医务人员技术档案表

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医务人员技术档案表

Revised at 16:25 am on June 10, 2019 编号:

沧州渤海新区中捷医院

医务人员技术档案

姓 名:

科 室:

专 业:

技术职务:

类 别:□临床 □医技

□中医 □口腔

建档日期: 年 月 日

医务人员技术档案附件材料

1、学历教育复印件毕业证

2、身份证复印件正反面

3、资格证复印件

4、执业证复印件

5、职称证复印件

6、各类培训进修结业证复印件 7、各类获奖证书复印件

复印件要求:纸张均为A4,字迹清晰,排版整齐;

基本情况

姓名 性别 出生 年月日

相 片 民族 籍贯 政治面貌

最高学历 学位 参加工作时间

现专业

技术资格 取得时间 聘任时间

现住址及

邮编 健康状况

身份证号 联系电话

医师资格证书编码

医师 取得时间

医师执业证书编码

医师 取得时间

各种资格证、执业证书取得情况如各种上岗证、母婴保健证等各种证件

序号 证书名称 证书编号 取得时间 备注

1

2

3

4

5

6

7 8

注:按时间先后顺序从初级开始填写

工 作 经 历

起止时间 单 位 技术职务 技术职务受聘时间 备注

注:技术职务临床医师写医师、主治医师、副主任医师、主任医师

开展新技术、适宜技术情况

开展时间 技术名称 完成情况

备注 第一年 第二年 第三年

注:由新技术、适宜技术开展者填写

学 习 进 修 情 况

时间 学习方式 学习地点 学习内容 主办单位 备注

注:学习方式包括进修、短期学习班、培训班含成人教育、研究生课程班、外出讲学及参加讲座院外;

发表论文、专着情况

发表时间 发表论文或专着题目 期刊名称 获奖情况 备注

注:至少是近一年内发表的论文、专着,为第一作者;

科 研 情 况

立项时间 科研名称 完成情况

备注

第一年 第二年 第三年 第四年 第五年

注:由科研立项者填写;

开展新技术情况

开展时间 新技术名称 完成情况

备注

第一年 第二年 第三年 第四年 第五年

注:由新技术开展者填写 院内培训情况

时间 培训内容 授课人 是否参加 分值

理论知识考核情况 时间 考核内容 是否参加 得分 备注

技术操作考核情况

时间 考核内容 是否参加 得分 备注

应用医疗技术权限记录表

时间 权限名称 权限内容 权限资格

备注

授予 除去

各种医疗活动记录

时间 活 动 记 录 备注

注:医疗活动包括外出义诊、救助等政府指令性活动;

医疗安全行为记录

时间 事件性质 情况摘要

注:事件性质包括医疗投诉、纠纷、事故、表扬等;此表由医院填写;

医师定期考核情况

考核年度 考核程序 考核结果 考核年度 考核程序 考核结果

注:考核程序指“一般程序”或“简易程序”

继续医学教育学分获得情况

年度 完成情况

验证结果

I类 II类 合计

个 人 述 职 报 告