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家庭医生签约服务工作记录表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
家庭医生签约服务工作记录表
家庭医生签约服务工作记录表
城乡居民健康档案管理服务项目⑴
健康教育服务项目⑵
0—6岁儿童健康管理服务项目⑶
孕产妇健康管理服务项目⑷
预防接种服务项目⑸
老年人健康管理服务项目⑹
高血压患者健康管理服务项目⑺
2型糖尿病患者健康管理服务项目⑻
严重精神障碍患者管理服务项目⑼
传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务项目⑽
卫生计生监督协管服务项目⑾
中医药服务项目⑿
肺结核结核患者管理服务项目⒀
控烟巡查工作记录表。
xxx乡村医生签约服务记录本
服务方式：医生主动上门进行签约服务□群众主动到医生处进行签约□
签约类型：主要服务项目：是□否□附加服务项目：类
签约人员姓名：联系电话：
家庭住址：镇（乡）村组
家庭成员资料
村卫生室签约医生：签约起止时间：20 年月日---20 年月日
xxx乡村医生家庭签约服务项目及收费标准
注：1、主要服务提供给所有签约家庭；2、附加服务是在签订主要服务协议的基础上附加服务项目；如选择多个附加项目，附加项目的费用可享受九折优惠；3、附加服务中三类服务如需增加活血化瘀人数及次数，按照每人每次100元相应增加签约费用，累计费用可享受九折优惠；4、该项目中所享受的优惠政策仅限附加项目费用。
一般诊疗费个人部分免收记录
xxx乡村医生家庭签约服务记录
服务对象：服务时间：年月日服务地点：上门/村卫生室/其他
服务内容：
服务对象签字：
xxx乡村医生家庭签约服务记录
服务对象：服务时间：年月日服务地点：上门/村卫生室/其他
服务内容：
服务对象签字：。
附 件 许昌市家庭医生签约服务包基本内容表服务内容不同人群服务包内容 1．每年提供一次生活方式、健康状况评估、体格检查、辅助检查（包括血常规、尿常规、空腹血糖、肝功、肾功、血脂、心电图、腹部B 超等）和进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。
2．每年为老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。
3．每年对患有原发性高血压、2型糖尿病患者提供不少于4次的随访、分类干预和用药、饮食运动、心理等健康指导。
老年人服务包4．每年为原发性高血压、2型糖尿病患者提供不低于4次中医药健康保健服务和健康干预。
1．每年提供一次生活方式、健康状况评估、体格检查、辅助检查（包括空腹血糖、血脂、心电图）和进行健康生活方式指导。
2．每年对患有原发性高血压、2型糖尿病患者提供不少于4次的随访、分类干预和用药、饮食运动、心理等健康指导。
慢性病服务包 3．对确诊的肺结核患者提供不低于一次面对面随访，每月至少一次电话随访，指导患者家属督导服药，对发现的异常情况及时分类干预。
1．开展新生儿访视1次（出院1周内），重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估心理辅导。
2．开展婴幼儿健康管理（1岁以内至少4次，第二年和第三年每年至少2次），包括婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查（6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测），生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。
3．4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。
进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。
家 庭 医 生 签 约 服 务 包 类 别 基础服务包基本公共卫生服务1．与居民签订服务协议，建立契约关系，明确双方权利和义务。
家庭签约服务工作记录表
日期 年 月 日 □上午□下午 服务团队：
地点
参加人员
主题
服务对象
服务内容
1、 建立档案；
2、健康教育；
3、预防接种；
4、孕产妇保健；
5、儿童保健；
6、高血压随访；
7、糖尿病随访；
8、老年人管理；
9、重精患者随访； 10、结核病管理； 11、卫生监督协管； 12、突发公共卫生事件处理； 13、医疗应急救助； 14、贫困人口的公卫服务； 15、健康讲座； 16、政策宣讲； 17 健康体检
工作开展内容
对上述服务内容的简述
健康教育
医疗应急救助
1、宣传资料发放
份，健康咨询
人次，个体
化健康指导
人，
2、健康讲座： 标题 1）
， 标题 2） ，
参加人数
人
3、主题日咨询：。
存在问题
效果评价
团队人员签名
服务效果村民意见
填表人： 团队负责人核实： 公卫科复核：
□全体人群□特定人群：
□重点人群： 1 妇女 2 儿童 3 老年人 4 慢性病人 5 身体残疾 6 精神病人 7 其他
1、上门服务
（ 服务形式 3、门诊服务（
） 2、集中点服务（ ） 4、电话预约服务（ ） ）
5、急诊急救（
）
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