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骨髓细胞形态学检验质量控制重庆市新桥医院全军血液病中心重庆市血液内科医疗质量控制中心彭贤贵 邓小娟重庆市骨髓细胞形态学实验诊断室内质量控制操作指南重庆市血液内科质量控制中心2013年颁布骨髓细胞形态学的诊断价值一奠定诊断方向造血系统和非造血系统疾病二定性诊断恶性和良性血液病三分型诊断AML MDSNHL-BMI一眼定诊断MM TTP？病例1患者，青年男性，急性起病。
一周前因体检在当地医院查血常规示白细胞3.8*109/L，无发热、咳嗽、头昏、皮肤黏膜出血等不适。
仍感全身不适，为进一步诊治，就诊于上级医院，复查血常规：WBC 1.97*109/L，Hb 159g/L，PLT 134*109/L。
骨髓细胞学示原始占7%，早幼粒细胞占24%；骨髓像支持AML。
流式细胞检查（FCM）：有核细胞中，原幼细胞占27.1%，免疫表型为CD117+/CD13+/CD33+/部分CD123+，疑似M2荧光原位杂交检查（FISH）：PML/RARa、AML1/ETO、MLL（11q23）、CBFB(inv16)等基因阴性临床诊断：AML-M2本室检查：骨髓细胞形态学：查见大量异形早幼粒细胞，提示AML-M3流式细胞术检查：原始/幼稚髓细胞占21.7%，SSC明显增高，CD34-/CD117+/CD13++/CD33+/CD64+/CD38+/HLA-DR-/MPO++/CD11c+，提示AML-M3PCR：PML/RARa + (37%)FISH: PML/RARa 14%最终临床诊断：AML-M3骨髓细胞形态学在典型病例的诊断上有决定意义细胞形态学镜检工作现状1.知识更新迟缓2.失误率高3.存在灰区4.检验者的逃避心理5.后继人才缺乏细胞形态学镜检室内质控状况医学检验的室内质控：人员培训√建立标准化操作规程√仪器的检定与校准 √ ×质控品×细胞形态学检验的质控模式：1.非定量测定2.无法现代化质控（质控图质控规则）形态学工作特点：细胞形态识别+骨髓像分析——主观思维活动检验者的能力素质 3.自我控制：受工作人员的责任感，工作经验和业务知识来制约细胞形态学检验的质控重点：1.检验者的能力素质——人员培训2.标准化操作规程的执行情况细胞形态学检验人员培训1.初级人员培训A 进修学习班B 考核 a现场比对抽查 b理论C资质 D 授权2.中高级人员培训A总结工作经验拓展业务知识——综合水平的提升B考核方式工作评价（差错、误诊）中高级人员培训——综合水平的提升学习借鉴的方向——它山之石可攻玉1.FCM2.淋巴病理3.骨髓活检4.FISH CAA PCR5.临床——沟通、学习、指导、病例讨论不仅要对所检标本负责，要对病人的诊断负责，做血细胞病理学家/血液病实验诊断专家1.学习流式细胞术A TBNK白血病——FCM优势，形态学盲区B 淋巴瘤分型（BM）——FCM优势，形态学灰区C 非重现性染色体改变的AML——流式与形态学有交集D MRD监测——FCM优于形态学2.学习淋巴病理A 淋巴组织病理是金标准B 骨髓形态学淋巴瘤分型必须借鉴或依靠淋巴组织病理C 血液淋巴系统白血病的诊断与淋巴组织病理诊断有交集ALL3.骨髓活检4.学习FISH CAA PCR5.学习临床——沟通、学习、指导、病例讨论细胞形态学镜检室内质控操作——流程质控分析中（操作标准化、分类计数分析归纳、复片结果）分析后（室内反馈、临床反馈，讨论记录、差错分析）分析前（镜检前：申请单开取标本采集）流程质控分析前完整填写骨髓形态学检查申请单病史：如贫血、发热伴血细胞异常症状体征：如肝脾淋巴结肿大血常规：如一系、二系及三系异常相关检查：如CT、PET、LDH、B2微球等用药病史分析中1低倍镜判断增生程度异常大细胞的观察2油镜分类计数原始细胞判断淋巴瘤细胞识别少见细胞、病原菌及寄生虫判断3 细胞化学染色假阳性假阴性4骨髓像分析——整体把握5诊断结论的要件分析诊断结论的种类6 审核及修正1.低倍镜判断——增生程度BM增生减低——一种容易忽略的现象常见原因及病因：取材稀释局灶性增生不良AA骨纤低增生性AL低增生性MDS（NHL-BMI/ALL/MDS）并发骨纤转移癌MMPHN/AA综合症化疗后骨髓受抑1.低倍镜判断——异常大细胞的观察2油镜分类计数•原始细胞判断•淋巴瘤细胞识别•少见细胞、病原菌及寄生虫判断其形态特征表现为：一类胞体大，形似原粒及原幼单核细胞，胞质丰富，核大，核圆形或类圆形，易见切迹，染色质细网状，核仁清晰；另一类胞体小，形似淋巴细胞，胞质少，核固缩，核仁不清。
骨髓细胞形态学诊断检查质量及控制措施的分析郭富啟【期刊名称】《《中外医疗》》【年(卷),期】2019(038)024【总页数】3页(P19-21)【关键词】骨髓细胞形态学; 诊断检查; 质量控制措施【作者】郭富啟【作者单位】菏泽市第二人民医院检验科山东菏泽 274000【正文语种】中文【中图分类】R446骨髓细胞形态学检查即骨髓象检查，通过自动化仪器来检测骨髓中的细胞形态与细胞含量，以此为基础对血液病进行检查。
该方案是最早应用的一种血液肿瘤分类诊断方案，也是当前的基本诊断方法。
但从技术模式来看，该镜检方法存在着一定的局限性，不仅日常检验工作量较大，其效率也难以保障，识别结果受到主观因素影响的可能性较高。
医疗技术水平的快速发展下，借助人工智能、图像处理等技术，配合良好的质量控制措施，可以显著提升疾病的临床诊断效率。
因而，骨髓细胞形态学检查工作从初期采集标本开始，直至最后报告形成，都需要进行全程质量控制，该次研究也对比了2016 年与2017 年的骨髓细胞形态学检查数据，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料方便选取该院112 例骨髓细胞形态学诊断检查结果，分析可能影响到检查结果的各种因素。
112 例检查结果在一般资料的对比上差异无统计学意义（P＜0.05）。
1.2 方法2016 年的方法为传统骨髓细胞形态学诊断检查方案，2017 年针对传统的质量控制措施进行了逐渐完善，然后结合骨髓检验前、检验中与检验后3 个阶段的细节因素进行总结归纳，分析可能产生影响的不良因素。
1.3 统计方法该次研究的所有数据均采用SPSS 18.0 统计学软件进行分析，其中计数资料以百分比(%)表示，行χ2 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果该次研究结果表明，在2016 年的56 例骨髓细胞形态学诊断检查中，其准确例数为46 例，准确率为82.1%；在2017 年的56 例骨髓细胞形态学诊断检查中，准确例数上升为54 例，准确率达到了96.4%，说明在2017 年的诊断检查质量与控制方法上要明显优于2016 年，数据差异有统计学意义（χ2=4.650，P＜0.05）。
1．检验的适应症：（1）诊断造血系统疾病：骨髓象检验对各种类型白血病、再生障碍性贫血、巨幼红细胞贫血、恶性组织细胞病、戈谢病、尼曼-匹克病、海蓝色组织细胞增生症、多发性骨髓瘤，也常通过复查骨髓象来评价或判断预后。
（2）协助诊断某些疾病：如各种恶性肿瘤的骨髓转移、淋巴瘤的骨髓浸润、骨髓增殖综合症、骨髓增生症、缺铁性贫血、溶血性贫血、脾功能亢进和原发性血小板（特发性）血小板减少性紫癜。
（3）提高某些疾病的诊断率：利用骨髓液检查疟原虫、黑热病原虫、红斑狼疮细胞（LE细胞）及细菌培养、染色体培养、干细胞培养等，皆可提高阳性率。
2．禁忌症：（1）由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病如血友病。
（2）晚期妊娠的孕妇做骨髓穿刺时应慎重。
3．检验的方法：（1）显微镜低倍镜观察：1）判断有核细胞的增生程度：在观察取材、涂片，染色等情况是否满意的基础上。
一般均以涂片中有核细胞与成熟红细胞之比来判断骨髓有核细胞的增生程度。
通常分为五级。
当检验结果介于两级之间时，则将其增生程度向上提一级。
例如在增生活跃与增生明显活跃之间时，可判定为增生明显活跃。
2）估计巨核细胞系统的增生情况：低倍镜下逐一浏览视野，计数全部片膜（尤其是两端及上下边缘）内的巨核细胞。
正常人于1.5×3cm的范围内可见巨核细胞7～35个，但必须在油镜下观察得以证实。
3）观察涂片边缘、尾部、骨髓小粒周围，有无体积较大或成堆分布的异常细胞，如转移癌细胞、Reed-Sternberg细胞、多核巨细胞、恶性组织细胞、戈谢细胞、尼曼-匹克细胞等。
但也需要在油镜下观察，加以判断。
（2）显微镜油镜观察：1）选择满意的片膜段，观察200-500个细胞，按细胞的种类、发育阶段分别计数并计算它们各自的百分率。
2）仔细观察各系统的增生程度和各阶段细胞数量和质量的变化。
①粒细胞系统：观察胞体的大小、胞核的形态以及胞浆是否有空泡变性、中毒颗粒、Auer小体、吞噬物等；②红细胞系统：观察幼红细胞有无巨幼样变，胞核有无固缩、碎裂，胞浆内有无嗜碱性点彩、Howell-Jolly小体、Cabot环等，并应同时观察成熟红细胞大小、形态、染色、结构等有无异常；③巨核细胞系统：除作分类计数外，应注意巨核细胞和血小板的数量、大小、形态、及聚集性、颗粒变化等；④单核细胞、淋巴细胞、浆细胞、网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞、吞噬细胞的数量和形态变化；⑤是否出现其他异常细胞和血液寄生虫等。
（3）结果计算：首先计算各系统各阶段细胞分别占有核细胞总数的百分率，然后计算粒红比例，将各阶段粒细胞百分率的总和与各阶段有核红细胞百分率的总和作比较，计算粒红比值（G/E）。
（4）检验报告单填写：取材、涂片和染色等情况：采用“良好”、“尚可”和“不佳”三级评价标准。
1）取材“良好”的标准：骨髓液和涂片上均有骨髓小粒和脂肪滴，有造血的幼稚细胞和巨核细胞；有骨髓特有的细胞如浆细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞、网状细胞、网状纤维细胞等；粒细胞的杆状核与分叶核的比值大于血片中的比值。
2）涂片“良好”的指标：片膜厚薄适宜、均匀，有头、体、尾三部分；尾部弧形，上下边缘整齐；面积约 1.5×3cm，镜下见各类有核细胞分布均匀，成熟红细胞互不重叠，也不分散、不皱缩。
3）染色“良好”的指标：片上无染料沉渣，细胞染色均匀，深浅适当，色泽鲜明，颜色正确。
成熟红细胞染浅红色，粒细胞核分叶清楚，核染色质及胞浆颗粒清楚。
4）填写报告单：根据检验结果，按报告单的要求，逐项详细填写和描述。
5）提出诊断意见：根据骨髓象、血象所见，结合临床资料，提出具体意见，供临床参考。
①作出肯定诊断：若细胞学特征与临床表现均典型，即可作出肯定诊断，如各型白血病、巨幼红细胞贫血、多发性骨髓瘤等。
②支持临床诊断：若骨髓象、血象的形态改变可以解释临床表现，即可提出支持性意见，如支持缺铁性贫血、再生障碍性贫血等。
③排除某些疾病：若临床疑为继发性血小板减少症，但骨髓象呈典型的原发性血小板减少性紫癜的表现，则可以排除继发性的诊断。
④骨髓却有某些改变，但对临床诊断提不出支持或否定性意见，可以简述其特点，并尽可能提出进一步检查的建议，供临床参考。
（5）标本的保存：检验的标本和检验结果均要妥善保存或存入档案，以备复查或总结。
附录正常血细胞形态1．粒细胞系统（1）原粒细胞(myeloblast) 胞体直径10～20 μm，圆形或类圆形。
胞核较呈淡紫红色，圆形或类圆形，居中或略偏位；核染色质呈细颗粒状，排列均匀、平坦如一层薄沙，无浓集；核仁2～5个，较小，清楚，呈淡蓝色。
胞质量较少，呈透明的天蓝色或深蓝色，绕于核周，有时在近核某处浆色较淡；颗粒无或有少许。
根据颗粒有无等特征将原粒细胞分为I型和Ⅱ型：I型为典型的原粒细胞，胞质中无颗粒；Ⅱ型除具有原粒细胞的特点外，胞质中有少量细小颗粒。
（2）早幼粒细胞(promyelocyte)胞体直径12～25μm，较原粒细胞大，圆形或椭圆形，有时可见瘤状突起。
胞核大,圆形、椭圆形或一侧微凹陷，核常偏一侧或位于中央；核染色质开始聚集，较原粒细胞粗；核仁常清晰可见，有时核仁模糊。
胞质量多或较多，呈淡蓝、蓝或深蓝色；胞质内含数量不等、大小不一、形态不一、紫红色的非特异性颗粒(又称为嗜天青颗粒、嗜苯胺蓝颗粒或A颗粒)，其颗粒分布不均匀，常近核一侧先出现，也有少许覆盖在核上。
有时在早幼粒细胞中央近核处常有高尔基体发育的透亮区(称为初浆)，呈淡蓝色或无色。
（3）中幼粒细胞(myelocyte)1）中性中幼粒细胞(neutrophilicmyelocyte)：胞体直径10～20μm，圆形。
胞核椭圆形，一侧开始为扁平或略凹陷，其核凹陷程度与假设圆形核直径之比常小于1／2)，核常偏于一侧，呈紫红色，占胞体的2／3～1／2；核染色质聚集呈索块状，核仁常无。
胞质量多，呈淡红、淡蓝色；内含中等量、非常细小、大小较一致、颗粒状、分布密集、淡紫红色或淡红色的中性颗粒，中性颗粒常在近核处先出现，而非特异性颗粒常分布于细胞边缘的胞质，由于中性颗粒非常细小，在普通显微镜下不易看清各期中性粒细胞中的中性颗粒大小及形态，因此在中性中幼粒细胞中常常只能在近核处看到均匀的浅红色区域。
2）嗜酸性中幼粒细胞(eosinophilic myelocyte)：胞体直径15～20μm，较中性中幼粒细胞略大，圆形。
胞核与中性中幼粒细胞相似。
胞质内常布满粗大、大小一致、圆形、排列紧密、橘红色、有立体感及折光性的嗜酸性颗粒如剥开的石榴，有时嗜酸性颗粒呈暗黄色或褐色，有的胞质中除嗜酸性颗粒外，还可见紫黑色颗粒，似嗜碱性颗粒，这种嗜酸性粒细胞称为双染性嗜酸性粒细胞，常出现在中幼粒细胞阶段，随着细胞的成熟变为典型的嗜酸性粒细胞。
3）碱性中幼粒细胞(basophic myelocyte)：胞体直径10～15μm，较中性中幼粒略小，圆形。
胞核椭圆形，轮廓不清楚，核染色质较模糊。
胞质内及核上含有数量不多、粗大、大小不等、形态不一、排列凌乱、深紫黑色或深紫红色的嗜碱性颗粒。
（4）晚幼粒细胞(metamyelocyte)1）中性晚幼粒细胞(neutrophilic metamyelocyte)：胞体直径10～16μm，圆形。
胞核明显凹陷呈肾形、马蹄形、半月形，但其核凹陷程度与假设核直径之比小于1／2，或核凹陷程度与假设圆形核直径之比为1／2～3／4，胞核常偏一侧，核染色质粗糙呈小块，出现副染色质(即块状染色质之间的空隙)，核仁消失。
胞质量多，浅红色，充满中性颗粒，A颗粒少或无。
2）酸性晚幼粒细胞(eosinophilic metamyelocyte)：胞体直径10～16μm，圆形。
胞质中充满嗜酸性颗粒，有时可见深褐色颗粒，A颗粒常无。
其他方面基本同中性晚幼粒细胞。
3）嗜碱性晚幼粒细胞(basophilicmetamyelocyte)：胞体直径10～14μm，圆形。
胞核呈肾形，轮廓不清楚。
胞质内及核上有少量嗜碱性颗粒，胞质呈红色。
（5）杆状核粒细胞(stabgranulocyte)1）中性杆状核粒细胞(neutrophilicstabgranulocyte)：胞体直径10～15μm，圆形。
胞核凹陷程度与假设核直径之比大于1／2，或核凹陷程度与假设圆形核直径之比大于3／4，形态弯曲呈粗细均匀的带状，也可见核呈S形、U形或E 形，核染色质粗糙呈块状，副染色质明显、透亮，核两端钝圆呈深紫红色。
胞质充满中性颗粒而无A颗粒。
2）嗜酸性杆状核粒细胞(eosinophilic stabgranulocyte)：胞体直径11～16μm，圆形，胞核与中性杆状核粒细胞相似，胞质中充满嗜酸性颗粒。
3）嗜碱性杆状核粒细胞(basophilic stabgranulocyte)：胞体直径10～12μm，胞核呈模糊杆状，胞质内及核上有少许嗜碱性颗粒。
（6）分叶核粒细胞(segmented granulocyte)1）中性分叶核粒细胞(neutrophilic segmentedgranulocyte)：胞体直径10～14μm，圆形。
胞核分叶状，常分2～5叶，叶与叶之间有细丝相连或完全断开，有时核虽分叶但叠在一起，致使连接的核丝被隐蔽，这时核常有粗而明显的切痕；核染色质呈较多小块，深紫红色，副染色质明显。
胞质丰富，呈淡红色，浆内充满中性颗粒。
分叶核粒细胞和杆状核粒细胞的另一种划分标准是核桥(即核最窄处小于最宽处的1／3)。
2）嗜酸性分叶核粒细胞(eosinophilic segmentedgranulocyte)：胞体直径11～16μm，胞核多分为两叶，胞质充满嗜酸性颗粒。
3）嗜碱性分叶核粒细胞(basophilic segmented granulocyte)：胞体直径10～12μm。
胞核可分为3～4叶或分叶不明显(常融合呈堆集状)。
胞质内及核上有少许嗜碱性颗粒，浆呈红色。
如果嗜碱性颗粒覆盖在核上而使核结构不清楚，难以确定为哪一个阶段细胞时，可统称为成熟嗜碱性粒细胞。
2．红细胞系统（1）原红细胞(pronormoblast)胞体直径15～25μm，圆形或椭圆形，边缘常有瘤状突起。
胞核圆形、居中或稍偏于一侧，核染色质呈紫红色颗粒状，核仁1～3个，大小不一，染浅蓝色，边界不清楚。
胞质少，深蓝色且不透明，有油画蓝感，在核周围常形成淡染区(即核周胞质色浅甚至无色)；胞质中无颗粒，但因核糖核酸丰富、自行聚集而常使胞质呈蓝色假颗粒状。
（2）早幼红细胞(earlynormoblast)胞体直径10～18m，圆形或椭圆形。
胞核圆形，居中或稍偏位，核染色质浓集呈粗颗粒状甚至小块状，核仁模糊或消失。
胞质量略增多，为不透明蓝色或深蓝色，无颗粒，瘤状突起及核周淡染区仍可见。
（3）中幼红细胞(polychromaticnormoblast) 胞体直径8～15μm，圆形。
