阳性率70%左右。

（3）HBsAg多为阳性。

2）影像学检查：（1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径2cm或更小的病变。

（2）CT检查：可检出直径约1.0cm左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。

肝胆外科疾病诊疗指南第四章脾脏疾病第一节外伤性脾破裂一、定义脾脏外伤（splenetic trauma）约占腹部损伤的40％～50％。

根据损伤范围可分为中央性破裂、被膜下破裂和真性破裂。

二、诊断1．临床表现1) 病史：腹部外伤史。

2）症状：病人常诉左上腹痛或伴左肩部痛。

3) 腹部查体可有腹膜刺激征。

出血量较大时移动性浊音阳性。

局部腹壁可见软组织损伤。

病人可有休克表现。

1/4病人有左侧肋骨骨折。

2．辅助检查1）实验室检查（1）血常规：出血量多者可有血红蛋白明显下降。

（2）诊断性腹穿可抽出不凝血。

2）影像学检查：腹部B超、CT：可以判断病人脾脏损伤的部位、程度、腹腔出血的量。

3．鉴别诊断1）单纯肋骨骨折及软组织挫伤2）肝破裂3）腹腔空腔脏器损伤【分级】脾脏外伤分级（AAST）三、治疗1．非手术治疗适应证：1）按AAST分级标准为Ⅰ级；2）年龄<50岁；3）无腹腔内其他脏器的合并伤；4）除外病理性脾破裂，无凝血功能异常；5）血流动力学稳定，出血量不超过800ml；6）影像学（B超、CT）动态监测血肿不扩大；7）具有中转手术与重症监护的条件。

主要措施：绝对卧床休息，禁饮食，胃肠减压，输血补液。

应用止血药与抗生素等。

2～3周后可下床轻微活动，恢复后3个月内避免剧烈活动。

2．手术治疗1）适应证：成人手术探查的指证为：血流动力学不稳定；估计出血大于1000ml；输血量大于2U；有活动性出血者。

小于12岁的儿童患者应当尽可能予以保守治疗。

如需手术，在止血的同时应当尽可能保脾。

通过自体脾片移植来维持脾脏免疫功能意义不大。

2）手术方法：脾切除；脾次全切除；腹腔镜脾切除。

第二节脾肿大、脾功能亢进症一、定义脾功能亢进（hypersplenism）是指脾脏因破坏循环中大量的红细胞、粒细胞、血小板，所引起的一系列临床症状，可分为原发性和继发性两类。

二、诊断1．临床表现1）病史：先天性溶血性贫血及后天性自身免疫性贫血，可引起原发性脾功能亢进症。

肝胆外科疾病诊疗指南第三章胰腺疾病第一节胰腺炎症急性胰腺炎一、定义急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是常见的急腹症之一，不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。

二、诊断1．临床表现1）病史：有胆石病或长期服用激素、避孕药等病史。

油腻饮食、暴饮暴食、酗酒、胰腺损伤、高钙血症、高脂血症等为常见诱因。

2）症状（1）急性腹痛：为主要症状，位于上腹部正中偏左或偏右。

呈持续性疼痛，阵发性加重，可向两侧的腰背部放射。

（2）腹胀：是大多数急性胰腺炎病人的共有症状。

急性胰腺炎腹胀进一步加重时，可引起腹腔室隔综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）。

（3）恶心、呕吐：发作早、频繁，呕吐后腹痛不能缓解。

（4）发热：早期可有中度发热。

胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻者，表现为寒战、高热、黄疸。

胰腺坏死有感染时，高热为主要症状之一。

（5）休克和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）见于重症急性胰腺炎。

3）体征：轻型急性胰腺炎腹胀程度轻，上腹部有压痛，无肿块，无腹膜炎体征，无休克表现。

重症急性胰腺炎，有程度不同的休克及腹膜刺激征。

腹膜炎可局限于上腹部，或延及全腹部；有明显的肠胀气，肠鸣音减弱；大多数病人移动性浊音阳性。

左侧胸腔反应性渗出。

少数病例腰部水肿，皮肤呈片状青紫色改变，称为Grey-Turner征；脐周皮肤呈青紫色改变称为Cullen征。

2．辅助检查1）实验室检查（1）白细胞总数及中性粒细胞升高。

（2）淀粉酶升高：血淀粉酶＞120U/ml,尿淀粉酶＞1200U/ml（苏氏单位）。

血清淀粉酶同工酶的测定可提高本病诊断的准确性。

（3）低血钙：<2.0mmol/L。

（4）血清脂肪酶明显升高。

（5）血糖升高。

（6）C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）＞100mg/L。

肝胆外科诊疗常规肝脏疾病细菌性肝脓肿【病史采集】1．常继发于身体其它部位的感染性疾病。

2．主要症状是畏寒发热和肝区疼痛。

【体格检查】1．有无全身原发性感染病灶或腹部手术史。

2．肝肿大和肝区叩痛。

3．右下胸部隆起，肋间隙饱满。

4．巩膜或皮肤黄染。

【辅助检查】1．白细胞计数增高，核左移。

2．血红蛋白降低。

3．X线胸腹部透视发现右侧膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起。

4．B超检查可确定脓肿的部位及大小。

5．同位素肝扫描可帮助明确脓肿的部位及大小。

6．必要时可进行CT检查。

【诊断】诊断条件：根据病史，临床上的寒战、高热，肝区疼痛，肝肿大，以及X线和B超检查的结果，可诊断本病。

【鉴别诊断】1．阿米巴性肝脓肿：本病继发于阿米巴痢疾之后；起病较缓慢，病程长，症状较短；血清阿米巴检测阳性；粪便检查可找到阿米巴滋养体；脓肿多为单发，抗阿米巴药物治疗有效。

2．右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术；全身中毒症状和局部体征不如肝脓肿明显，但右肩牵涉性痛较显著。

X线检查右膈下常有液气平面出现。

3．肝癌：起病较慢，无急性感染表现。

肝呈进行性肿大、坚硬、表面高低不平而无压痛，既往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B超及CT检查可助鉴别。

【治疗原则】1．非手术疗法：（1）支持疗法：及时纠正贫血状况，多次小量输血；补充足够热量及多种维生素；纠正水和电解质平衡失调。

（2）抗生素治疗：应做到早期应用和足够的剂量。

根据细菌培养和药物敏感性测定结果选用适当抗生素。

2．手术治疗：（1）适应证：1）非手术治疗无效者；2）单个较大脓肿；3）经积极非手术治疗，脓肿仍继续增大者；4）脓肿已穿破腹腔或胸腔者。

（2）手术方式：1）经皮肝脓肿穿刺引流术；2）肝脓肿切开引流术；3）肝部分切除术。

【疗效标准】1．治愈：症状消失，B超检查脓腔已消除。

2．好转：症状减轻，脓肿引流后脓腔缩小，并有窦道形成。

3．未愈：症状加重，脓腔扩大。

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以下为几种常见疾病的诊疗流程：1. 肝癌（1）病史询问：了解患者有无肝病史、肝癌家族史、饮酒史等。

可编辑修改精选全文完整版肝胆外科第一章肝疾病第一节肝脓肿一、细菌性肝脓肿全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝，如病人抵抗力弱，可发生肝脓肿。

感染来源：①胆道：细菌性感浓重的主要原因；②门静脉：腹腔内、胃肠道的感染通过门静脉进入肝脏；③肝动脉：全身性或其他部位化脓性疾病菌栓通过肝动脉进入肝脏；④邻近组织器官化脓性炎症的直接蔓延；⑤床上、异物等所引起者；⑥来源不明者；致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。

【诊断】一、临床表现㈠症状：1、寒战高热、发热常为弛张热型，并伴乏力、纳差、恶心、呕吐。

重者出现全身中毒症状。

2、持续性肝区钝痛；亦有表现为胀痛、灼痛、跳痛、甚至绞痛者；如脓肿刺激右膈可出现右肩、背痛。

重症病人可出现黄疸。

3、肝脓肿穿破进入腹腔或胸腔可伴相应症状。

㈡体征：1、重病容，可有轻度黄疸。

2、肝肿大并有压痛或叩痛，肝上界抬高，或有右侧胸腔积液，局部皮肤可有凹陷性水肿或局部隆起。

二、辅助检查：㈠实验室检查：1、血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例明显增高。

2、肝功能改变：碱性磷酸酶升高，转氨酶、胆红素、白蛋白和凝血酶原可有改变。

㈡其他检查：1、X线：肝影增大，肝内液气平面，膈肌抬高，活动受限或胸腔积液。

2、B超：边界不清，形态不规则，内部有反射性光团的液性暗区。

能分辩直径2cm的脓肿病灶，阳性率80%。

3、ERCP：可明确胆源性肝脓肿的胆道原发病。

4、CT或增强CT：肝内单一或多个低密度影。

5、MRI：也可用于肝脓肿的诊断，费用高，无法进行影像定位引流。

6、放射性核素扫描（外院检查）。

三、鉴别诊断：1、阿米巴性肝脓肿：（见表）。

2、右膈下脓疡：常有腹膜炎史或发生于腹部手术后，全身症状略轻，超声显像可鉴别肝内抑或肝外脓肿。

3、肝内胆管结石合并感染：通常临床症状较轻，超声检查有助于诊断。

4、肝癌：通常肝癌引起的发热多无寒战，肝局部多无明显炎症表现，中心白细胞不显著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（ＡＦＰ）高于正常值；超声可见无明显边界、无包膜的实质性占位；其它定位诊断方法亦有助鉴别。

肝脓肿一、诊断：1.有寒战高热、肝区痛疼、乏力等症状；2.查体时有肝肿大、肝区叩痛等体征；3.血WBC明显增高，中性粒细胞在0.90以上，ALT等升高；4.B超检查可见肝内液性暗区、CT扫描示圆形或椭圆形低密度灶、强化后密度不变。

5.胆源性：有胆道疾病史（特别是胆管结石史），B超、CT检查发现有胆管结石和/或胆管扩张。

6.阿米巴性：可有阿米巴痢疾病史，病程长，体温多在38 ℃左右，脓液量多，呈巧克力色，可找到阿米巴滋养体。

7.疑诊肝脓肿者可行B超引导下肝穿刺证实诊断。

二、治疗1.对未成熟的肝脓肿可行非手术治疗：应用大剂量抗生素、全身支持疗法、纠正水电和酸碱平衡紊乱。

定期复查B超或CT。

2.有明确脓腔者，行B超引导下肝脓肿穿刺。

较小的脓肿(一般＜3~5cm )可行穿刺抽液，每隔2~3天进行一次，直到病人体温正常、脓腔消失。

较大的脓肿需行B超引导下置管引流术。

成功置管后应注意引流管通畅，当病人体温正常、脓腔消失、引流管无液体流出3天以上后可拔除引流管；引流不畅、病人一般情况无明显改善时应积极手术引流。

无论是反复穿刺还是置管引流，原则上不作局部的冲洗和局部应用抗生素。

3.胆源性肝脓肿：胆道疾病需手术治疗时应手术探查。

在手术引流脓肿的同时处理胆道疾病。

对年老体弱者可先B超引导下置管引流术，同时改善病人的一般情况后，择期处理胆道疾病。

4.对慢性肝脓肿或左外叶肝脓肿应行肝切除术。

原发性肝癌一、诊断1．AFP对流法阳性或放射免疫法≥400ng/ml，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。

2．影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：①AFP升高；②典型的原发性肝癌影像学表现。

二、治疗1．肝切除术，手术切缘尽可能在肿瘤边缘2cm以上。

手术指征、术前准备、术前治疗、手术要求和术后处理见肝切除术。

2．非手术治疗：①术前认为肿瘤过大手术切除勉强时可考虑经股动脉干动脉栓塞或化疗，经1~3个疗程肿瘤缩小、影像学显示能够手术切除时再手术。

肝胆外科诊疗常规第一章肝脏疾病第一节肝脓肿肝脓肿（hepatic abscess）常见的有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿两种。

1、细菌性肝脓肿【定义】细菌性肝脓肿是由于机体抵抗力下降，感染性疾病未得到及时有效治疗，化脓性细菌侵入肝脏所致，故又称化脓性肝脓肿。

引发肝脓肿发病的途径有：⑴胆道感染：胆道逆行感染是细菌性肝脓肿的主要原因，约占1/3以上。

⑵血行感染：①门静脉系统：凡与门静脉系统有关或临近器官的细菌感染，如化脓性阑尾炎、盆腔炎等②肝动脉：体内任何部位的化脓性疾病菌血症、败血症及脓毒血症，病原菌均可经肝动脉入肝引起肝脓肿。

⑶临近组织感染：邻近脏器组织感染直接播散至肝脏形成肝脓疡，如胃、十二指肠溃疡及胃癌穿孔、脓胸、膈下脓肿等；⑷直接感染：开放性肝损伤，细菌从体外直接侵入肝脏也可形成脓肿；肝外伤后坏死肝组织、血肿继发性感染。

⑸医源性感染。

⑹隐源性：临床上检查难发现发病灶，主要由于抗菌素广泛使用所致。

有些病人常伴有2型糖尿病、尿毒症等全身性疾病。

⑺肝癌组织坏死后发生肝脓肿。

细菌性肝脓肿多数是混合性感染。

胆源性肝脓肿以革兰阴性杆菌为主。

门脉系统来源的感染，致病菌为厌氧菌种，肝动脉来源和创伤性感染多是金黄色葡萄球菌或链球菌。

近年来在各类细菌性肝脓肿中绿脓杆菌感染有上升趋势。

肝脓肿可以单发，也可多发。

感染来源于门脉系统，右叶5倍于左叶；胆源性肝脓肿多见于左右两叶。

【诊断】一、高热，寒战，食欲不振，恶心呕吐，多汗，乏力和消瘦是常见症状。

二、右上腹持续性胀痛，常有右肩背部牵涉痛或放射痛。

三、多数患者有不同程度感染中毒性症状和全身消耗，如：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻等。

部分患者可触及肝脏肿大、右上腹部压痛、脾大，重者出现腹水、黄疸。

四、巨大肝脓肿可以破入右胸腔和纵隔。

形成急性腹膜炎、脓胸、支气管瘘，少数和胆管交通的肝脓肿穿破血管，造成急性上消化道大出血。

五、实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞比例增高，血红蛋白常降低，肝功能可出现异常。

疾病诊疗常规普通、肝胆外科分册紫阳县人民医院第一章外科感染第一节浅部化脓性感染疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。

主要为金黄色葡萄球菌感染。

【诊断】一、临床表现：红、肿、热、痛，范围＜2cm，锥形隆起，黄白色脓栓。

若位于面部“危险三角区”，局部及全身症状较严重。

反复发作的疖为疖瘤，常在糖尿病的基础上发生。

二、辅助检查：血常规，血糖或尿糖。

*外院检查：细菌培养，药敏试验。

三、鉴别诊断㈠痤疮：轻度感染，病变小且顶端有点状凝脂。

皮肤腺囊肿（粉瘤）：有圆形无痛性肿物，表皮如常。

㈡痈：病变范围大，为多个相邻毛囊的感染。

【治疗】免挤压，局部理疗或鱼石脂软膏，金黄散敷贴。

成脓后可用石炭酸点涂或用针头剔除，消毒包扎，必要时应用抗生素。

痈指相邻多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染。

主要为金黄色葡萄球菌感染。

【诊断】一、临床表现多发于颈项部或背部局部皮肤小片红肿、痛、多个脓点→范围增大，中心紫褐色，破溃流脓→重至脓毒症，常合并有糖尿病。

二、辅助检查：血、尿常规。

*外院检查：细菌培养，药敏试验。

【治疗】一、全身：中西药抗菌。

二、局部：初期：鱼石脂软膏或金黄散敷贴；中晚期：切开引流，静脉麻醉下作“+”或“++”切口定期换药，有皮肤缺损可于植皮。

皮下急性蜂窝织炎皮下诉讼结缔组织的急性感染。

多为乙型溶血性链球菌，其次金黄色葡萄球菌、大肠杆菌。

【诊断】一、临床表现：全身不适，恶寒发热、局部红肿热痛、指压褪色。

边缘不清。

淋巴结肿痛。

二、辅助检查：血常规、脓液涂片、细菌培养、药敏试验。

三、鉴别诊断：㈠产气性皮下蜂窝织炎与气性坏疽区别。

㈡新生儿皮下坏疽有皮肤质地变硬时，应于硬皮病区别，后者皮肤不发红，体温不增高。

㈢小儿颌下咽峡炎区别，后者颌下肿胀稍轻，而口咽内肿胀发红明显。

【治疗】一、全身：注射抗生素、首选青霉素或头孢一代。

二、局部：早期：敷贴；中晚期：切口引流。

丹毒皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。

皮肤、粘膜损伤可继发乙型溶血性链球菌感染。