农村留守儿童基本情况登记表

百度文库 - 让每个人平等地提升自我1附件1：农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况姓名 性别 民族 出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地身体情况健康（ ）残疾（ ） 患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）； 小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码母亲公民身份证号码实际监护情况父母双方同时外出是（ ） 否（ ） 父母一方外出、另一方无监护能力是（ ） 否（ ）无监护能力 父亲（ ） 母亲（ ）父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份证号码与被监护人关系居住地地址监护类型 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 监护情况一般（ ） 监情况较好（ ）家庭经济来源 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。

2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。

各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。

3.患病：患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

附件1
农村留守儿童基本情况登记表
单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。

2.不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止2016年7月31日。

各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。

3.患病：患有重特大疾病 。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的 ，在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等 方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差 、心理失当登情况 的潜在风险。

③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展 得不到有效保障，极易或已经出现行为 偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨登非正常情况。

6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学；14岁至16岁末在学的农村留守儿童。

7.父母外出务工地点填写到×××省（区、市）×××市。

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附件1：
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。

2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。

各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。

3.患病：患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。

7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。

1
附件2：
农村留守儿童花名册
2
农村留守儿童基本情况排查汇总表
3。

附 录 A（规范性附录）农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表 A.1 儿童主任填写农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表样式如表A.1 所示：表A.1 农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表 地区：儿童 基本 信息 姓 名 性 别 民 族出生日期 身份证号码 户口性质户籍地居住地上报类型 留守（ ）；困境（ ）困境分类家庭贫困（ ）；监护困境（ ）；残疾大病（ ）；其他（ ）家庭贫困建档立卡（ ）；低保家庭（ ）；特困供养（ ）；其他（ ）监护困境无人监护（ ）；事实无人抚养（ ）；受委托监护人监护能力不足（ ）；其他（ ）健康状况健康（ ）； 残疾（ ）；大病（ ）残疾类别及等级大病类型儿童 生活 情况就学情况幼儿园（ ）；未入园( )； 小学（ ）；初中（ ）；高中（ ）；中职（ ）；辍学（ ）； 不在学（ ）是否学校寄宿社会福利、社会救助政策落实情况最低生活保障（ ）；特困供养（ ）；临时救助（ ）；医疗救助（ ）；住房救助（ ）；困难残疾人生活补助（ ）；重度残疾人护理补助（ ）；孤儿津贴（ ）；事实无人抚养儿童生活补助（ ）；其他（ ）；儿童监护情况监护情况较好（ ）；监护情况一般（ ）；受委托监护人监护能力不足（ ）；事实无人抚养（ ）；无人监护（ ）有无发生遭受监护人侵害的情形监护人不履行监护职责（ ）；遭受监护人身体暴力（ ）；遭受监护人精神暴力（ ）；遭受监护人性侵（ ）；遭受监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利（ ）；其他（ ） 其他特殊情况轻微涉法（ ）；吸毒（ ）；酗酒（ ）；流浪乞讨 （ ）；其他（ ）父母 基本 信息 父亲姓名母亲姓名 身份证号码身份证号码 联系电话联系电话父母 基本 信息 父亲健康状况母亲健康状况残疾类别残疾类别残疾等级残疾等级大病类型大病类型户籍地 户籍地居住地 居住地经济来源经济来源其他情况死亡（ ）；失踪( )；失联（ ）；服刑在押（ ）；强制隔离戒毒（ ）；被执行其他限制人身自由措施（ ）；其他（ ）其他情况死亡（ ）；失踪( )；失联（ ）；服刑在押（ ）；强制隔离戒毒（ ）；被执行其他限制人身自由措施（ ）； 其他（ ）其他 （受委托） 监护人信息 姓名身份证号码与儿童的关系联系电话 健康状况健康（ ）； 残疾（ ）；大病（ ）残疾类别及等级大病类型其他情况死亡（ ）；失踪( )；失联（ ）；服刑在押（ ）；强制隔离戒毒（ ）；被执行其他限制人身自由措施（ ）； 其他（ ）机构 信息 机构名称负责人机构性质联系电话 机构地址帮扶建议填报人： （签字） 填报日期：附 录 B（规范性附录）儿童侵害情况上报表 B.1 儿童主任填写儿童侵害情况表样式如表B.1 所示：表B.1 儿童侵害情况上报表儿童侵害基本情况儿童 姓名 性别年龄 身份证号家庭住址及 联系方式 家庭住址：_______县（区）_________乡（镇、街道）__________村（居） 联系方式：监护人(受委托监护人)姓名______ __联系方式：_________侵害事件描述（请详细描述事件发生时间、地点、事件过程、侵害严重程度等）上报及处理情况上报人及 上报时间 上报人： 上报时间：接报人及 联系方式 接报人：接报人联系方式：处理结果填报人： （签字） 填表时间：附 录 C（规范性附录）服务记录表 C.1 儿童主任填写服务记录如表C.1 所示：表C.1 服务记录表 服务日期服务对象 儿童姓名： 身份证号码： 家庭住址：服务地点服务过程发现问题处置情况备注填表人： （签字）附 录 D（规范性附录）农村留守儿童 /困境儿童核销表D.1 儿童主任填写农村留守儿童 /困境儿童核销表如表D.1 所示：表D.1 农村留守儿童 /困境儿童核销表地区：类别姓名 身份证号码 家庭住址 核销原因 备注 （留守/困境）填表人： （签字） 填表时间：附 录 E（规范性附录）监护职责告知书E.1 儿童主任向监护人或者受委托监护人告知监护职责内容如下：监护职责告知书***监护人：1.父母对未成年子女负有抚养、教育和保护的义务。

xx市农村留守儿童个人信息登记表
填表时间：年月日姓名性别民族出生年月
家庭住址
是否参加
“新农合”
是□
否□
父母外出打工时间一年以内□
1-3年□
3年以上□
多久与务工
父母联系一次
每周
造成留守的
其他原因
就读学校、班级学习成绩优□良□中□差□
班主任姓名电话是否享受
低保
是□
否□
主要监护人身份姓名电话
家庭成员及直系亲属情况
与留守儿童
关系姓名现务工详细地址务工单位电话
困难或诉求
帮扶责任人
姓名
工作单位电话
具体帮扶措施
说明：
1、农村留守儿童的定义：年龄在18周岁以下、父母双方或一方外出打工半年以上，以及父母双方或一方因死亡、劳教、离家出走等原因，留在农村生活的儿童。

2、帮扶责任人是由乡村“三留守”工作机构指定的留守儿童帮扶责任人。

3、该表一式两份，由乡、村两级关爱“三留守”人员工作办公室留存。

附件1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：兰溪市水亭畲族乡柏园学校（盖章）填报日期：2016年3月26日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，留在农村户籍所在地农村生活的不满十六周岁未成年人。

2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年6月30日；选择项目在（）中划“√”。

3.患病：指患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险；③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

6.辍学：指义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：指14岁至16岁未在学的农村留守儿童。

7、父母外出务工地点填写到XX省（区、市）XX市。

填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日。

农村留守儿童基本情况登记
表
-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
附件1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：兰溪市水亭畲族乡柏园学校（盖章）填报日期：2016年3月26日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，留在农村户籍所在地农村生活的不满十六周岁未成年人。

2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年6月30日；选择项目在（）中划“√”。

3.患病：指患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险；③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

6.辍学：指义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：指14岁至16岁未在学的农村留守儿童。

7、父母外出务工地点填写到XX省（区、市）XX市。