医务人员技术档案表
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医务人员技术档案表
Revised at 16:25 am on June 10, 2019 编号:
沧州渤海新区中捷医院
医务人员技术档案
姓 名:
科 室:
专 业:
技术职务:
类 别:□临床 □医技
□中医 □口腔
建档日期: 年 月 日
医务人员技术档案附件材料
1、学历教育复印件毕业证
2、身份证复印件正反面
3、资格证复印件
4、执业证复印件
5、职称证复印件
6、各类培训进修结业证复印件 7、各类获奖证书复印件
复印件要求:纸张均为A4,字迹清晰,排版整齐;
基本情况
姓名 性别 出生 年月日
相 片 民族 籍贯 政治面貌
最高学历 学位 参加工作时间
现专业
技术资格 取得时间 聘任时间
现住址及
邮编 健康状况
身份证号 联系电话
医师资格证书编码
医师 取得时间
医师执业证书编码
医师 取得时间
各种资格证、执业证书取得情况如各种上岗证、母婴保健证等各种证件
序号 证书名称 证书编号 取得时间 备注
1
2
3
4
5
6
7 8
注:按时间先后顺序从初级开始填写
工 作 经 历
起止时间 单 位 技术职务 技术职务受聘时间 备注
注:技术职务临床医师写医师、主治医师、副主任医师、主任医师
开展新技术、适宜技术情况
开展时间 技术名称 完成情况
备注 第一年 第二年 第三年
注:由新技术、适宜技术开展者填写
学 习 进 修 情 况
时间 学习方式 学习地点 学习内容 主办单位 备注
注:学习方式包括进修、短期学习班、培训班含成人教育、研究生课程班、外出讲学及参加讲座院外;
发表论文、专着情况
发表时间 发表论文或专着题目 期刊名称 获奖情况 备注
注:至少是近一年内发表的论文、专着,为第一作者;
科 研 情 况
立项时间 科研名称 完成情况
备注
第一年 第二年 第三年 第四年 第五年
注:由科研立项者填写;
开展新技术情况
开展时间 新技术名称 完成情况
备注
第一年 第二年 第三年 第四年 第五年
注:由新技术开展者填写 院内培训情况
时间 培训内容 授课人 是否参加 分值
理论知识考核情况 时间 考核内容 是否参加 得分 备注
技术操作考核情况
时间 考核内容 是否参加 得分 备注
应用医疗技术权限记录表
时间 权限名称 权限内容 权限资格
备注
授予 除去
各种医疗活动记录
时间 活 动 记 录 备注
注:医疗活动包括外出义诊、救助等政府指令性活动;
医疗安全行为记录
时间 事件性质 情况摘要
注:事件性质包括医疗投诉、纠纷、事故、表扬等;此表由医院填写;
医师定期考核情况
考核年度 考核程序 考核结果 考核年度 考核程序 考核结果
注:考核程序指“一般程序”或“简易程序”
继续医学教育学分获得情况
年度 完成情况
验证结果
I类 II类 合计
个 人 述 职 报 告