精编【金融保险】浙江省社会保障一卡通基本医疗保险异地就医接入规范V补充说明

城乡居民基本医疗保险（新型农村合作医疗）跨省就医联网结报定点医疗机构操作规范一、总则第一条为贯彻落实《全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案通知》（国卫基层发〔2016〕23号）的要求，规范跨省定点医疗机构开展联网结报工作，制定本规范。

第二条本规范适用于为城乡居民基本医疗保险（新型农村合作医疗，简称新农合）患者提供跨省住院医疗服务及联网结报的定点医疗机构。

第三条新农合跨省就医联网结报定点医疗机构（简称定点医疗机构）是指由各地卫生计生委向国家卫生计生委申报，由国家卫生计生委审核，可为新农合跨省转诊患者提供联网结报服务的定点医疗机构。

第四条本规范主要用于规范跨省定点医疗机构服务行为，履行服务协议、规范转诊患者入院登记、出院结报等服务管理流程，实行跨省就医转诊制度，加强对跨省定点医疗机构的组织管理和监督考核。

二、入院登记服务管理第五条在参合患者跨省就医时，定点医疗机构应当按照本院业务流程及时为转诊参合患者提供诊疗服务。

第六条转诊患者应当经过门诊接诊,由门诊医生根据病情为符合入院指证的患者开具入院证明。

第七条患者接到入院通知后持入院证明到指定窗口办理入院登记，主动告知转诊身份，并出示跨省就医转诊单、身份证、农合卡（证）等材料。

携带材料不全的应当告知患者带齐全部资料后方可享受跨省联网结报待遇。

第八条住院登记时，医院工作人员须询问患者转诊情况，核实转诊单、身份证、农合卡（证）与入院证明是否一致并留存转诊单。

必要时，可通过国家新农合信息平台（简称国家平台）调用参合信息库进行核实，以防冒名顶替。

（一）如身份属实，在定点医疗机构HIS系统里将其标志为“跨省就医新农合患者”身份，并调用国家平台转诊信息，将其转诊状态转变为住院状态。

（二）如对患者身份有疑问，定点医疗机构应当在患者出院结算前与参合地新农合经办机构取得联系，参合地有责任和义务及时核实，并明确告知定点医疗机构是否对该患者提供即时结报服务。

在确认患者身份后，应当及时在定点医疗机构HIS系统里将其标志为“跨省就医新农合患者”身份，并调用国家平台转诊信息，将其转诊状态转变为住院状态。

浙江省省内异地就医医保报销流程一、前言随着人们生活水平的提高以及医疗保健意识的增强，很多人都愿意选择到其他地方就医，寻求更好的医疗资源和服务。

对于浙江省内异地就医的人群来说，能否顺利报销医疗费用是一个非常重要的问题。

因此，浙江省医保报销流程显得尤为重要。

二、医保基本概念医保，即医疗保险，是一种由国家或地方政府通过资金池方式筹措资金，向参保者提供医疗保障的制度。

医保报销是指参保人员因患病、生育、工伤等需要在规定的医疗机构就诊或购药，并在一定程序下，向医保部门申请补偿医疗费用的一种行为。

三、浙江省异地就医医保政策概述对于浙江省内异地就医患者，根据《浙江省城乡居民基本医疗保险管理办法》规定，可以在异地就医时享受相应的医保报销政策。

根据不同的报销项目和金额，医保政策也有所不同，因此在享受医疗服务之前，患者需了解相关政策的具体内容，以便及时申请报销。

四、浙江省内异地就医医保报销条件1.参保人员需在异地就医前通过医保系统进行备案登记，获得备案凭证。

2.就医地与参保地需有跨省异地就医互联互认协议。

3.就医地的医疗机构必须具备医保定点资质。

4.保险待领个人账户有足够余额用于报销费用。

以上条件是浙江省内异地就医医保报销的基本要求，只有符合条件的患者才能申请相应的医疗费用报销。

五、浙江省内异地就医医保报销流程1.就医前备案登记参保人员在异地就医前，需携带本人身份证、医保卡及其他相关证明材料，前往就医地的社保局或医保管理部门进行备案登记，获得备案凭证。

2.就医求诊患者在获得备案凭证后，前往医保定点医疗机构就诊，进行相关的医疗费用支付。

3.报销申请就医结束后，患者携带医疗费用发票、费用清单以及备案凭证等资料，回到参保地的社保局或医保管理部门进行报销申请。

4.报销审核医保部门对申请的费用进行审核，核实费用的真实性和合规性。

审核通过的费用将在规定时间内返还给患者。

六、浙江省内异地就医医保报销的注意事项1.在就医前要提前办理备案登记，并确保备案凭证的准确性和完整性。

宁波市基本医疗保险异地就医结算“一卡通”实施意见文章属性•【制定机关】宁波市人力资源和社会保障局,宁波市财政局,宁波市卫生局,宁波市食品药品监督管理局•【公布日期】2011.05.13•【字号】甬人社发[2011]4号•【施行日期】2011.05.13•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】健康促进正文宁波市基本医疗保险异地就医结算“一卡通”实施意见（甬人社发〔2011〕4号）各县（市）、区劳动保障局、财政局、卫生局、食品药品监督管理局，全市各医保定点医疗机构、定点零售药店：为进一步推进我市基本医疗保险体系建设，提高医疗保险管理服务水平，着力解决基本医疗保险参保人员跨区域异地看病难问题，方便参保人员就医结算，根据浙江省人力资源和社会保障厅、浙江省财政厅联合印发的《关于基本医疗保险异地就医联网结算的实施意见》（浙人社发〔2010〕178号）及宁波市政府《关于印发宁波市基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（甬政发〔2010〕86号）、《关于加快推进社会保障卡建设的意见》（甬政发〔2011〕41号）文件精神，现就全市范围内实行基本医疗保险异地就医结算“一卡通”（以下简称医保“一卡通”）的有关问题，提出以下实施意见。

一、工作目标和基本原则（一）工作目标2011年在全市范围内完成基本医疗保险异地就医联网结算工作，开通市内各区域之间职工基本医疗保险参保人员异地就医联网结算试运行，对在全市范围内跨区域异地居住的职工基本医疗保险参保人员率先发放社会保障卡（以下简称“社保卡”），逐步实现职工基本医疗保险参保人员持社保卡在全市范围内跨区域异地就医即时结算；建立和完善异地就医定点管理、参保人员就医购药管理、医疗费审核稽查、医疗费结算和资金清算等相关管理办法，逐步统一业务经办流程，规范业务操作办法，确保异地就医结算工作平稳运行。

（二）基本原则医保“一卡通”工作遵循“统一政策、统筹规划、规范管理、稳步推进”的原则，即全市统一执行基本医疗保险市级统筹的相关政策及相关配套办法；统筹规划“一卡通”启动及推进的目标任务和实施步骤；统一医保“一卡通”业务管理办法及相应的技术标准，按照科学化、标准化的经办流程，实施规范有序的管理；以便民、利民为宗旨，对在全市范围内跨区域异地居住人员实行急用为先，并逐步推进到所有参保人员。

浙江省社会保障“一卡通”异地就医两定机构接入开发手册（Version：4.0）1.概述1.1.背景为确保各地医疗机构信息系统采用统一标准的对接方式、数据格式、处理流程接入社会保障“一卡通”异地就医管理系统，顺利实现参保人员医疗保险异地就医业务，特编写此规范。

1.2.目标浙江省范围内的基本医疗保险参保人员持“中华人民共和国社会保障卡”（以下简称社保卡），在全省的基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下称“两定”机构）就医、购药，通过医疗保险网络信息系统，实现直接刷卡结算医疗费用。

1.3.名词解释在本开发手册文档内，使用部分简略说明，其含义以本定义为准。

2.系统架构2.1.总体架构浙江省“一卡通”异地就医管理系统以业务专网为基础，进行实时的数据交换，以支持参保人实时刷卡异地就医的数据传输要求。

异地定点医疗机构通过省市业务专网直接访问省实时结算交易系统，由省实时结算交易系统根据社保卡路由到参保地进行交易验证和结算。

省异地就医应用管理平台通过跨省异地接入系统，经业务专网与国家异地就医结算平台对接，实现跨省异地就医业务。

2.2.实时交易数据流2.2.1.跨省异地就医实时结算流程说明：1、两定机构发送异地就医请求至就医省医保系统。

2、就医省平台对报文数据进行规范性检验，不符合省规范的则直接报错提示返回，符合规范的业务则判断是否为跨市异地，是则转发至参保地地市平台，如为跨省异地则省平台根据部接口规范对报文进行转换，转发请求至国家异地就医结算系统。

3、国家异地就医结算系统对转发的业务数据进行规范性检验，不符合部规范的则直接返回。

符合规范的业务由国家异地就医结算系统转发到参保省平台。

4、参保省平台对转发的业务数据进行规范性检验，不符合部规范的则直接返回。

参保省平台根据省内异地就医接口规范对报文格式进行转换，转发请求至参保地地市平台。

5、参保地市平台转发请求至参保地医保系统。

7、参保地市平台转发请求至参保省平台。

附件1国家异地就医结算系统接口技术规范（征求意见稿）人力资源和社会保障部信息中心2016年7月目录1.文档编制目的 (1)2.背景 (1)3.词汇表 (1)4.总体说明 (2)5.接口交易列表 (5)6.报文头格式定义 (9)7.报文体格式定义 (19)7.1、结算类业务 (20)【1101】门诊挂号（住院登记） (22)【1102】登记信息修改 (24)【1104】费用预结算 (27)【1105】费用结算 (34)【1106】药店预结算（无挂号的门诊） (34)【1107】药店结算（无挂号的门诊） (36)7.2、反交易业务 (38)【1201】门诊退号（无费退院） (38)【1202】门诊退费（出院召回） (39)7.3、事务补偿业务 (41)【1301】冲正交易 (41)7.4、查询类业务 (43)【1401】获取异地人员信息 (43)【1402】结算信息查询 (46)7.5、辅助类业务 (50)【1504】参保地对账确认 (51)【1505】就医地对账确认 (52)【1509】服务状态监测 (54)7.6、上传类业务 (55)【1601】费用明细上传 (55)【1602】备案信息上传 (57)【1603】医疗机构信息上传 (60)【1604】结算审核扣款信息上传 (62)【1605】费用明细审核扣款信息上传 (64)【1606】费用明细删除 (65)7.7、下载类业务 (67)【1801】费用明细下载 (67)【1802】备案信息下载 (70)【1803】医疗机构信息下载 (72)【1804】结算审核扣款信息下载 (75)【1805】费用明细审核扣款信息下载 (76)【1806】参保省对账明细下载 (78)【1807】就医省对账明细下载 (79)【1808】代码表下载 (81)【1809】药品信息下载 (82)【1810】诊疗信息下载 (84)【1811】服务设施信息下载 (85)【1812】病种信息下载 (87)【1813】清算信息下载 (89)7.8、社保卡类业务 (90)【1901】卡鉴权及消费交易认证 (90)【1902】消费交易结算验证 (92)【1903】卡内部认证 (93)【1904】卡鉴权 (94)8.代码表 (96)性别AAC004 (96)人员类别AKC009 (96)人员待遇状态AAC210 (96)参加公务员医疗补助标识AKC026 (96)低保对象标识AAC158 (96)在院状态AKC068 (96)险种类型AAE140 (97)急诊标志AKC069 (97)外伤标识AKC066 (97)医院等级AKA101 (97)医疗类别AKA130 (97)出院原因AKC195 (98)节点名称LOG001 (98)节点状态LOG013 (98)报销标志AKE105 (98)中途结算标志AKE170 (98)账户使用标志AKE122 (98)冲正状态AKA019 (98)三大目录类别AKE003 (99)收费项目等级AKA065 (99)医疗发票项目类别AKA063 (99)省级行政区划代码AAF018 (99)对账结果AKE150 (100)当前有效标志AAE100 (100)医疗机构分类代码AKB023 (100)医疗服务机构类型AKB022 (100)医疗费用结算扣款原因AKC269 (101)交易类型AAA113 (101)职工基本医疗保险定点单位标识AKB006 (101)离休人员医疗保障定点单位标识AKB007 (101)城镇居民基本医疗保险定点单位标识AKB008 (101)新型农村合作医疗定点单位标识AKB009 (101)工伤定点标识 AKB017 (101)生育定点标识AKB018 (101)住院开通标志AKA087 (102)分院标志AKB100 (102)医院收费级别AKA045 (102)医疗特殊业务申请类型AKA083 (102)门诊开通标志AKA088 (102)限制使用标志AKA036 (102)生产地类别AKE004 (102)处方药标志AKA064 (102)成功标志AAE314 (103)异地标志AAE139 (103)科室AKF001 (103)算法标识AAA254 (105)1.文档编制目的国家异地就医结算系统接口技术规范主要表述了部省两级系统间的接口交互方式和具体报文标准。

浙江医保异地报销流程一、浙江医保异地报销政策背景随着我国城乡居民医保制度的不断完善，医保异地报销政策也得到了进一步的推广和落实。

浙江省医保异地报销政策针对参保人员在非常居住地就医的情况，提供了相应的报销服务。

这对于广大群众来说，为其解决了在外地就医时的医疗费用报销问题，极大地方便了参保人员的就医需求。

二、浙江医保异地报销政策适用范围浙江医保异地报销政策适用范围是指在浙江省内缴费参保并在浙江省注册的城镇职工基本医疗保险参保人员；城乡居民基本医疗保险参保人员；离休、退休人员；自由职业者等，均可在异地就医时享受医保异地报销服务。

三、浙江医保异地报销流程1. 参保人员在外地就医时，首先要确保外地的医院和诊所具备可垫付医保费用的资格，也就是在当地有医保办理的资质。

2. 参保人员在就医前，需准备好相关的医保卡、身份证、就医发票、医嘱等相关材料。

3. 就医完毕后，参保人员需向医院索取相关的就诊费用的发票，并确保其中的费用明细、诊疗项目与个人就医情况一致。

4. 在预约时间内，参保人员可携带上述的就诊费用的发票及其他相关材料，前往所在的社区医保定点单位进行医保费用的申报。

5. 参保人员到达社区医保定点单位后，需向工作人员提供相关的身份证原件、医保卡等证件，之后递交就诊费用的发票和其他相关材料。

6. 社区医保定点单位的工作人员会在收到材料后，对参保人员的医保费用申报进行初步的审核。

7. 若审核通过，社区医保定点单位会将参保人员的医保费用进行统计，并进行医保费用的报销程序。

8. 报销成功后，参保人员可在一定的时间内到社区医保定点单位进行领取医保费用的报销款项。

9. 若申报未通过，则将由工作人员将原因告知参保人员，参保人员需根据相关规定进行修改后，再次进行申报。

四、浙江医保异地报销政策自服务样例小明是一名在浙江省就业的城镇职工，他参加了浙江医保的参保计划。

一次，他回到家乡江苏省探亲，在那里突感不适，需要前往当地医院进行治疗。

浙江省人力资源和社会保障厅关于印发浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知【法规类别】药品管理【发文字号】浙人社发[2010]215号【发布部门】浙江省人力资源和社会保障厅【发布日期】2010.07.20【实施日期】2010.10.01【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件浙江省人力资源和社会保障厅关于印发浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知（浙人社发[2010]215号）各市、县（市、区）人事劳动社会保障局（劳动保障局），嘉兴市社会保障事务局：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发[2009]12号）精神，根据人力资源和社会保障部《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》（人社部发[2009]159号）和《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发[1999]15号）规定，我们制定了《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》），已经省药品目录调整工作领导小组同意，人力资源和社会保障部核准，现印发给你们，请遵照执行，并就有关问题通知如下：一、调整制定《药品目录》，是深化医药卫生体制改革的重要举措，对于完善医疗、工伤、生育保险制度，提高群众的保障水平，逐步实现人人享有基本医疗保障的目标，具有重要的意义。

各地人力资源社会保障部门要统一思想，提高认识，认真做好《药品目录》的组织实施工作。

二、《药品目录》适用于基本医疗保险、工伤保险和生育保险，是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。

各地要严格执行《药品目录》，不得调整或另行制定。

三、《药品目录》分西药、中成药和中药饮片3部分，其中：西药部分和中成药部分用准入法，规定基金准予支付费用的药品，基本医疗保险支付时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付时不分甲、乙类；中药饮片部分用排除法，规定基金不予支付费用的药品。

浙江省省内异地就医医保报销流程1.患者在浙江省外就医后，需先向当地医疗机构缴纳医疗费用。

When a patient seeks medical treatment outside Zhejiang province, they need to first pay for the medical expenses at the local medical institution.2.患者需要保存好所有的费用票据和报销所需的相关材料。

The patient needs to keep all the expense receipts and necessary documents for reimbursement.3.患者回到浙江省后，可以携带相关资料到当地社保局办理异地就医医保报销手续。

After returning to Zhejiang province, the patient can bring the relevant documents to the local social security bureau to apply for medical insurance reimbursement for out-of-province treatment.4.患者需填写医疗费用报销申请表，并提供相关的病历、诊断证明、治疗记录等资料。

The patient needs to fill out the medical expense reimbursement application form and provide relevant medical records, diagnosis certificates, and treatment records.5.社保局会对申请材料进行审核，如有需要可能会联系患者进行补充材料或说明。

The social security bureau will review the application materials and may contact the patient for additional documents or explanations if necessary.6.审核通过后，社保局将按规定的比例将医疗费用直接打入患者的银行账户。

浙江省社会保障“一卡通”基本医疗保险异地就医接入规范V2.0补充说明浙江省人力资源和社会保障厅二〇一一年八月—1—一、异地就医功能（一）报文结构“报文头”调整报文头结构定义如下：—2 —（二）调整功能清单（三）新增功能清单—3——4 ——5—（四）指标说明1．9202号：门诊预结算—6 ——7——8 —2．9228号：结算单据下载—9——10 —3．9241号：获取异地人员信息（只限异地就医管理系统使用）—11——12 —4. 9242号：特殊药品、诊疗项目申请备案—13—5．9243号：特殊药品、诊疗项目使用情况查询—14 —6．9244号：特殊药品、诊疗项目备案结果查询—15—7．9245号：特殊药品、诊疗项目备案结束日期调整8．9246号：特殊药品、诊疗项目备案取消—16 —9．9247号：交易作废10．9248号：县市清算数据下发—17—11．9249号：月结算数据下发—18 —12．9252号交易：定点机构操作员注册13．9253号：定点机构操作员签到—19—14．9254号：定点机构操作员日对账—20 —15．9255号：操作员日结算交易明细下载—21——22 ——23—二、代码定义（一）基本医疗保险参保人员类别AKC021(调整)（二）基本医疗附加人员类别BKC001(调整)（三）用药时期BKE020（新增）（四）备案审核状态BKE026（新增）—24 —（五）是否符合限用BKE034（新增）（六）支付分类BKE036（新增）（七）签到类型BKE047（新增）—25—。

浙江省人力资源和社会保障厅关于完善职工基本医疗保险个人账户有关政策的意见正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 浙江省人力资源和社会保障厅关于完善职工基本医疗保险个人账户有关政策的意见（浙人社发〔2012〕10号）各市、县（市、区）人力资源和社会保障局（劳动保障局），嘉兴市社会保障事务局：随着全民医保的推进和基本医疗保险门诊统筹制度的普遍建立，职工基本医疗保险个人账户的作用已发生变化。

为加强基本医疗保险个人账户管理，充分发挥个人账户的保障作用，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定，根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革的意见》（浙政〔2000〕5号）精神，结合我省基本医疗保险制度发展的实际，现就完善职工基本医疗保险个人账户有关政策，提出如下意见：一、完善个人账户政策的基本原则（一）坚持基本医疗保障原则。

职工基本医疗保险个人账户是基本医疗保险基金的重要组成部分，个人账户应用于支付基本医疗所需的费用。

（二）坚持保障功能和支付范围的适宜性原则。

职工基本医疗保险个人账户属职工个人所有，可将个人账户从用于职工个人的医疗保障拓展到家庭成员的医疗保障，同时可适当扩大个人账户的支付范围，充分发挥其保障作用，提高个人账户资金的使用绩效。

（三）坚持因地制宜循序渐进原则。

基本医疗保险个人账户政策调整，关系医疗保险基金的平稳运行和参保人员的切身利益，各地应根据本地个人账户资金结余情况和管理能力，积极稳妥地推进调整工作。

二、扩大个人账户的支付范围在原有个人账户支付范围的基础上，逐步扩大个人账户历年结余资金的使用范围，充分发挥个人账户的作用。