▪ 目标二、提高用药安全。 ▪ 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效
沟通的程序，做到正确执行医嘱。 ▪ 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生
错误。 ▪ 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基
本要求。
－－都与护士相关
▪ 目标六、建立临床实验室“危急值”报告 制度。
▪ 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生。 ▪ 目标八、防范与减少患者压疮发生。 ▪ 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件。 ▪ 目标十、鼓励患者参与医疗安全。
▪ 原因分析：1、手术病人交接制度执行不严 格，未仔细查看各导管引流通畅情况，未 妥善固定，与病人、家属健康宣教不严格。
▪ 2、下午巡视病房未落到实处。
▪ 3、主班观察病人不细心，责任心不够，仅 记录小便量少，未究其原因。
▪ 事件2：患者，女，92岁，脑梗死后遗症， 下午14:30，发生坠床，后脑勺可见2*3cm 的血肿，外科会诊后查CT未见异常，继续 观察病情，无相关并发症发生。
患者安全国内外现状
近年来关于患者安全问题已成为世 界各国医院质量管理主要关注的焦 点，患者安全是全世界医院共同面 对的问题，受到各个国家与世界卫 生组织的广泛关注。
患者安全的国际趋势
据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英 国等国，住院患者发生医疗事故的比例在29%～166%，其中导 致患者死亡占3%～136%，26～166%导致患者永久伤残，而这 些事故中的27%～51%是应该可以预防的。
——护理工作与病人安全关系密切
有研究表明，临床护理工作与病人 安全相关性指标，如：病人抢救成功率、 病人的并发症(卧床病人的压疮)、给药错 误；等等有密切关系。（Jack Needleman,2003; International Journal for Quality in Health Care)
