有关安乐死调查问卷

医学生对安乐死认知调查表您好！为了解医学生对安乐死等伦理知识的掌握，全面提高医学生的人文素质，我们进行了此项调查。

衷心感谢您的真诚支持！请在选择的答案前上划“√”，或在处填空。

1、在校期间您是否接受过《医学伦理学》或《生命伦理学》等相关伦理学教育？①是②否③正在接受2、您是通过什么途径了解安乐死的？（可多选）①在校时老师授课②工作后参加培训③报刊杂志④广播电视⑤网络⑥其他（请注明）3、您对安乐死内涵的理解是？（可多选）①无痛苦死亡②是变相杀人③是对濒死病人的生命质量和死亡尊严的尊重④是自杀⑤不清楚4、您认为安乐死可分为哪几类？（可多选）①主动安乐死②被动安乐死③自愿安乐死④非自愿安乐死⑤其他（请注明）5、您认为下列理论哪个更为合理？①生命神圣论②生命质量论③生命价值论④不知道6、您认为安乐死实施的前提条件应当包含哪些（可多选）①经确诊无医治希望②病人要求③病人家属要求④相关机构同意⑤其他（请注明）7、关于安乐死的实施对象，您认为可以是（可多选）①昏迷不醒，生命垂危，已无医治希望的病人②大脑功能丧失且无医治希望的“植物人”③有严重（先天性）缺陷，并在认知上没有反应能力的婴儿④患有严重精神病，已无正常认知能力且无治愈可能者⑤智力严重低下，已无恢复正常的可能者8、您认为生命垂危的病人有无选择死亡方式的权利？①有②无③不知道9、在工作中您是否遇到过病人或家属向你提出主动安乐死的请求？①有，很多②有，较少③从未遇到10、您对实施安乐死的医生的看法是？①法律责任②道德谴责③不负责任11、您是否赞同安乐死？①赞成②中立③反对④不知道（1）您赞成安乐死的理由（可多选）①消除病人痛苦②减轻家庭压力③节约卫生资源④维护病人的尊严、尊重人的权利⑤其他（请注明）（2）您你反对安乐死的理由（可多选）①导致病人错失治疗机会②违背医务人员救死扶伤、实行人道主义的职责③违背伦理道德④会被利用为一种变相的谋杀⑤其他（请注明）12、据您了解，世界上有无安乐死合法化的国家？①有②无③不知道13、你是否赞成安乐死合法化？①赞成②中立③反对④不知道14、目前我国实施安乐死的时机是否成熟？①时机成熟②时机不成熟③不知道15、您认为安乐死实施的最大障碍是（可多选）①伦理道德问题②法律问题③经济问题④封建传统观念⑤其他（请注明）。

有大学生对关安乐死看法的调查问卷您好！我们是来自***2011级的学生。

目前我们在做一项与安乐死有关的医学伦理社会调查，希望能从您处得到您对于安乐死这个话题的看法。

对于您的大力支持我们表示诚挚的感谢！本次问卷不记名，不收集个人信息。

答案没有正确和错误之分，只用于记录和筛选信息。

敬请放心，谢谢！注：安乐死指患不治之症的病人在垂危状态下，由于精神和躯体的极端痛苦，在病人和其亲友的要求下，经医生认可，用人道方法使病人在无痛苦状态中使其安详地度过死亡阶段，结束生命。

个人情况：性别：○男○女身体状况：○良好○一般○不好第一部分1.您对于安乐死有多少了解？○了解○不了解2.您是否经历过疾病带来的剧烈痛苦或者您身边有绝症病人？○有○没有3. 您身边的绝症病人或久病不愈的病人有没有安乐死的想法？○有○没有4.您身边有绝症病人私下通过安乐死结束生命（痛苦）的事例吗？○有○没有5.您是否赞成选择安乐死？○赞成○反对6.如果您赞成安乐死，原因是？○这是对人权的尊重，能让患者有尊严的离去，患者从长期痛苦中解脱出来○家属会被病痛所折磨，这是家属从经济和情感中解脱的一种方式○患者选择安乐死能节约医疗资源，为其他患者提供更多的医疗服务○国外的许多地方都已经立法使安乐死合法化，证明安乐死具有一定的可实施性7.如果您反对安乐死，原因是？○安乐死目前在国内是一种犯罪行为，不能实施○安乐死会成为一种杀人工具○病人积极地选择安乐死会减慢甚至阻碍医学科学的发展○选择安乐死是一种丧失斗志，不尊重生命的表现○其它8.您认为安乐死的讨论属于以下哪个范畴？○法律问题○伦理问题○社会问题○哲学问题9.您认为人的生命权是属于谁的？○国家○自己○父母○组织10.您认为个人是否可以决定自己的生死？○可以○不可以11.您认为谁能决定是否实施安乐死呢？○自己○亲人○医生○谁都不能决定12.您认为安乐死合法化是民主的体现吗？○是的○不是○多活一天算一天13.目前在国内实行安乐死是犯罪行为，您认为中国有必要对安乐死进行合法化吗？○非常有必要○没有必要○不关心，可有可无14.您认为阻碍我国安乐死合法化进程的最主要原因是什么？○我国的传统观念不允许○整个社会和政府不予重视○患者家属的意见不同第二部分：15．您知道几种安乐死的方法？○一种○两种○两种以上○不知道16.若您是一位无治愈希望，每天饱受病痛的折磨的病人，您会选择安乐死吗？○会，而且会比较积极○不会而且强烈反感，多活一天算一天○视具体情况而定，最终可能改变主意17.若您作为一个医生有一位无治愈希望，每天饱受病痛的折磨的病人，您会建议或支持她/他安乐死吗？○会主动建议○不会建议，但会支持其决定○会劝说其不要安乐死，但还是会支持其决定○会积极反对其安乐死18.若您的遭受无法控制的持续性疼痛的患者与你单方面达成协议，让你为其实施安乐死，您会对他实施安乐死吗？○会○不会○比较矛盾，难以作出决定。

我的看法：我更倾向于推行安乐死。

首先，安乐死会减轻病人在临终前的痛苦，减少病人家庭的经济压力；其次，安乐死会使病人家属预知病人的离去，减轻病人突然死去的悲哀。

但是，推行安乐死的前提是必须有一整套严谨的法律流程来管制，不允许被不法分子利用漏洞，从患者身上谋取利益。

最重要的是，实行安乐死必须是在病人本人同意的前提下，不允许病人家属帮病人决定。

只有在这种严格的体制下推行安乐死，才会起到减轻家庭和社会负担的作用。

人群对安乐死认知态度的调查报告人群对安乐死认知态度的调查报告想要了解一些情况或事件时，我们有必要仔细地调查清楚，调查的结果通常在调查报告上面呈现出来。

为了让您不再为写调查报告头疼，下面是小编为大家收集的人群对安乐死认知态度的调查报告，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助！摘要通过随机取样，在20xx年1月到2月，对来自6个地区的364个人进行了安乐死认知态度的社会调查。

在调查中发现社会对安乐死有较高的认知，且个人的文化程度和职业背景对其选择有较大影响。

但在调查安乐死合法化的问题上，人群表现不同态度，同时也给出了各自不同的原因，因此，对于安乐死合法化问题，还需要更加广泛深入的调查。

对不同年龄段，不同职业背景及不同文化程度的人群进行安乐死的有关调查，借以了解和评价社会公民对安乐死的态度，并期望为安乐死的合法化寻找民意基础，及分析阻碍我国安乐死合法化进程的主要原因。

1.调查对象与方法1.1.调查对象6位调查员家乡的各层次人群（包括河北、陕西、湖南、湖北、江苏五省），受调查人群年龄在16-76岁之间，以自愿形式参加问卷调查。

1.2.调查内容性别、年龄、受教育文化程度、职业、身体状况；对安乐死了解程度、对安乐死态度及理由和对安乐死合法化态度及理由，同时还包括安乐死实施问题。

1.3.调查方法采用调查问卷，由调查员发给被调查对象，受调查者以无记名自填问卷方式填写，针对一些年老的受调查对象采用委婉访谈方式进行调查，依据其观点态度代替其填写问卷；同时也利用网络进行网上问卷调查。

2.调查结果与分析2.1.问卷回收情况问卷发放364份，纸质问卷330份，回收330份，回收率100%，其中有效问卷304份，有效率92.1%；网络问卷34份，有效问卷34份，本次调查回收有效问卷共计338份。

2.2.受调查者的一般情况在338位受调查对象中，男性172人（50.89%），女性166人（49.11%），身体状况基本为良好；年龄分布上，18岁及以下的人群227人（67.16%），31-50岁的人群58人（17.16%），51-60岁的13人（3.85%），61岁以上9人（2.66%）；受教育程度上，初中及以下水平64人（18.96%），高中、中专文化人群70人（20.70%），大专、本科文化人群201人（59.47%），硕士及以上3人（0.9%）；职业背景，党政机关/社团/事业单位人员30人（8.87%），医务工作者40人（11.83%），教师10人（2.96%），其他专业技术人员20人（5.92%），工人35人（10.36%），自由职业者25人（7.40%），在校学生148人（43.79%），务农30人（8.87%）。

临终关怀态度调查（培训后调查表）完成并交回本问卷将视为您同意并自愿参加本研究，本调査分为人口学资料和量表两部分。

问卷匿名，请放心填写，感谢您的配合！1.请输入您的出生日期： [填空题] *_________________________________2.性别： [单选题] *○男○女3.生源： [单选题] *○农村○城市4.是否独生子女： [单选题] *○是○否5.年级： [填空题] *_________________________________6.专业 [填空题] *_________________________________7.选择医学专业是否是自己的意愿： [单选题] *○是○否8.是否愿意照护临终患者： [单选题] *○是○否9.您的宗教信仰： [单选题] *○有○无10. 以往接受临终关怀教育情况： [单选题] *○以往接受过专门临终和死亡课程○没有学习专门课程，但其他课程有涉及相关内容○从未接触过关于临终和死亡的知识11.以往照护终末期患者及其家属的经历： [单选题] *○有○无12. 在过去一年中失去亲人的经历： [单选题] *○失去了与我关系很近的亲人○失去了与我关系一般的亲人○没有失去亲人中文版FATCOD-B量表量表中提到的临终患者，是指疾病终末期患者和存活期限在６个月以内的人。

所有条目均无对错，请回答量表中所有的30个问题。

1.临终关怀是一件有意义的事情 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意○非常同意2.死亡不是发生在人身上最糟糕的事 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意○非常同意3.跟临终患者谈论即将来临的死亡,会让我觉得不舒服 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意○非常同意4.在患者临终期间及死亡后都要对患者家属进行关怀 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意○非常同意5.我不想照料临终患者 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意○非常同意6.医务人员应避免与临终患者谈论死亡 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意○非常同意7.长时间照料临终患者使我感到沮丧 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意○非常同意8.当我主管的临终患者失去治疗信心时,我会很难过 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意○非常同意9.与临终患者建立亲密关系是一件很难的事情 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意○非常同意10.有时候对临终患者来说死亡是高兴的事情 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意○非常同意11.当患者问:我是不是快要死了? 我认为最好把话题转移到一些开心的事情 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意○非常同意12.家属应协助照料临终患者的日常生活 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意○非常同意13.如果我照料的患者去世,我希望我不在场 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意○非常同意14.我害怕与临终患者成为朋友 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意○非常同意15.当患者去世时,我会选择不在他 / 她身边 [单选题] *○不同意○不确定○同意○非常同意16.家属需要情感支持来接受临终患者的行为改变 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意○非常同意17.当患者快要去世时,应让家属多陪伴他 / 她 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意○非常同意18.家属应关心和帮助临终患者让其更好地度过生命的剩余时光 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意19.不允许临终患者对自己的日常生活护理做决定 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意○非常同意20.家属应尽可能让临终患者所处的环境保持常态 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意○非常同意21.临终患者用言语来表达自己的感受对其自身有利 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意○非常同意22.医务人员应该照料临终患者的家属 [单选题] *○非常不同意○不确定○同意○非常同意23.医务人员应允许临终患者享有灵活的被探视时间 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意○非常同意24.临终患者和家属应是决策的主导者 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意○非常同意26.如果我走进疾病终末期患者的房间并发现他/她在哭,我会感到不舒服 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意○非常同意25.临终患者不需要考虑对止痛药成瘾的问题 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意○非常同意27.我们应该如实地告知临终患者其病情 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意○非常同意28.医务人员没有责任对家属进行关于死亡及临终的教育 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意○非常同意29.陪护临终患者的家庭成员常常干扰医护人员对患者的治疗 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意○非常同意30.医务人员可能帮助患者面对死亡 [单选题] *○非常不同意○不同意○不确定○同意○非常同意。

【调研问卷模板】临终关怀普及度的社会调查您好，为了解“临终关怀”的社会普及程度，听取社会各界的声音开设此次问卷调查。

今天感谢您参加我们的调查，耽误您几分钟的时间，您的配合是对社会最大的尊重。

1. 您的性别男女2. 您的年龄20以下20-3031-4041-5051-6061及以上3. 您的职业学生公务员进城务工人员医务人员教师.其他4. 您的学历高中及以下专科本科硕士及以上5. 您的宗教信仰无佛教基督教其他6. 您的家庭成员是否正在或曾经患过重病有没有不确定7. 您家中有几个70岁以上的老人123个及以上8. 您在这之前是否听说过临终关怀有且经常有但不多没有9. 您认为临终关怀包括那些部分（可多选）护理医疗心理咨询集体活动治丧宗教引导愿望实现10. 您认为临终关怀是否有必要非常有有必要没必要完全没必要不确定11. 您认为临终关怀的目的是（可多选）减轻患者痛苦减轻心理恐惧培养患者及其家人的正确生死观节约医疗资源减轻家庭负担防止病人自杀其他12. 您认为临终关怀阶段是否应该放弃积极治疗，而单纯的从心理上进行引导不可以可以视情况而定13. 您听说过有医院开设各种形式的临终关怀服务吗？有没有14. 您是否反对医院开设临终关怀服务？是15. 您是否听说过其他有关临终关怀的服务机构、协会、组织？有没有16. 如果有提供“临终关怀”的机构，您是否愿意把患重病的亲人送去？愿意不愿意不确定17. 现在许多人不愿意接受临终关怀服务，您认为主要原因是什么？（可多选）传统观念的影响，他们不愿意谈及有关死亡的话题觉得自己将不久于人世，没有必要不相信这样的机构，害怕达不到关怀目的对生活失去信心其他18. 您认为哪些人最适合或最有可能提供临终关怀？宗教人士心理咨询师社会工作者医护人员接受培训的义工19. 您认为临终关怀是否是解决人口老龄化问题的有效方式？是不是20. 您觉得临终关怀的社会制约因素有哪些？（可多选）资金问题政策法律保障传统观念影响医护人员队伍21. 如果有一个免费的临终关怀服务平台，您愿意关注吗愿意不愿意不确定22. 如果有一个免费的临终关怀机构，您愿意把病重的亲人送去吗愿意不愿意不确定。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解临终关怀的现状、需求以及存在的问题，我们特此设计此调查问卷。

您的宝贵意见将有助于我们改进和完善临终关怀服务。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄段：（1）18-25岁（2）26-35岁（3）36-45岁（4）46-55岁（5）56岁以上3. 您的职业：（1）医护人员（2）社会工作者（3）家属（4）其他二、临终关怀了解情况4. 您对临终关怀的了解程度：（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解5. 您认为临终关怀的主要内容包括：（1）身体关怀（2）心理关怀（3）灵性关怀（4）社会支持（5）其他（请注明：_______）6. 您认为临终关怀服务的对象主要包括：（1）癌症患者（2）心脑血管疾病患者（3）慢性病患者（4）其他（请注明：_______）7. 您认为临终关怀服务的主要形式有：（1）居家护理（2）医院护理（3）社区护理（4）其他（请注明：_______）三、临终关怀需求与期望8. 您认为目前我国临终关怀服务在哪些方面存在不足？（1）服务质量（2）服务内容（3）服务成本（4）服务人员素质（5）其他（请注明：_______）9. 您认为以下哪些方面是临终关怀服务最需要改进的？（1）提高服务质量（2）增加服务内容（3）降低服务成本（4）提升服务人员素质（5）其他（请注明：_______）10. 您期望临终关怀服务在未来有哪些发展？（1）扩大服务范围（2）提高服务标准（3）加强政策支持（4）加强人才培养（5）其他（请注明：_______）四、其他意见与建议11. 您对临终关怀服务有哪些其他意见或建议？感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！（问卷结束）。

实习护生对临终关怀的认知和态度调查问卷调查说明：你好！我们正在展开一项关于实习护生对临终关怀的认知与态度的调查研究。

本调查采取自愿参加，您的回答仅用于科研，对于您的资料我们会严格保密。

请您详细阅读问卷，按照要求如实填写，对此我们表示真诚的感谢！一、一般资料1.性别①男①女2.年龄①≤18①19①20①21①22①≥3.民族①汉族①少数民族4.宗教信仰①无①佛教①基督教①伊斯兰教①道教①其他二、对临终关怀相关知识的掌握（请根据您知识的了解状况回答下面几个问题，知道请选是，不知道请选否，谢谢。

）5.您是否知道临终关怀的定义？①是①否6.您是否知道临终关怀的宗旨？①是①否7.您是否知道脑死亡的诊断标准？①是①否8.您是否知道临终关怀家属是不是护理对象？①是①否9.您是否知道濒死患者最先出现的心理反应？①是①否10.您是否知道临终关怀与安乐死的关系？①是①否11.您是否知道对于濒死患者心理护理的措施？①是①否12.您是否知道晚期癌症患者控制疼痛的方法？①是①否三、对临终关怀的态度（下面的问题共有五个选择，从上到下分别是非常同意、同意、不确定、不同意、非常不同意，请根据您自身情况选择，谢谢！）S1对个人死亡及濒死的态度13.害怕濒死过程中的痛苦。

①非常同意①同意①不确定①非常不同意14.我得了致命的疾病愿意有人告诉我。

①非常同意①同意①不确定①不同意①非常不同意15.我面对死亡时会和别人讨论它。

①非常同意①同意①不确定①不同意①非常不同意16.我认为人接受死亡是不可避免的一件事实。

①非常同意①同意①不确定①不同意①非常不同意S2对患者死亡及濒死的态度17．患者快要死去时我愿意告诉他。

①非常同意①同意①不确定①不同意①非常不同意18.患者临终时我会经常地接近他。

①非常同意①不确定①不同意①非常不同意19.我不能接受一个患者死亡的事实。

①非常同意①同意①不确定①不同意①非常不同意20.我看到死去的患者，我会烦躁不安。