(仅供参考)从循证指南看感冒的合理用药

普通感冒与循证指南
翟所迪
感冒一词的由来
南宋年间，馆阁的值班阁员开溜成风，且在值 班登记簿上均写为“肠肚不安”。
一名叫陈鹄的太学生，开溜时偏不写“肠肚不 安”，却标新立异大书“感风”二字。陈鹄所创先 例，沿袭至清代，却发生突破性形变。清代官员办 毕公事请假休息，称请“感冒假”。“冒”——透 出也。意味：本官在为该公务操劳之际，已感外淫， 隐病而坚持至今，症状终于爆发！故而不得不请假 休养。
副流感病毒
大粒子飞沫／直接 ３～１０d １,２型－秋季
接触受感病人
３型－整年
腺病毒
空气／直接接触受 ４～１４d 晚秋／晚春 感病人
European Journal of Internal Medicine 15 (2004) 79– 88
由于各种病毒之间无交叉免疫性， 即人们在感染了某种病毒后虽然产 生了相应的免疫力，可又对别种病 毒没有免疫力这就是往往感冒刚好 不久，又重新患上感冒的原因。
9、发热机制：当外源性致热原进入机体后， 可刺激中性粒细胞产生和释放内热原（白介 素１）。内热原可通过血—脑屏障，作用于 下丘脑体温调节中枢，使ＰＧ合成与释放增 多，引起产热增加，散热减少，导致发热。
感冒的流行病学
（THE LANCET • Vol 361 • January 4, 2003）
1、气候：普通感冒的发生率在秋季迅速升高，并在 整个冬季都维持在相当高的水平，到春季则降低。
结合慢性咳嗽的诊断和治疗研究数据，提示相当一部 分感染后咳嗽患者由上呼吸道感染（即普通感冒） 激发的炎症反应引起，也会引发慢性咳嗽，如果不进 行有效治疗可能会长期存在。
Pratter MR. Chest. 2006;129:72S-4S.
咽-结膜炎：以咽炎和眼结膜炎为特征，多见于儿童， 有发热、头疼、乏力等全身症状。病原：腺病毒
对乙酰氨基酚
镇痛作用可能是通过抑制中枢神经系 统中前列腺素的合成以及阻断神经末梢 的冲动起作用；
解热作用可能是通过下视丘体温调节 中枢产生周围血管扩张，引起通过皮肤 的血流增加、出汗以及热散失起作用。
对乙酰氨基酚
口服自胃肠吸收迅速、完全，在体液中分布 均匀；
本品90-95%在肝脏代谢，主要与葡萄糖酸及 半胱氨酸结合，消除相半衰期为1-4小时，口 服后0.5-2小时血药浓度达峰值。
感冒的机制
2、鼻塞的机制：具有舒血管作用的炎症介质如 缓激肽的产生使鼻瓣狭窄部位充血。
3、流泪的机制：鼻泪的导管可由于导管周围鼻 充血而被阻塞，导致了眼泪的蓄积和流泪的症 状。
感冒的机制
4、咽喉痛的机制：咽喉痛的症状极有可能是因为 前列腺素和缓激肽对气道感觉神经末梢的刺激 导致的，而痛感则受分布在鼻咽部的脑神经调 节。
感冒药的主要成分及药理作用
解热镇痛成分：通过抑制花生四烯酸代谢过程中 的PG合成酶，使PG合成减少，从而有效缓解感 冒时的发热、头痛、 全身关节酸痛等症状。 OTC 制剂中选用最多的是对乙酰氨基酚，其解热镇痛 作用与阿司匹林相似，但对胃肠道刺激小，口服 吸收快而完全。
镇咳成分：OTC制剂中主要选用的氢溴酸右美沙 芬，可通过抑制延髓咳嗽中枢而镇咳。较少选用 的盐酸二氧异丙嗪具有较可待因强的镇咳作用以 及抗组胺作用。
5、声音嘶哑的机制：先有病毒入侵，随之继发细 菌感染，容易引起喉粘膜的急性炎症，声带与 喉粘膜充血水肿，分泌物增多，稠厚不易咯出， 粘附于声带表面，故感冒后易出现声音嘶哑。
6、咳嗽的机制： ： 权威期刊 CHEST 指出
普通感冒所伴咳嗽常由鼻后滴流引起。 普通感冒是一种鼻后滴流综合征
(PNDS)
袪痰成分：刺激胃粘膜迷走神经末梢，反射性引 起呼吸道腺体分泌增加，使痰液变稀易于咳出。 OTC制剂中主要选用愈创甘油醚。
其它成分：①中枢兴奋成分：如咖啡因，一是能 加强镇痛疗效，二是能兴奋大脑皮层，消除抗组 胺成分引起的中枢抑制的副作用, 如: 头晕、瞌睡、 乏力等；②免疫增强成分：如葡萄糖酸锌、维生 素C、维生素B1等；③有时还选用具解毒作用的 人工牛黄、板蓝根浸膏等中药成分。
对症下药
掌握药物的不适应证比应用其适应证更重要。
患者只有单一症状的，就选择单一药物，不选择复方药。
患者有多种感冒症状，应对症选择有针对性配方的复方 感冒药，一种复方药可缓解多种感冒症状，其中往往包括 患者没有的症状，要谨慎选择配方，不要滥用药物。
症状 打喷嚏、流鼻涕 鼻塞 头痛、发热、全身酸痛 咳嗽 痰多
感冒的机制
7、咳痰的机制： 感冒一般先会干咳1-2d，此后呼吸道内的
分泌物增加，形成多而稀的痰液。炎症后期或 慢性炎症时，痰液则变得黏稠，此时呼吸道内 形成积痰，这就是患者为何干咳之后会逐渐出 现咳浓痰的原因。
8、全身酸痛机制：炎症反应时，局部产生和 释放致痛物质，如前列腺素（ＰＧ）、缓激 肽和组胺。
5、遗传因素：可能也会影响个体对呼吸道感 染的敏感性。
6、心理压力：与对普通感冒的敏感性相关。
病毒的流行病学
病毒
传播方式
潜伏期 季节性
鼻病毒
空气／大粒子飞沫 ２～７d
冠状病毒
空气（可能）
２～４d
流感病毒
空气／小粒子飞沫 １～４d
呼吸道合胞病毒 大粒子飞沫／直接 ４～５d 接触受感病人
初秋／晚春 冬季／早春 冬季／春季 秋季～春季
PV, Gayle YE. Br J Clin Pharmacol, 2003,56(5):501-4.Irwin RS, et al.
N Engl J Med, 2000, 243(23):1715-21.)。OTC化学药品制剂中主 要选用马来酸氯苯那敏，个别使用盐酸苯海拉明。
抗病毒成分：可抑制多种病毒，以减轻感染的程 度。OTC制剂中主要选用盐酸金刚烷胺。
并发症。 频率—常见：８５％以上的人每年可患两次以上
感冒。
感冒症状
卡他症状（主要）：打喷嚏、鼻塞、流涕（可 由清变稠）；眼睛发红、流泪、发热、充满分 泌液等。 咽喉痛（鼻病毒感染后的初始症状）、声 音嘶哑、咳嗽（可伴有咳痰）；头痛、肌肉酸 痛、乏力，甚至呕吐、腹泻等，全身症状较少 见且程度不一，有些患者口周可出现单纯疱疹。
１、打喷嚏、流涕的机制：炎症反应时，肥大细胞释放的组胺 可刺激广泛分布于鼻粘膜的三叉神经的感觉神经末梢，冲动传 至脑干处的喷嚏中枢后，作用于呼吸肌引起打喷嚏；作用于面 部肌肉引起闭眼等动作；同时冲动还可传至副交感神经产生乙 酰胆碱，作用于鼻腺引起流涕。因此某些抗胆碱药，如异丙托 铵和第一代H1受体药可以抑制打喷嚏。
2、年龄：普通感冒的发生率与年龄成负相关，学龄 前受感次数多，平均来说，儿童每年患病６～８次，成 人２～４次。
感冒的流行病学
3、性别：在刚出生的第一年，男孩比女孩更 容易患病，而随着年龄的增长则颠倒过来。
4、环境：在外工作的女性比在家待的女性受 感的机率小，这也许是由于家庭主妇与孩子们 的接触更多的缘故。
主要内容
认识普通感冒 感冒药的主要成分及药理作用 市场上常见的感冒药 感冒药的合理选择
感冒（common cold）
定义：由多种病毒引起的轻微的上呼吸道常见病。
鼻病毒３０～５０％； 冠状病毒１０～１５％； 流感病毒５～１５％； 呼吸道合胞病毒和副流感病毒均占５％； 腺病毒和肠道病毒所占比例均不到５％ ； 间质肺病毒所占比例不明； 不明病毒２０～３０％。 （THE LANCET Vol 361 January 4,2003）
90%
80%
70%
60%
50%
40% 78% 30%
72%
67%
58%
20%
45%
10%
22%
0%
鼻塞 流鼻涕 打喷嚏 头痛
发烧
咳嗽
几种感冒症状频度规律表
普通感冒咳嗽的自然史
研究普通感冒患者咳嗽的自然史显示： 14天时未经治疗的患者虽然咳嗽和上呼吸道症状 有所改善，但约有25％的患者仍有咳嗽症状，CT 扫描显示21％的患者在13-20天时仍有明显的鼻窦 解剖学异常。
选用的成分 抗过敏成分 收缩鼻粘膜血管成分 解热镇痛成分 镇咳成分 袪痰成分
代表成分 马来酸氯苯那敏 盐酸伪麻黄碱 对乙酰氨基酚 氢溴酸右美沙芬 愈创甘油醚
伪麻黄碱
目前广泛使用的减轻鼻粘膜充血 的药物为伪麻黄碱，它具有选择性 收缩鼻粘膜血管的作用，因此可使 鼻塞减轻，清鼻涕减少而少有刺激 心脏引起心悸和收缩外周血管引起 血压升高的不良反应。
Richard SI et al. Managing Cough as a Defense Mechanism and as a Symptom. Chest 1998;14(2): 143s
鼻后滴流综合征 (Postnasal drip syndrome, PNDS)
由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，
其分泌物后流到咽后壁、会
泰诺 泰诺（儿）
白加黑
剂型
口服 液
口服 液
规格
100ml/ 瓶
100ml/ 瓶
对乙酰胺 基酚－发
热，头 痛，肌肉
酸痛
伪麻黄 右美沙
碱－鼻 芬－咳
塞
嗽
60/10m 20/10m
l
l
30/10m 10/10m
l
l
氯苯那敏-流 鼻涕、打喷嚏
、流泪
感冒病程短，感冒病毒刺激人 体产生的免疫反应不强，且维持时 间较短（一般维持2-3d），产生的抗 体也少。所以，感冒很容易反复发 生。
感冒普通感冒病程短，自愈率高
该看医生了
发烧(38oC)以上，尤其小孩发烧 耳朵痛，鼻窦痛，胸痛，扁桃腺肿 气喘，呼吸短促 头痛，神志障碍
收缩鼻粘膜血管成分：通过直接和间接激动α１肾上腺素受体， 选择性地收缩上呼吸道毛细血管，消除鼻咽部粘膜充血， 减轻鼻塞症状。OTC制剂中主要选用盐酸伪麻黄碱。也有 少数选用盐酸甲基麻黄碱、盐酸去甲肾上腺素等。