儿童非酒精性脂肪肝病诊断与治疗专家共识

最新：非酒精性脂肪性肝病临床评估和管理AASLD实践指导声明2023年2月3日，美国肝病研究协会（AASLD）发布了新版的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）临床评估和管理实践指导声明（Guidance）。

此次更新版指导声明反映了自2018年以来NAFLD领域的进展，强调了无创风险分层和治疗方法的进展。

鉴于儿童NAFLD患病率的显著增长，本指导声明未涉及儿童NAFLD相关内容，AASLD将专门制定有关儿童NAFLD诊断和管理的临床指导声明。

“指导（Guidance）”与“指南（Guideline）”的不同之处在于，它不受建议分级、评估发展和评价系统的约束。

因此，本指导所提供的是可操作的声明而不是正式的建议。

在制定本指导声明时使用了现有的最高级别的证据，而在没有高级别的证据时，则使用专家意见来制定指导声明。

本指导共计包含NAFLD诊断评估和治疗等的29条指导声明，以及针对流行病学、自然史、发病机制等多方面的关键点，提炼了有助于理解疾病及其管理相关重要概念的要点。

一、流行病学NAFLD包含三个疾病等级和阶段，即非酒精性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、NAFLD相关肝硬化。

不同疾病阶段具有不同病理特征（表1）。

表1 NAFLD不同疾病阶段的病理特征在普通人群中，成人NAFLD的患病率估计为25% ~ 30%，会因临床环境、种族/民族和地理区域而存在差异。

NASH在普通人群中的患病率很难确定；然而，在接受结肠癌筛查的无症状患者中，NASH的发生率为14%。

预计到2030年，NAFLD患病率会进一步升高，NASH 发病率将加倍，桥接纤维化（F3）或代偿期肝硬化（F4）的进展期肝纤维化患者也将不同比例地增加。

二、自然史来自荟萃分析和汇总研究的数据表明，肝纤维化和脂肪性肝炎的存在是疾病进展的主要预测因素。

肝硬化患者每年进展为临床失代偿的比例为3%~20%。

关键点：NASH和F2 -F4纤维化患者发生肝脏相关事件和死亡的风险更高，被认为是“高危”NASH。

2020年代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）新定义的国际专家共识（完整版）代谢相关脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease, MAFLD）的明确诊断至今仍需排除过量饮酒等其他原因所导致的慢性肝病[1]。

然而，鉴于对MAFLD发病机制的深入理解及其患病率的不断攀升，诊断该病亟需“肯定性标准”。

2020年初，由22个国家30位专家组成的国际专家小组发布的有关MAFLD新定义的国际专家共识声明[2]，提出全面又简便的MAFLD诊断标准，该标准与饮酒量无关，可应用于任何临床情境。

新的诊断标准基于肝活检组织学或影像学甚至血液生物标志物检查提示存在脂肪肝，同时满足以下三项条件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍。

专家组建议，取消当前有无脂肪性肝炎的二分类法则，建议根据肝脏炎症活动度和肝纤维化程度进行MAFLD炎症程度评估和危险分层管理。

该小组还提出了MAFLD相关肝硬化的诊断标准，以及其他原因相关脂肪性肝病的概念框架。

最后，新的专家共识还明确了诊断标准与临床研究和临床试验纳入标准的区别。

1. MAFLD诊断标准更新的背景MAFLD，曾用名非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD），全球患病率高达25%，严重危害人类健康并对社会造成巨大经济负担，至今在美国和欧盟尚无药物获批用于治疗该病。

久坐少动等不健康生活习惯，膳食热量过高、膳食结构不合理等不健康饮食习惯与MAFLD发病率不断增高密切相关。

此外，在发达国家在体质量正常群体中代谢正常人群的比例很低。

然而，至今仍缺乏非酒精使用障碍导致肝脏疾病的明确命名，缺乏确诊该疾病的“肯定性”诊断标准。

为此，当前亟需明确MAFLD的疾病内涵，并制订简便易行的临床诊断标准。

为了应对这一挑战，国际专家小组详细阐述了NAFLD更名为MAFLD的临床意义，并建议将MAFLD作为更合适的疾病命名用于描述与代谢功能障碍相关的肝脏疾病。

非酒精性脂肪性肝病NAFLD预防和治疗鉴于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是肥胖和代谢综合征（MetS）累及肝脏的表现，大多数患者肝组织学改变处于单纯性脂肪肝阶段，治疗非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的❖首要目标为减肥和改善胰岛素抵IR，预防和治疗代谢综合征（MetS）、2 型糖尿病（T2DM）及其相关并发症，从而减轻疾病负担、改善患者的生活质量并延长寿命；❖次要目标为减少肝脏脂肪沉积，避免因“附加打击”而导致非酒精性脂肪性NASH和慢加急性肝功能衰竭；对于非酒精性脂肪性NASH和脂肪性肝纤维化患者还需阻止肝病进展，减少肝硬化、HCC 及其并发症的发生。

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者的疗效判断需综合评估人体学指标、血液生化指标及B 超等肝胆影像学变化，并监测药物不良反应，从而及时调整诊疗方案。

在治疗和随访过程中，建议密切观察患者的生活方式、体重、腰围和动脉血压变化，每隔3~6个月复查血液生化学指标和HbA1c，6~12 个月复查上腹部B 超。

血清氨基酸转移酶恢复正常和肝脂肪变消退，即使提示非酒精性脂肪性NASH 改善也不代表肝纤维化程度不加剧。

通过肝脏瞬时弹性成像、MRS、MRE动态观察肝脂肪变和纤维化程度在非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）疗效评估和新药研发中的作用有待明确。

定期肝活检至今仍是评估非酒精性脂肪性NASH 和肝纤维化患者肝组织学变化的唯一标准，治疗非酒精性脂肪性NASH 的目标是脂肪性肝炎和纤维化程度都能显著改善，至少要达到减轻肝纤维化而脂肪性肝炎不加剧，或非酒精性脂肪性NASH 缓解而纤维化程度不加重。

1. 改变不良生活方式减少体重和腰围是预防和治疗非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）及其并发症最为重要的治疗措施。

对于超重、肥胖，以及近期体重增加和“隐性肥胖”的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者，建议通过健康饮食和加强锻炼的生活方式教育纠正不良行为。

适当控制膳食热量摄入，建议每天减少2092~4184 kJ（500~1000 kcal）热量；调整膳食结构，建议适量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制含糖饮料、糕点和深加工精致食品，增加全谷类食物、ω-3脂肪酸及膳食纤维摄入；一日三餐定时适量，严格控制晚餐的热量和晚餐后进食行为。

非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见 ( 2017)中华中医药学会脾胃病分会非酒精性脂肪性肝病 (non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化。

本病是临床常见病和多发病，其发病率及检出率逐年增加，据文献报道，普通成人NAFLD 患病率达20%～33%。

中华中医药学会脾胃病分会已于2009年制定了《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见》。

近年来，中医药在辨证治疗、证候规律研究等诸多方面取得了显著进展，有必要对中医诊疗共识意见进行更新，以满足临床诊治的需要。

中华中医药学会脾胃病分会于2014年8月在合肥牵头成立了《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见》起草小组。

小组成员依据循证医学的原理，广泛搜集循证资料，并先后组织国内脾胃病专家就NAFLD的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论，形成本共识意见初稿，之后按照国际通行的德尔菲法进行了3轮投票。

2015年9月在重庆进行了第一次投票，并根据专家意见对本共识意见进行了修改。

2015年12月，在北京进行了第二次投票。

2016年6月，中华中医药学会脾胃病分会在厦门召开核心专家讨论会，来自全国各地 20 余名脾胃病知名专家对本共识意见(草案)进行了第三次投票，并进行了讨论和修改。

2016年7月，在哈尔滨第28 届全国脾胃病学术会议上专家再次进行了讨论、修改和审定，并于2016年9月在北京召开了本共识的最后专家定稿会议，完成了本共识意见的制定 (表决选择:1)完全同意;2)同意，但有一定保留;3)同意，但有较大保留;4)不同意，但有保留; 5)完全不同意。

如果＞2/3的人数选择 1)或＞85%的人数选择1)+ 2) ，则作为条款通过) ，最终表决通过。

现将全文公布如下，供国内外同道参考，并冀在临床应用中不断完善。

非酒精性脂肪性肝病NAFLD预防和治疗鉴于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是肥胖和代谢综合征（MetS）累及肝脏的表现，大多数患者肝组织学改变处于单纯性脂肪肝阶段，治疗非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的❖首要目标为减肥和改善胰岛素抵IR，预防和治疗代谢综合征（MetS）、2 型糖尿病（T2DM）及其相关并发症，从而减轻疾病负担、改善患者的生活质量并延长寿命；❖次要目标为减少肝脏脂肪沉积，避免因“附加打击”而导致非酒精性脂肪性NASH和慢加急性肝功能衰竭；对于非酒精性脂肪性NASH和脂肪性肝纤维化患者还需阻止肝病进展，减少肝硬化、HCC 及其并发症的发生。

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者的疗效判断需综合评估人体学指标、血液生化指标及B 超等肝胆影像学变化，并监测药物不良反应，从而及时调整诊疗方案。

在治疗和随访过程中，建议密切观察患者的生活方式、体重、腰围和动脉血压变化，每隔3~6个月复查血液生化学指标和HbA1c，6~12 个月复查上腹部B 超。

血清氨基酸转移酶恢复正常和肝脂肪变消退，即使提示非酒精性脂肪性NASH 改善也不代表肝纤维化程度不加剧。

通过肝脏瞬时弹性成像、MRS、MRE动态观察肝脂肪变和纤维化程度在非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）疗效评估和新药研发中的作用有待明确。

定期肝活检至今仍是评估非酒精性脂肪性NASH 和肝纤维化患者肝组织学变化的唯一标准，治疗非酒精性脂肪性NASH 的目标是脂肪性肝炎和纤维化程度都能显著改善，至少要达到减轻肝纤维化而脂肪性肝炎不加剧，或非酒精性脂肪性NASH 缓解而纤维化程度不加重。

1. 改变不良生活方式减少体重和腰围是预防和治疗非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）及其并发症最为重要的治疗措施。

对于超重、肥胖，以及近期体重增加和“隐性肥胖”的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者，建议通过健康饮食和加强锻炼的生活方式教育纠正不良行为。

适当控制膳食热量摄入，建议每天减少2092~4184 kJ（500~1000 kcal）热量；调整膳食结构，建议适量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制含糖饮料、糕点和深加工精致食品，增加全谷类食物、ω-3脂肪酸及膳食纤维摄入；一日三餐定时适量，严格控制晚餐的热量和晚餐后进食行为。

非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（完整版）非酒精性脂肪性肝病（NAFLD ）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的I陆床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH ）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。

随着肥胖和糖尿病的发病率增加，NAFLD 现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害人民健康。

为进一步规范NAFLD的诊断、治疗和疗效评估，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础仁，按照循证医学的原则，制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）。

其中推荐的意见所依据的证据共分为3个级别5个等次，文中以括号内斜体罗马数字表示［1］，推荐意见的证据分级，参见《酒精性肝病诊疗指南》。

本《指南》只是帮助医师对NAFLD 的诊断和治疗作出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD 诊疗中的所有问题。

因此，临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具休病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。

由于NAFLD 的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。

一、临床诊断标准［2，3］凡具备下列第1 5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD 。

1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周＜140 g，女性每周＜70 g。

2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。

3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、月干脾肿大等非特异性症状及体征。

4.可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。

5.血清转氨酶和Y 一谷氨酞转肤酶水平可有轻至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高为主。

6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。

医学临床研究2021年3月第38卷第3期J Clin Res.Mar.2021,Vol38,N q3・343・・论著・CAP对儿童非酒精性脂肪性肝病的诊断价值研究，刘敏郑曦仇君何舒丽陈卫坚周峥珍欧阳文献康桢李双杰…（南华大学儿科学院湖南省儿童医院，湖南长沙410007）［摘要］【目的】探讨CAP对儿童非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的临床诊断价值。

【方法】选择2016年8月至2020年9月本院肝病中心收治的91例NAFLD患儿，均经肝脏组织活检，同时进行受控衰减参数（CAP）检查。

另选取30例其他肝病患儿为对照组，经肝活检证实无肝脂肪变性，同时也进行CAP检测。

运用儿童NAFLD组织学评分系统对肝脂肪变性进行分级，并进行相关性分析。

【结果】观察组患儿BMI、门冬氨酸转移酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、谷氨酰转移酶（GGT）、CAP、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）均大于对照组，差异有统计学意义（P V0.05）。

CAP区分有无肝脂肪变性的AUC为0.955,最佳截断值为222.5dB/m,95%C/为0.91〜1.00,为94.5%、特异性为86.7%,按最佳截断值评估观察组肝脂肪变性准确率为94.51%（86/91）。

BMI与CAP具有显著相关性（r=0.241,P=0.021<0.05）o【结论］CAP对儿童NAFI-D的诊断有较高的临床价值，值得临床推广应用。

［关键词］非酒精性脂肪性肝病/诊断；弹性成像技术；超声检查；儿童Diagnostic Value of CAP in Children with Nonalcoholic Fatty Liver Disease LIU Min,ZHENG Xi.QIU Jun,et al(School of Pediatrics,Nanhua University,Hunan Childrens Hospital, Changsha,Hunan410007)Abstract【()bjective】7b evaluate the clinical diagnostic value of CAP in children with NAFLD fatty liver.［Meth­ods!From August2016to September2020,91children with NAFLD were selected from the liver disease center of our hospital.All patients underwent liver biopsy and controlled attenuation parameter(CAP)examination.Another30chil­dren with other liver diseases were selected as the control group.No hepatic steatosis was confirmed by liver biopsy»andcap was also detected.NAFLD histological scoring system was used to grade hepatic steatosis,and correlation analysiswas performed.［ResultsJThe BMI,AST,ALT,GGT,CAP,TC and TG of the observation group were higher thanthose of the control group(P<0.05).The AUC of cap was0.955,the best cut-off value was222.5dB/m,the95%CZwas0.91-1.00,which was94.5%,and the specificity was86.7%.According to the best cut-off value,the accuracy of liv­er steatosis in the observation group was94.51%(86/91).BMI was significantly correlated with CAP(厂=0.241,P=0.021V0.05［.【Conclusion】Cap has high clinical value in the diagnosis of NAFLD in children,which is worthy of clinical application.Key words_Non-alcoholic Fatty Liver Disease/DI；Elasticity Imaging Techniques；Ultrasonography；Child［中图分类号］R575.5［文献标识码］A［doi：10.3969/j.issn.l671-7171.2021.03.006］［文章编号］1671-7171(2021)03-0343,348-04非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver diseas,NAFLD）是除外饮酒及其他明确致病因素导致肝脏慢性脂肪沉积的临床病理综合征，是与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝损伤。

可编辑修改精选全文完整版2022儿童脂质异常血症诊治专家共识（最全版）摘要脂质异常血症是危害儿童健康的重大儿科内分泌疾病，是导致动脉粥样硬化性心血管病的关键危险因素。

遗传性脂质异常血症的患儿早期就已出现血管内皮损伤，导致发生心血管疾病相关死亡的风险增加，而早期干预能够明显改善预后。

我国儿童脂质异常血症发病率呈上升趋势，早期诊断和治疗仍面临诸多问题和挑战。

经多个学组多学科专家共同讨论，并参考国内外的最新研究进展和共识指南，结合我国儿童脂质异常血症的流行现状、临床研究成果，侧重遗传性脂质异常血症制定本共识，以进一步提高我国儿童脂质异常血症临床筛查、诊断和防治的规范化水平。

脂质异常血症是指由于基因变异和（或）环境等因素导致的血浆中总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、甘油三酯和植物固醇水平高于正常参考值及高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）低于正常参考值的一组脂蛋白代谢紊乱。

越来越多研究显示高脂蛋白a血症也是动脉粥样硬化性心血管病的独立危险因素，并有家族遗传倾向，与LPA基因位点的拷贝数变异有关。

近年我国儿童脂质异常血症患病率高达20.3%~28.5%，其中不良生活方式是导致儿童脂质异常血症的主要因素，经生活方式干预多数预后良好；基因变异导致的遗传性脂质异常血症，如家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）可导致动脉粥样硬化性心血管病，显著增加死亡风险。

早期干预可延缓病理进程，改善预后。

然而脂质异常血症往往起病隐匿，早期诊断和治疗仍面临诸多问题和挑战。

我国“儿童青少年血脂异常防治专家共识（2009）”发布已10余年，为进一步提高我国儿童脂质异常血症筛查、诊断和防治的规范化水平，中华医学会儿科学分会罕见病学组、心血管学组、儿童保健学组、内分泌遗传代谢学组联合中华儿科杂志编辑委员会侧重遗传性脂质异常血症制定“儿童脂质异常血症诊治专家共识”，以下简称为“本共识”。