护理核心制度质量考核表

护理工作核心制度考核标准
住院患者身份识别、转接与登记制度8分1.医护人员在各类诊疗活动中，应至少使用2种方法确认患者身份，
如姓名、年龄、性别、病历号、床号等。

2 核对方法不正确
不得分
2.所有住院患者必须按规定使用“腕带”标识。

2 发现一例未使用
腕带扣0.5分
3.护士在为患者使用“腕带”标识时，必须双人核对后方可使用，
并注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。

2 未双人核对扣1
分；未观察皮肤扣
1分
4.病人转运时必须有医务人员护送，确保搬运安全，交接内容完整，
填写交接记录单。

2 转运时无医护人
员护送扣1分；未
填写交接记录单
扣1分
健
康
教
育
5
分
详见健康教育考核表 5
分
级
护
理
5
分
详见分级护理考核表 5
提
问
4
分
提问一名护士核心制度知晓情况 4 现场考核
合计100
考核人：。

护士长工作质量检查表
年月日科室检查人
责任护士工作质量检查表
年月日科室检查人
优质护理服务质量检查表年月日科室检查人
基础护理质量检查表
年月日科室检查人
特级护理质量检查表
年月日科室检查人
一级护理质量检查表
年月日科室检查人
二、三级护理质量检查表
年月日科室检查人
病区管理质量检查表
治疗室（配药室）工作质量检查表
换药室工作质量检查表
抢救室工作质量检查表
消毒隔离质量检查表
年月日科室检查人
护理文书书写质量检查表
临床护理实习带教质量检查表
年月日科室检查人
护士职业行为与服务规范检查表
门诊护理工作质量检查表
年月日科室检查人
急诊科护理工作质量检查表年月日检查人
注射室工作质量检查表
手术室工作质量检查表年月日检查人
麻醉复苏室护理工作质量检查表
重症监护(ICU)护理工作质量检查表年月日检查人
产房护理工作质量检查表
年月日检查人
NICU护理工作质量检查表
年月日检查人。

护理核心制度考核结果及反馈一、考核结果1. 背景介绍护理核心制度是医疗机构中一项重要的管理制度，旨在确保护理工作的规范化、标准化和科学化。

为了促进护理核心制度的有效实施和监督，机构对护理核心制度进行定期考核，并据此做出相应的反馈。

2. 考核标准护理核心制度的考核涵盖了多个方面，包括但不限于以下几个方面：•护士的技术能力和专业素养•护理记录的规范性和准确性•护理工作的协调与配合•护理沟通与团队合作能力•护理质量与安全管理•护理风险评估与干预措施•护理工作的持续改进和学习能力3. 考核结果分析考核结果通过对各项指标进行评分，并根据评分情况进行分类，从而反映出护理核心制度的执行情况。

考核结果根据评分情况，通常可以分为以下几个等级：•优秀：各项指标得分均在90分以上，工作表现卓越，符合护理核心制度的要求。

•良好：各项指标得分在80-90分之间，工作表现良好，符合护理核心制度的大部分要求。

•合格：各项指标得分在70-80分之间，工作表现基本达到护理核心制度的要求，但仍有改进空间。

•不合格：各项指标得分在70分以下，工作表现不符合护理核心制度的要求，需要加强改进。

4. 考核结果反馈机构对护理核心制度考核结果进行反馈，旨在促使护理人员认识到自身工作中存在的问题，并提供改进的机会和指导。

考核结果的反馈内容通常包括以下几个方面：•主要问题和不足：指出护理人员工作中存在的主要问题和不足之处，如技术不熟练、记录不规范等。

•改进建议：针对主要问题和不足提出具体的改进建议和指导，如加强培训、参与学习交流等。

•考核结果的影响：说明考核结果对护理人员个人和团队的影响，如奖惩制度、晋升机会等。

•个人发展规划：根据考核结果，帮助护理人员制定个人发展规划，明确目标和计划。

二、考核结果的应用1. 效能提升护理核心制度考核结果的反馈，可以帮助护理人员认识到自身工作中存在的问题，并提供改进的方向和方法。

通过改进和提高个人的工作表现，可以提升护理团队的整体效能和绩效。

核心制度考核要点考核方法扣分得分1、首诊医生接诊病人及时，不得推诿病人；1、接诊病人不及时扣1分，推诿病人扣2分2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置及抢救工作；2、会诊前未对患者进行处置或抢救扣2分3、危急急诊先抢救再办理入院手续；3、因办理手续或缴费耽误抢救扣2分4、危急重病人转诊必须有医护人员护送4、无人护送扣2分5、转诊病例需先会诊再转诊。

5、未会诊直接转诊扣1分1、各级医师按照规定次数或时限查房；1、随机抽查手术和非手术各式病历5份，1份不合格扣1分，超过2份扣2分2、查房内容符合要求2、查房内容不合格每1份扣2分3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；3、跟查各科各一次房，不符合规定的扣2分4、保护患者隐私和知情权。

4、违反规定扣1-2分1、科有讨论制度；1、检查讨论登记本，未严格执行扣5分，记录不认真扣2分2、讨论人员，准备、程序、记录符合要求；2、抽查疑难病例病历1份，1份不合格扣1分3、按照规定四类情况进行病例讨论。

3、其他不符合要求每项扣1-2分1、专科会诊，申请会诊书填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；1、抽查各科有会诊病历10份，检查会诊申请与记录，到位时间，不合格扣1-3分2、急会诊及时到位2、检查外出会诊登记本，不符合要求扣1-3分3、会诊记录书写格式、内容符合要求3、院外会诊核台账和病历，不符合者每份扣2分4、院外会诊申请符合要求4、抽查2名医师，急会诊不到位每份扣2分5、医师外出会诊遵守相关规定。

1、按医院规定进行术前讨论1、抽查手术病历10份，1份术前未讨论扣5分首诊负责制（10分）三级查房（10分）疑难病例讨论制度（10分）会诊制度（10分）10分）核心制度考核细则2、严格执行手术审批制度2、、查登记本，没有重大、疑难、新开展、二次手术、特殊手术等审批登记，扣5分，记录不全扣1-2分。

3、讨论人员、程序、内容、记录格式符合要求3、内容记录不合格，1份扣1分1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、报批1、抽取10份手术病历，了解手术医生资质，专业，1例不符合2、各级医师按手术权限控制手术2、超范围开展手术每例扣5分1、有死亡讨论制度1、检查科室登记本，未进行讨论每例扣5分2、一周内及时讨论2、检查病历5份，讨论不及时扣3分3、讨论程序，记录格式符合要求3、记录不规范扣2分1、有院内抢救组织，并能及时启动1、查科室急救相关组织，抽查相关人员，不合格扣5分2、有危重病例管理和报告制度3、急诊室和抢救室抢救设备齐全，流程合理4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据3、难治危重病人未按程序报告扣2分5、各种记录及时，详细4、其他不合格，每项扣1分分级护理制度（10分）参照相关考核制度；护理等级符合规范并按护理要求给予护理1、抽查各科病历5份，1份不合格扣2分1、根据本科室和工作环节严格执行查对制度1、执行不规范扣2分2、有定期检查2、其他每项缺项扣2分3、有持续改进和整改措施3、无措施扣2分无记录扣1分1、各科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度1、检查交接班本、现场参加科室交接班，不符合要求扣2分2、危重病例重点交接班2、危重病例交接班不符合规定扣2分3、医护人员提前到岗进行交接班3、其他不符合规定扣每项扣1分危重病人抢救制度（10分）2、抽查危重病例病历5份，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录一致，1份不合格扣2分；术前讨论制度（10分）死亡病例讨论制度（10分）手术分级管理制度（10分）查对制度（10分）交接班制度（10分）4、规定时间内完成交接班记录1、建立病历质量管理组织1、无组织扣2分2、按计划进行病历质量考核活动2、未进行扣2分，记录不全扣1分3、有各级医生病历质量培训计划并实施3、未实施扣2分，记录不全扣1分4、病历质量有合理的奖惩制度挂钩4、奖惩未落实扣2分5、病历的归档管理5、未按规定时限归档扣3分手术安全核查制度1、按规定内容及流程实施核查1、未按规定内容及流程核查扣4分（10分）2、三方确定人在《手术安全核查表》上分别签名2、未签字或签字不全扣3分3、核查表及时归入病历3、未及时归入病历扣3分1、开展新技术、新项目必须审批1、未审批开展扣10分2、开展新技术、新项目安规定进行总结2、未按规定总结扣5分1、按规定进行危急值登记1、未按要求登记扣5分按规定时限进行处理2、未按规定时限处理扣5分科室有抗菌药物管理小组并开展工作1、未开展工作扣4分按级使用抗菌药物2、存在越级使用抗菌药物扣3分抗菌药物使用前送检率达标3、送检率未达标扣3分科室有临床用血管理小组并开展工作1、未开展工作扣4分按规定进行审批2、未按规定审批扣3分各种用血相关记录完善3、一处记录不完善扣3分计算机安全管理网络使用人员行为规范网络硬件的管理软件及信息安全检查时间：年 月 日检查组员：信息安全管理制度（10）每违反一项扣5分10分）病历书写基本规范与管理制度 （10分）临床用血审核制度。

人民医院医疗核心制度督查表(完整资料).doc人民医院医疗核心制度检查表检查科室：__________ 检查日期：__________ 考核月份：__________ 检查部门：__________序号考核项目分值考核要点考核方法1 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。

核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。

2 门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。

抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。

3 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。

4 无转诊制度和规定，扣2分。

其他每项不合格扣2分。

5 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分。

在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。

6 随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况。

7 首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；危急病人先抢救再办有关手续；首诊病例转诊符合程序规定和制度。

8 经治医师查房，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次；三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次；中间级别的医师每周至少查房3次。

术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

9 危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；有危重病例管理和报告制度；抢救设备齐全，流程合理；抢救指征明确，效果评价适度，有依据；各种记录及时，详细。

10 抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况。

人民医院医疗核心制度检查表检查科室：__________ 检查日期：__________ 考核月份：__________ 检查部门：__________序号考核项目分值考核要点考核方法1 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。

1
20
无故不参加学习
0.5
21
理论技术考核不合格
1
22
各管路护理未贴表示
1
23
腕带，床头卡，一览卡不全
0.5
24
物品、备品交接不清
0.5
25
在护士站吃东西或零食，闲聊
1
护士工作质量考核表
科室：护士姓名：年 月
序号
考核项目
扣分标准
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
0.5
7
病房管理不到位
0.5
8
未完成本班工作
0.5
9
非抢救情况下执行口头医嘱
0.5
10
护理文书书写不合格
0.5
11
未执行无菌操作
1
12
未执行核心制度
1
13
未执行消毒隔离制度
0.5
14
发错药或输错药
2
15
未按要求调节滴速
0.5
16
执行医嘱不及时
1
17
未及时发现病情变化
1
18
病人自行拔针
1
19
病人存在不安全因素未及时采取措施
术后引流液色、质、量观察、记录不及时
0.5
34
呼吸机、注射泵、输液泵、冰毯、冰帽使用不熟练；维护不及时
0.5
35
测量各项生命体征不到位者
0.5
36
卧床患者未按规定时间翻身，有发生褥疮可能的

5 分；会诊科
室有推诿的扣 5 分。
（四）急、危、重症病人，在病情不稳定之前出现随意转院的扣
5 分；患者
转院途中出现病情加重或死亡的扣 10 分。
（五）急、危、重症病人，若患者家属要求转院，无详细的告知及相关的医
疗文书记载的扣 10 分， 记录不全的扣 5 分
（一）值班医师未按时接班的扣 2 分；在班医师在值班医师未接班前擅自下
相关科室会诊的各扣 5分。
开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文书 5 分 有创诊疗时， 均需进行查对。
或进行
开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件
或进行有创诊
疗时， 未执行查对的发现一次扣 1 分，可累计扣分。如未核对引起诊疗错误
致医疗纠纷或投诉未造成严重后果的扣 5 分。严重者按医疗安全考核
难手术或需再次手术治疗病例；有医疗争议等未进行及时讨论的扣
（五）现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣
2 分；
（六）科内无交接班本的扣 10 分。交接班本内容不全的扣 2 分；无交接班
医师签名的扣 5 分。
（一）随机询问病区医师三级查房制度知晓度，不熟悉的扣
1分。
（二）住院医师每日上、下午未巡视病房各一次的扣
1分；未对新入院、手
术后、疑难危重、待诊断的患者进行重点巡视的扣
（一） ）值班医师应提前到岗，接受各级医师交班的医疗工作。在班
医师在值班医师未接班前不得擅自下班。 （二）按班后，值班医师应及时巡视病房，特别是巡视危重病员、新 病人、手术病人及手术后三天之内的病人。 （三）做好值班期间急诊入院病人的病历书写及各项临时性医疗工作 和病员的临时处理，并将处理情况如实记录病程记录。 （四）值班医师必须坚守岗位，若有事需暂时离开，须向值班护士说 明去向。 （五）科室有交接班登记本，并规范执行交接班；对危重病人、新病 人、手术病人及手术后三天之内的病人需重点交接班，有记载可查。 （一）科室人员熟悉三级查房制度。 （二） 住院医师负责分管病员的具体诊疗工作，每天对分管的病员要 进行查房；在上级医师查房时，要做好准备，报告病情。 （三） 主治医师对新入院患者 48小时内完成首次查房， 每周二次对住 院病人进行查房； 对危重、疑难及抢救病人要及时查房；诊疗组长每 周要对本组病员进行普遍查房和每天重点查房各 1次。 （四）科主任或 诊疗组长 每周 至少 对本科病员查房 1次。重点对疑难

护理核心制度专项督查表
被检科室：
检查者：
核心制度执行情况
督查内容
详见《护理核心制度》
时间
督查结果及反馈
一、 护理查对制度
1、护士是否严格执行查对制度，是否进行三查七对。
2、护士每日是否查对医嘱，护士长每周是否大查医嘱两次。
3、取血时是否三查八对。
4、手术前查对是否认真查对。
二、交接班制度
1、是否按时交接班，认真交班。
3、上报后，科室是否进行分析讨论，制定整改措施及处理意见。
3、是否对危重患者严密观察病情变化及生命体征，遵医嘱给予相应治疗及护理
4、一级护理每1小时巡视患者，二级护理每2小时巡视患者，三级护理每3小时巡视患者。
五、护理文件书写管理制度
1、是否有未独立执业资格的护理人员书写护理文件。
2、护理文件是否客观、真实、准确、及时、完整是否有刮、粘、涂现象。
3、抢救患者后是否在抢救结束后6h来自据实补记 ，并加以注明。3、无菌物品是否有过期使用现象。
4、各项医疗垃圾及生化垃圾分类是否明确。
八、护理质量管理制度
1、是否达到基础护理合格率≥90%。危重病人护理合格率≥90%。抢救药品物品完好率100%。护理文件书写合格率≥90%。
2、是否对科室护理人员进行“三基三严”培训、考核记录。
3、是否有重点护理环节的管理，应急预案及处理程序。
4、是否完善专项护理的质量管理制度。
九、护理安全管理制度
1、各科室是否建立事故、差错登记本，并及时登记。
2、是否对昏迷、瘫痪病人要做好基础护理，巡视，防止不良事件的发生。
3、对毒麻药品是否有专人保管。
十、护理不良事件上报制度
1、各科室是否及时上报不良事件、并实施非惩罚性护理不良事件上报制度

3.无菌物品是否有过时应用现象.
4.各项医疗垃圾及生化垃圾分类是否明白.
八.护理质量治理轨制
1.是否达到基本护理及格率≥90%.危宿疾人护理及格率≥90%.挽救药品物品无缺率100%.护理文件书写及格率≥90%.
2.是否对科室护理人员进行“三基三严”培训.考察记载.
3.是否有重点护理环节的治理,应急预案及处理程序.
3.上报后,科室是否进行剖析评论辩论,制订整改措施及处理看法.
六.挽救工作轨制
1.挽救药品.物品.器械.敷料是否放指定地位.
2.每班是否检讨挽救物品的净.消毒.药品用补齐.
4.挽救室护士是否控制挽救仪器的应用及挽救技巧.
七.消毒灭菌隔离轨制
1.是否控制无菌和灭菌的概念
2.次性应用的医疗器械是否“一人一用一灭菌”不得反复应用.
3.是否对危重患者周密不雅察病情变化及性命体征,遵医嘱赐与响应治疗及护理
4.一级护理每1小时巡查患者,二级护理每2小时巡查患者,三级护理每3小时巡查患者.
五.护理文件书写治理轨制
1.是否有未自力执业资历的护理人员书写护理文件.
2.护理文件是否客不雅.真实.精确.实时.完全是否有刮.粘.涂现象.
3.挽救患者后是否在挽救停止后6h内据实补记,并加以注明.
4.是否完美专项护理的质量治理轨制.
九.护理安全治理轨制
1.各科室是否树立变乱.差错登记本,并实时登记.
2.是否对晕厥.瘫痪病人要做好基本护理,巡查,防止不良事宜的产生.
3.对毒麻药品是否有专人保管.
十.护理不良事宜上报轨制
1.各科室是否实时上报不良事宜.并实行非奖励性护理不良事宜上报轨制
2.上报后,科室是否实时采取措施,将伤害降至最低.
护理 【2 】焦点轨制专项督查表

护理核心制度考核1.为了防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员须核查的内容不包括那一项？（）[单选题] *患者身份陪护人员信息(正确答案)医疗行为医疗设施设备及药品2.不符合查对制度基本要求的（） [单选题] *每项医疗行为都必须查对患者身份。

应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。

为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。

使用电子设备辨别患者身份时，不再需要口语化查对。

(正确答案)3.关于医嘱查对描述错误的是（）打印、转抄和处理医嘱后应双人查对无误后执行 [单选题] *B. 整理、转抄医嘱执行单后须经二人查对并双签名。

C. 口头医嘱时，护士应复述一遍无误后可执行。

(正确答案)D. 医嘱需每日查对1次，每周大查对1次。

4.给药查对的主要内容错误的是（） [单选题] *A. 备药时查对药品质量、批号及有效期B. 给药时应查对患者姓名、床号、药名、剂量、浓度、用药时间、用法及药品有效期。

C. 使用毒、麻、限、剧药时，应经过双人核对；D. 用药以医务人员为主导，患者提出疑问不用查对解释。

(正确答案)5. 手术安全核查的目的不包括（） [单选题] *A. 确保正确的患者B. 确保正确的麻醉C. 正确的手术部位及手术方式D. 确保正确的收费(正确答案)6. 以下哪项不属于手术安全核查的时机（） [单选题] *A. 实施麻醉前B. 手术开始前C. 患者离开手术室前D.关闭体腔前(正确答案)7. 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由（）共同核查： [单选题] *A. 巡回护士与麻醉医师共同核查(正确答案)B. 巡回护士与手术医师共同核查C. 洗手护士与麻醉医师共同核查D. 洗手护士与手术医师共同核查8. 取血时，接收血库发出的血液时，需检查血液质量，检查血液质量的内容不包括（） [单选题] *A. 血液有效期B. 血量(正确答案)C. 血液有无变色，有无气泡D. 血袋包装是否完好9. 输血治疗时不需要双人核对并双签名的环节是（） [单选题] *A. 交叉配血血标本采集B. 输血前九项检测(正确答案)C. 血标本送达输血科交接检查D. 输血前核对10. 医疗器械、设施设备使用查对描述不正确的是（） [单选题] *A. 应有设备运行正常的明显标记B. 使用前应查对器械、设备名称、器械C. 使用前应查对设备是否完好D. 医疗器械、设备不需要查对有效期(正确答案)11.护理疑难病例应由病区、科护士长或护理部组织召开。

6、 科主任或副高级及以上医师每周至少查房2次。
值班与交接班制度
1、医护人员应知晓值班和交接班制度并落实。
2、病区实行24小时值班制，值班医师应按时接班。
3、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。
4、医护应有书面交接班记录本，且值班和交接班记录规范完整。
科室质量管理小组意见：
质量小组负责人签字：
科室负责人意见：
1、个别当班医务人员存在侥幸心理，科室负责人监管不到位；
2、新进护理人员思想懈怠，对核心制度的培训不够，护士长监管不到位。
1、加强我科医护人员对核心制度的学习、培训及考核，对于考核不合格的人员，科室提醒和重新考核。
2、严格考核值班人员的考勤情况，出现空岗现象严格考核并通报批评相关人员及科室负责人；
3、护理加强对新进人员的培训及考核，护士长做好管理工作。
2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底；
3. 转诊登记本上部分信息记录不全面。
4. 部分科室无三级医师；
5. 部分科室三级医师查房执行情况记录本内容记录不完整；
6.上级医师对查房记录审签不及时、不规范。
7.交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出；
8. 部分科室护士交班时未共同巡视病房，进行床头交班。
2.转诊登记本上缺上级医生意见记录；
3. 部分夜班医生晚查房不规范；
4.对于危重病人，护士交班未严格进行床头交班。
1、医务人员紧缺，病人量较前增多。
2、护理人员思想懈怠，不重视分级护理，护士长对护理人员交接班监督不到位。
3、部分门诊医生缺乏责任心，思想认识不到位。
1、科室负责人对门诊医生的工作做好监督管理及登记，病纳入考核，负责人做好模仿带头作用。对于优秀的事迹及时进行表扬，不合格及屡教不改情况必要时进行通报批评；

护士值班交接班制度执行质量考核评分标准
时间：科室：得分：
项目
质 量 要 求
分值
扣 分 标 准
扣分
护士值班、交接班制度（100分）
1.熟悉护士值班、交接班制度内容
5
不熟悉护士值班、交接班制度内容（2）
2.值班人员必须坚受岗位，需离岗时必须向护士长报告，并由护士长指定人员代班
10
值班人员未坚受岗位，离岗时未向护士长报告，出现串岗、脱岗（10）
2
对危重、大手术及病情有特殊变化的患者应未进行床边交接班，不了解病情、护理、医嘱执行情况、特殊用药、液体出入量、特殊记录等（2）
10.交班者对本班无法完成的各项治疗、护理、特殊检查及病情观察等必须交接清楚，并书面记录交班
2
交班者对本班完成的各项治疗、护理、特殊检查及病情观察等未向接班者交待清楚，并未有书面记录交班（2）
11.各班对定位、定数放置的物品、药品、器械应当面交清并登记签名
3
接班者未清点各类物品、药品、器械（2）
点交本未及时记录、签名（1）
12.帐物不符必须向接班者交待，及时补充
2
帐物不符未向接班者交待，未及时补充（2）
13.交班者应为下一班做好工作准备
2
交班者未为下一班做好工作准备（2）
14.下班前检查本班工作是否全部完成
8.整理医嘱后，需经两人查对无误方可执行
3
整理医嘱后，未经两人查对（3）
9.科室建立静脉滴注、静脉注射、肌肉注射、护理本
3
科室未建立肌肉注射本、服药卡（服药本）护理本（3）
10.核对医嘱时：建立医嘱核对登记本，核对时病历须与电脑录入医嘱、治疗本等核对
5
处理、录入、整理、核对医嘱无签名（2）

1、有危重病例管理和报告制 度；2、抢救设备齐全，流程 合理；操作简易呼吸器；询问 心肺复苏按压频率与呼吸比 3、抢救指征明确，效果评价 适度，有依据； 5、各种记录（抢救登记本及 病历）及时，详细。 1、护理等级符合规范要求； 2、执行医嘱准确及时。 1.记录本有否建立 2.登记内容是否规范 1、工作环节严格执行查对制 度； 2、有定期检查考核登记； 3、有持续改进和整改措施。
蔡甸区索河镇卫生院 医疗核心制度执行情况考核表
201 年 月 考核人
考核结果 得分 考核项目 考核要点 核 心 随机抽查科室各级医务人员对 晓 制 医疗法律法规、核心制度掌握 度 情况 知 1、首诊医生不推诿病人，对 急、危重病人的检查、诊断、 治疗、转科和转院等工作负责 到底； 首 2、首诊医生完成检诊和病历 诊 书写；会诊前完成必要的处 负 置； 责 3、危急病人先抢救再办有关 制 手续； 4、首诊病例转诊符合程序规 定和制度； 考核方法 抽查医务人员对医疗核心制度 的掌握情况，每人至少考核2项 。核心制度1项不了解或基本不 掌握，每人扣2分，掌握不全或 有明显缺陷每人扣1分 1、门诊日志登记不全扣1分， 每超过3人次扣2分 2、抽查门急诊首诊病历10份； 有一份不合格扣1分；无登记扣 2分 3、了解首诊医师接待情况，不 符合要求扣1-3分 4、无转诊制度和规定，扣2分 5、其它每项不合格扣2分
交 接 班 制 度 规病 范历 与书 度 管写 理基 制本 追医 究疗 制责 度任 严三 制基 度三
1、科室有交接有 记载可查。
1、科室有病历质量管理组 织； 2、每月有病历质量检查、考 核资料； 3、病历书写规范符合要求； 4.、病历的归档管理符合要求 1、科室有差错事故报告制 度； 2、有差错事故登记资料； 3、有处罚措施。 有“三基三严”培训学习记 录； 1.掌握医患沟通的时间。包括 院前沟通、入院时沟通、入院 3天内沟通、住院期间沟通、 出院时沟通。 2.确定沟通方式及地点。包括 床旁沟通、分级沟通、集中沟 通、出院访视沟通。3.医患沟 通的内容包括诊疗方案的沟通 、诊疗过程的沟通及机体状态 综合评估等。

护理核心制度检查记录表核心制度检查内容详见《护理核心制度》时间被检查人检查情况一、护理查对制度1.护士是否严格执行查对制度，是否进行三查八对。

2.护士是否采用两种方式核对患者。

3.取血时是否三查八对。

4.手术前查对是否认真查对。

二、交接班制度1.是否按时交接班，认真交班。

2.是否床头交班重点突出、记录完整。

3.毒麻药品、抢救物品是否处于完好状态。

三、医嘱执行制度1.临时医嘱是否在规定时间内执行。

2.是否按照口头医嘱执行程序工作。

3.护士在电脑上转抄医嘱是否及时认真。

4.医嘱执行时否双人核对并签字。

四、分级护理制度1.是否按照患者的轻重缓急为患者分护理级别。

2.是否按照护理级别对患者进行分级护理。

3.是否对危重患者严密观察病情变化及生命体征，遵医嘱给予相应治疗及护理4.一级护理每1小时巡视患者，二级护理每2小时巡视患者，三级护理每3小时巡视患者。

五、护理文件书写管理制度1.是否有未独立执业资格的护理人员书写护理文件。

2.护理文件是否客观、真实、准确、及时、完整是否有刮、粘、涂现象。

3.抢救患者后是否在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

六、抢救工作制度1.抢救药品、物品、器械、敷料是否放指定位置。

2.每班是否检查抢救物品的数目及性能是否完好。

3.抢救室使用后是否整理、清洁、消毒。

药品用补齐。

4.护士是否掌握抢救仪器的使用及抢救技术。

七、消毒隔离制度1.是否掌握无菌和灭菌的概念2.次性使用的医疗器械是否“一人一用一灭菌”不得重复使用。

3.无菌物品是否有过期使用现象。

4.各项医疗垃圾及生化垃圾分类是否明确。

八、护理质量管理制度1.是否达到基础护理合格率≥90%。

危重病人护理合格率≥90%。

抢救药品物品完好率100%。

护理文件书写合格率≥90%。

2.是否对科室护理人员进行“三基三严”培训、考核记录。

3.是否有重点护理环节的管理，应急预案及处理程序。

4.是否完善专项护理的质量管理制度。

九、护理安全管理制度1.科室是否建立事故、差错登记本，并及时登记。

十八项医疗质量安全核心制度督查记录表科室：签收：检查日期:检查者：检查结果及存在问题：1、十八项医疗质量安全核心制度知晓情况资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。

知晓率不高，抽查1名医师仅能回答9项。

2、首诊负责制度：履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。

执行较好，未见首诊医生推诿病人现象，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

3、三级查房制度：抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。

执行较好，各级医师按规定查房，查房内容符合要求，记录及时。

4、会诊制度/会诊记录本：院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。

运行病历有会诊，但记录本登记至何时？5、分级护理制度：抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。

执行较好。

6、值班和交接班制度：及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。

执行较好，交接班记录规范。

7、疑难病例讨论制度：（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等）；（4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。

执行较好，疑难病例讨论本记录规范。

8、急危重患者抢救制度/危重病例讨论记录本：按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范。

执行较好，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致。

9、术前讨论制度：抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。

重点部门医院感染的管理，建筑、设施、工作流程及相关监测等符合 重点 医院感染控制要求，对医院感染的重点部位感染进行管理，有呼吸机 部门 相关肺炎、血管导管所致血行感染、留置导尿管所致泌尿系感染、Ⅰ 管理 类手术切口感染监测，有分析评价，针对感染风险采取具体预防与控 制措施 监测 按照《医院感染监测规范》的要求，开展相关的监测，重点部门的环 境卫生学监测 使用中的紫外线强度监测等
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1、现场查看1-2个病区，病区环境及床单元整洁 要点中任一项达不到 要求扣2分 2、查看治疗室、换药室、处置室的管理
大 同 新 建 康 医 院 管 理 公 司 护理、院感工作质量考核评分标准（表二）
项目 病例 书写 与 分级 护理 标准 1、病例书写应符合《病例书写规范》的要求 2、临床护理实行责任制，对所负责的患者提供连续的护理服务，确 保基础护理与分级护理的措施到位 3、确诊感染患者病例在规定时限内上报，报告卡内容填写齐全 4、手术病人避免不必要的备皮，择期手术病人如无禁忌症术前应清 洁皮肤，若必须备皮在术前2 小时执行，备皮方式采用不损伤皮肤的 脱毛方法 分值 方法要点 扣分标准 扣分 得分
5
5
1、常规内容一项落实 现场提问疾病护理常规、规程的知晓度与落实情 不到位扣1分 2、一 况 人次掌握不熟练扣1分 1、有在职人员培训计划实施方案 2、全院护理人员业务学习不少于10次，科室每 月一次 3、查学习记录并提问掌握程度 4、全院医务人员院感理论知识考核每年一次
在职 制定并实施各类人员的在职培训计划及岗前培训制度，定期组织护理 培训 业务学习；医护人员熟练掌握医院感染管理基础知识
大 同 新 建 康 医 院 管 理 公 司 护理、院感工作质量考核评分标准（表一）
项目 标准 分值 方法要点 1、有切合实际的工作制度 2、现场考核护理人员岗位职责、核心制度知晓 度 扣分标准 一人次不熟悉核心制 度、职责扣1分 扣分 得分

护理核心制度质量考核表护理核心制度质量考核表考核科室：年月日考核组组长：牛青春项目考核细则：1.抢救工作制度护士对抢救工作制度的知晓率为100%，随机提问1-2名护士对本制度的知晓率。

科室内定期对护理人员进行抢救知识培训，随机提问1-2名护士对抢救药品和抢救常规的掌握程度。

随机抽查1-2名护士是否熟练掌握各种抢救仪器设备的使用。

抢救记录是否按规定及时、准确、据实补记。

2.分级护理制度护士对分级护理制度的知晓率为100%，随机提问1-2名护士对本制度的知晓率。

不知晓扣1分，不全面扣0.5分。

是否按照护理级别对患者进行分级护理。

是否对危重患者严密观察病情变化及生命体征，遵医嘱给予相应治疗及护理。

3.交接班制度护士对交接班制度的知晓率为100%，随机提问1-2名护士对本制度的知晓率。

是否按时交接班，认真交班。

是否床头交班重点突出、记录完整。

不知晓扣1分，不全面扣0.5分。

危重病人未进行床头交接扣1分。

因交接班不到位造成不良后果的扣1分。

4.查对制度护士对查对制度的知晓率为100%，随机提问1-2名护士对本制度的知晓率。

是否严格执行查对制度，是否进行三查七对。

护士每日是否查对医嘱，护士长每周是否大查对医嘱。

不知晓扣1分，不全面扣0.5分。

未进行“三查七对”每项扣1分。

对患者造成不良后果的扣2分。

未查对，造成一次。

5.安全输血管理制度随机提问1-2名护士对输血注意事项的知晓程度。

护士对发生输血不良反应的应急处理是否知晓。

不知晓扣1分，不全面扣0.5分。

未严格按照输血查对制度执行每发现一处扣1分。

违规一次扣1分。

造成不良后果的扣2分。

输血完毕后，是否将输血过程记录并将血袋送到血库保存。

6.事故报告制度对发生差错、事故的科室和个人，是否按时如实上报，未上报或未及时上报并认真填写差错、事故上报表。

在发生差错或事故后，是否采取积极的补救措施以减少或消除不良后果，这是一个非常重要的问题。

如果没有采取积极的措施，那么后果可能会更加严重。