血浆D-二聚体检测在肺血栓栓塞临床诊断中的应用
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血浆D-二聚体检测在肺血栓栓塞临床诊断中的应用
吴新华
【摘 要】目的 探讨血浆D-二聚体(DD)检测对于肺血栓栓塞(PE)的诊断价值.方法
分别对肺血栓栓塞组(50例)和非肺栓塞组(50例)患者的血浆D-二聚体含量进行比较分析,并应用ROC曲线分析D-二聚体在诊断肺血栓栓塞时的敏感性和特异性,计算ROC曲线下面积及其阳性预测值和阴性预测值.结果 肺血栓栓塞组D-二聚体含量明显高于非肺栓塞组.以350ng/ml为阳性界点,D-二聚体在诊断时的敏感性为96％,特异性为40％.ROC曲线下面积为0.835(95％CI=74.8％-94.1％),阳性预测值为72.7％,阴性预测值为94.1％.结论 D-二聚体对肺血栓栓塞的诊断最主要的意义是其阴性结果对肺血栓栓塞的排除诊断.
【期刊名称】《实验与检验医学》
【年(卷),期】2013(031)003
【总页数】3页(P234-235,281)
【关键词】肺血栓栓塞;D-二聚体;诊断
【作 者】吴新华
【作者单位】克州人民医院检验科,新疆克州571101
【正文语种】中 文
【中图分类】R563.5;R446.11+1;R446.62
肺栓塞(PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，主要由下肢深静脉血栓(DVT)引起，是其最常见和最主要的并发症。其发病率、病死率及误诊率均较高，在国内外都是十分重要的医疗保健问题之一。在美国,每年有约60万人罹患此病,其中有5～20万患者死亡[1,2]。而在我国，肺栓塞的发病率也在逐年上升,其病死率仅次于心肌梗塞和肿瘤[3]。由于其临床表现不典型，因而临床上极易发生误诊和漏诊。血浆D-二聚体(DD)是一种已交联的纤维蛋白降解产物，当纤维蛋白的交叉联接被纤溶系统溶解时被释放到血液中，其在血浆中的水平表明体内凝血酶的活性及纤维蛋白的生成情况，其水平的升高表示继发性纤溶亢进，可作为体内血栓形成的指标之一。由于D-二聚体含量增高常见于静脉血栓栓塞(VTE)，而肺栓塞主要由深静脉血栓引起，因而，其在肺栓塞的临床诊断中得到了广泛的应用。但是，由于D-二聚体在多种情况下，尤其是在很多临床表现与肺栓塞十分相似的疾病中均有增高的表现，因而临床上对于其在肺栓塞临床诊断的应用价值褒贬不一。在本文中，我们将对此进行探讨。
1.1 病例选择为2010年1月至2012年12月来自新疆克州人民医院收治的确诊肺血栓栓塞的患者50例；另临床主述有胸闷、胸痛、呼吸困难、咯血等与肺血栓栓塞临床症状相似的经临床诊断非肺栓塞患者50例。肺栓塞组患者诊断符合中华医学会呼吸病学分会2001年制定的《肺血栓栓塞的诊断与治疗指南(草案)》的诊断标准。
1.2 方法
1.2.1 分组所有患者分为两组，肺血栓栓塞患者组，非肺栓塞患者组。
1.2.2 D-二聚体含量测定所有患者在干预治疗前抽取静脉血3ml，注入3.2%柠檬酸钠抗凝试管中，3500r/min离心10min，分离血浆待用。D-二聚体检测采用凝固法，使用CA-1500全自动血凝仪，试剂、质控品均为希森美康公司产品。
1.3 统计学处理试验结果应用SPSS17.0统计学软件进行处理，组间比对采用t检验；计算阳性预测值和阴性预测值并应用ROC曲线分析D-二聚体测定对于肺血栓栓塞诊断的应用价值。 2.1 肺血栓栓塞组与非肺栓塞组D-二聚体含量比较肺血栓栓塞组D-二聚体阳性48例，阳性率96%；非肺栓塞组D-二聚体阳性18例；阳性率36%。组间比较t＝4.95,P＜0.05。
2.2 D-二聚体在肺血栓栓塞临床诊断中的应用价值应用SPSS17.0统计学软件绘制ROC曲线图，通过ROC曲线分析发现，以D-二聚体阳性(＞350ng/ml)诊断肺血栓栓塞时，其敏感性为96%；特异性为40%；曲线下面积为0.835(95%CI＝74.8%～94.1%)。计算阳性预测值为72.7﹪，阴性预测值为94.1﹪。
肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。最主要的栓子是血栓，主要由下肢深静脉血栓引起，是其最常见和最主要的并发症。其栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。血流淤滞、血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素，因此，外科术后，尤其是盆腔和髋部的手术，下肢骨折术后、创伤、妊娠，特别是剖宫产术后、静脉曲张、长期卧床等均是导致肺栓塞发生的危险因素，甚至久坐也有可能引起肺栓塞。据北京协和医院病例资料显示，40%肺栓塞有各种性质的心脏病，其中以风湿性心脏病最为常见。而外科术后引起肺栓塞的报道也较常见。肺栓塞的发病率、病死率及误诊率均极高，是国内外十分重要的医疗保健问题之一。据统计资料显示，对肺栓塞的漏诊率高达80%以上，而不经治疗的死亡率高达20%～30%，但如果正确诊断并经积极治疗的肺栓塞患者其死亡率明显降低，可低至2%～8%[3]。
当前，对肺栓塞诊断的手段很多，主要是影像学检查和实验室检查。影像学诊断方法包括有肺血管造影术、DVT的系列非侵袭性腿部超声检查、螺旋CT检查、胸片、肺通气灌注扫描(V/Q)、增强CT扫描、心电图等。目前肺血管动脉造影是公认的诊断金标准。但是上述的各种方法也都存在着一定的局限性，肺血管造影术检查具有侵袭性，对于受检者存在一定的危险性，且不能显示直径≤2mm的小血管，因此多发性小栓塞常易漏诊，并且技术要求及费有较高，其使用受到一定限制。实验室检查包括血浆D-二聚体检测、动脉血气分析、凝血四项检测等。在当前，作为肺栓塞实验室检查的首选试验是血浆D-二聚体的测定。
D-二聚体是凝血酶及因子Ⅻ作用的交联纤维蛋白经纤溶降解后的特异性降解产物，其在血浆中水平的增高反映了继发性纤溶活性的增强，可作为机体纤溶亢进和体内高凝状态的标志，是体内血栓形成的有效指标，在许多血栓性疾病中均可见患者血浆D-二聚体水平明显升高。目前普遍认为D-二聚体阳性对于肺栓塞的确诊无明显意义。通过实验，我们发现在50例肺栓塞患者中，以D-二聚体含量＞350ng/ml为阳性时，D-二聚体水平高于350ng/ml者有48例，阳性率高达96%。表明肺栓塞患者血浆D-二聚体含量明显升高，通过利用ROC曲线的分析，当以350ng/ml为临界点时，D-二聚体阳性对于诊断肺栓塞的敏感性高达96%。这说明D-二聚体含量变化对于肺栓塞具有高度的敏感性。但与此同时，我们对非肺栓塞组患者的D-二聚体含量测定发现，在这些临床表现与肺栓塞相似的非肺栓塞患者中D-二聚体阳性的有18例出现阳性，阳性率达36%。同时，综合ROC曲线分析我们发现D-二聚体阳性对于肺栓塞诊断的特异性仅为40%。以上结果表明D-二聚体阳性用于肺栓塞的诊断虽然具有较高的敏感性但并非是特异性的[4]。通过进一步观察分析还发现，D-二聚体对于肺栓塞诊断有较高的阴性预测值(94.1﹪)，而阳性预测值(72.7%)不高，这个结果与余悦心[1]的研究结果相近。因而，我们认为D-二聚体对于肺栓塞诊断的主要应用应体现在其阴性结果对于肺栓塞的排除诊断上。当临床上有怀疑肺栓塞的患者若D-二聚体含量为阴性时，可基本排除肺栓塞发生的可能，而D-二聚体含量为阳性的疑似患者不能确诊为肺栓塞，应通过进一步的检查方可确诊。
此外，对于肺栓塞的实验室检查应在D-二聚体检查的同时进行其他项目的联合检查，如动脉血气分析、凝血四项等。蔡雪梅等[5]对肺栓塞的研究中发现动脉血气分析特别是肺泡-动脉氧分压差[P(A-a)O2]对于肺栓塞具有重要的意义，而张洪波[6]的研究则显示纤维蛋白原(Fg)对于肺栓塞也具有一定意义。因而，对于肺栓塞的实验室检查应是多项联合检查，这样有利于提高对肺栓塞诊断的准确性。
综上所述，肺栓塞是严重危害人类生命健康的疾病，对其的诊断应及时准确。而血浆D-二聚体测定在肺栓塞诊断中已经得到了广泛的应用，是肺栓塞实验室检查的首选项目。其对于肺栓塞最重要意义在于其阴性结果对疑似病例做出排除诊断，而若出现阳性结果，对于肺栓塞有一定参考价值，但不可确诊肺栓塞，应继续进行其他方面，如肺血管造影的检查等方可诊断。
【相关文献】
[1]余悦心.血浆D-二聚体检测对肺栓塞的诊断价值[J].现代实用医学,2008,20(11):847-849.
[2]Langan CJ,Weingart S.New diagnostic and treatment modalities for pulmonary
embolism:one path through the confusion[J].Mt Sinai J Med,2006,73(2):528-541.
[3]胡大一,冯新庆.急性肺动脉栓塞的诊断及治疗对策[J].中华老年心血管病杂志,2001,3(5):291-294.
[4]蒋明义,夏小明.血浆D-二聚体测定在肺栓塞中的意义[J].实验与检验医学,2010,28(4)：351-352.
[5]蔡雪梅,郭英,刘天凤,等.肺栓塞与实验室检查探讨[J].检验医学与临床,2008,5(2):114-115.
[6]张洪波.实验室指标联合测定在肺栓塞诊断中的应用[J].江汉大学学报,2008,36(4):65-67.
