消化内科的临床实践与经验分享

临床药师在消化内科的药学实践

史志华（怀化市第一人民医院临床药学室，湖南 怀化 418000）

随着医院药学的发展，药师工作重心已由传统的调配、发药、保障药品供应转变为以病

人为中心，提供药学服务的新模式。[1]临床药师在这种环境下应运而生。我院从1984年开

始开展临床药学工作，随着临床药师制度的建立、健全，国家对临床药学工作的重视，已逐

步进入以病人为中心的药学服务阶段。只有不断提高自身能力和深入临床，才能得到医生和病人的认可。但面向临床，如何开展临床药学实践，是每一位临床药师关注的重点。现将我

在消化内科的药学实践报告如下，供大家参考。

1 知识的储备

1.1 临床思维的建立

要成为一名合格的临床药师，必须建立起临床思维，才能明确医生的医疗行为。而临床思维的建立，则需要积累一定的临床医学知识。消化内科病人以急、慢性胃肠炎，急性消化

道出血，肝硬化为主。作为消化内科的临床药师，需要对消化道的组织学特点，疾病好发部

位有清楚地认识。明确胃、十二指肠溃疡，肝硬化等疾病的诊断标准和分期以及各自的特点，

相关的治疗指南。同时需要具备相关检验医学的知识。具备这些基础后，我们要学习临床医

疗文书的书写，这有便于建立起临床逻辑思维。例如，肝硬化失代偿期的病人服用普萘洛尔，如果你对相关知识不了解，就不会明白普内洛尔用来降低门脉高压，而且心率下降20%以

上才有效果，但同时患者心率又不能低于60次/分。胰腺炎，轻症时只需要禁食、抑酸、抑

制胰腺分泌即可，而不需要抗炎治疗，重症时则必须抗炎治疗直至炎症期过后。所以我们只

有建立起临床思维，才会与医生有共同的医学语言，为参与临床病例讨论和治疗方案的制定

打好基础。 1.2 药学知识的强化和积累

临床药师必须具备扎实的药学知识，临床思维只是形，而充足扎实的药学知识才是神，

是根本。临床思维是与临床沟通的桥梁，药学知识是我们参与临床的实质。药学知识包括药

物治疗学、临床药理学、药动学、药效学、药物不良反应、抗菌药物临床指导原则及卫生部

第1篇

一、前言

消化内科是研究消化系统疾病及其相关疾病的学科，涉及食管、胃、肠、肝、胆、胰腺等多个器官。在临床医学中，消化内科具有很高的地位，其疾病种类繁多，临床表现复杂，治疗难度较大。为了更好地了解消化内科的临床实践，提高自己的临床诊疗能力，我于近期在消化内科进行了为期一个月的实习。以下是我实习期间的学习体会和实践报告。

二、实习背景

本次实习是在我国某大型综合医院消化内科进行的，实习期间，我跟随带教老师参与了门诊、病房、急诊等各个工作环节，对消化内科的常见病、多发病及疑难杂症有了更深入的了解。

三、实习内容

1. 门诊实习

在门诊实习期间，我主要学习了以下内容：

（1）掌握消化内科常见病的诊断要点，如急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良等。

（2）了解消化内科疾病的临床表现，包括症状、体征、辅助检查等。

（3）学习如何与患者沟通，了解患者病史，进行体格检查。

（4）参与门诊医生对患者的诊疗过程，学习医生如何制定治疗方案。

2. 病房实习

在病房实习期间，我主要学习了以下内容：

（1）掌握消化内科常见病的治疗原则和护理要点。

（2）了解消化内科疾病的治疗方法，如药物治疗、手术治疗、介入治疗等。

（3）学习如何进行病情观察，及时发现病情变化。

（4）参与病房医生查房，学习医生如何评估病情、调整治疗方案。

3. 急诊实习 在急诊实习期间，我主要学习了以下内容：

（1）掌握消化内科急诊常见病的诊断要点。

（2）了解消化内科急诊患者的救治流程。

（3）学习如何与急诊科医生协作，共同救治患者。

四、实习体会

1. 提高了自己的临床诊疗能力

通过本次实习，我对消化内科的常见病、多发病及疑难杂症有了更深入的了解，掌握了消化内科的诊断要点、治疗原则和护理要点。在带教老师的指导下，我能够独立进行病史采集、体格检查和初步诊断。

2. 增强了团队协作意识

在实习过程中，我深刻体会到团队协作的重要性。在门诊、病房和急诊，我与医生、护士、医技人员等共同为患者提供优质的医疗服务。通过团队协作，我们能够更好地完成工作任务，提高医疗质量。

第３１卷第３期（２０１２．０３）（试验研究）　

保护油层作用。　

表３压井液性能评价结果　

表４射子Ｌ压井液岩心模拟实验评价结果　

岩心编号长度／ｃｍ孔隙度，％Ｋｌ／　ｍ　Ｋ２／　ｍ　Ｒ。，％　

５．７３　

７．６２　

６．１３　

６．４９　Ｋ　１３　４．７５　１６．５　１５７×１０一。１４８×１０　

Ｋ　８　６．１７　１３．３　９２×１０　８５×１０一。　

Ｋ　１５　５．３６　１０．８　３７．５ｘ　１ｏ＿　３５．２×１０－　

平均　

（２）洗井液配方。由于水平井油层打开井段　

长，水平段根部和端部存在一定的压差，洗井作业　

时易发生洗井液漏失。水平井洗井液不仅要与地层　

流体配伍性好，具有较强的防膨能力，而且还要具　

有较低的表面张力，尽可能地减少洗井液对油层的　

水锁损害，因此开展了超低界面张力表面活性剂的　

评选，并和目前油田常用助排剂进行了对比试验，　

筛选出了最佳表面活性助排剂。根据前面活性剂评　

选结果，选择具有超低表面张力的表面活性剂与黏　

土稳定剂配伍，组成油层保护洗井液配方。洗井液　

酉己方为：清水＋ｌ％ＮＨ４Ｃｌ＋２％ＪＳ一７＋０．０５％ＸＴ一０５。　

分别测试洗井液的防膨能力和表面张力，并与地层　

水按３：ｌ、１：１和ｌ：３的比例混合均匀，在７０。Ｃ　

的水浴锅中加热２４　ｈ，观察与地层水配伍性结果，　

见表５。由表５可见，洗井液防膨率为９５．１％，表　

面张力为１５．５　ｍＮ／ｍ，均具有良好的防膨性和超低　

的表面张力；同时洗井液与地层水配伍性良好，在　

地层温度下与地层水混合无沉淀、乳化产生，混合　

液清澈透明。洗井液注入岩心后，岩心的渗透率伤　

害很小，岩心渗透率保持率在９４．５８％，具有较好　

的保护油层作用。洗井液岩心模拟实验评价见表６。　

表５洗井液性能评价结果　

表６洗井液岩心模拟实验评价结果　

３　结语　

（１）河南油田水平井涉及油藏类型复杂，油层　

物性差异大，储层的主要潜在损害因素各异。且水　平井油层打开程度高，作业中人井流体与油层接触　

10中国处方药 2010.10 No.103试验的进行试验进行中，有几项原则是十分重要的。1.一切以方案为中心：《药物临床试验质量管理规范》研究者的职责第二十条规定：“研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容，并严格按照方案执行”。方案是试验的命脉，遵循方案才能成功，否则就会失败。不同人员对方案的了解应有所侧重。主要研究者（PI）应了解方案的整体精神；每个试验单位至少要有一位全面了解方案的人员，最好是临床协调员；试验单位具体操作医生应掌握入选排除标准，试验操作的具体步骤（随机、随访的要求），事件的定义，不良事件（AE）和严重不良事件（SAE）的判定和报告等。如果负责随机或病例报告表（CRF）传递，还要掌握相应的内容。试验管理人员掌握各自相应的内容，如负责随机、药品管理、资料收集等。在遵循方案方面，经常会有一些执行不力之处，其中最常见的是将自己的主观理解或平时的临床工作经验强加到试验中去。如方案已经规定了入选排除标准，但某些医生在执行中自觉或不自觉地增加或减少了标准。又如在随机时加入主观因素，使入选病例的情况发生偏倚。在事件的诊断中不按方案的定义执行等。这些都在一定程度上称为方案偏倚，严重称为方案违背。发生方案偏倚或违背时，要根据不同情况分别处理。一般方案偏倚多可改正或无关大局。严重方案违背需要向试验监查或国家协调中心（NCO）立即报告。发生方案违背，或被发现有方案违背，应积极主动向上级汇报，由试验的上级协助中心设法弥补，切忌隐瞒事实。在发生方案违背时，在试验与患者医疗的矛盾中，首先考虑的是患者的安全性，一切以患者为中心。严重方案违背需要写书面说明。2.入选策略：临床试验的入选是课题正式实施的开始。一般来讲是按照所谓连续入选的原则进行，即凡是符合标准的患者都应进入入选的程序进行筛选。入选患者一定要严格遵从方案的入选排除标准，过松会增加不符方案的患者进入，过严实际上是增加了新的排除标准，最终变成所谓“超选”。两种情况都会出现方案偏倚。为了保证入选的速度和质量，虽然可以发动更多的医生推荐患者，但入选最好集中在了解方案的少数医生，而且一定要随时能联系到。在入选排除标准方面出现似是而非的情况时要请示。不要“请示”监查员，而应首先请示本单位PI。若在是否入选方面一时无法确定，应以患者病情处理为首要任务，不要因入选课题而耽误诊治。慢性试验要根据课题的性质在不同的地点选择患者，二级预防的课题可以在医院的门诊或病房，也可通过患者数据库（出院记录、既往科研记录等）入选，一级预防课题有时需要到社区、基层医院、流行病学调查队列中去寻找。慢性课题可以召开有关疾病的宣讲会来招募受试者，也可张贴招募广告（需经伦理委员会批准）。直接和入选患者医疗有关的医生最好能够在课题组之内。这样入选的成功率较高。急诊课题需与急诊室或重症监护室协作，PI要亲自与有关单位的负责人进行协商，最好邀其参加课题。在急诊室或相应病房医生中进行课题入选标准的宣讲，并要有书面材料放在相应位置，急诊室和重症病房的一线医生的配合最为重要。课题入选人员要随叫随到，有些医院将课题交给心内科总住院医师，这样的好处是可以经常接触到需要入选的患者，但若其本人不是课题组成员，有时也会因其积极性不高而影响入选。3.正确随机：随机分配入选患者是现代临床试验Column力量□朱 俊如何在中国开展临床试验（二）—— 一个临床研究者的经验分享11Journal of China Prescription Drug 2010.10 No.103发生方案违背，或被发现有方案违背，应积极主动向上级汇报，由试验的上级协助中心设法弥补，切忌隐瞒事实。保证科学性的基础，多数试验采用双盲试验。每个试验的随机方法可能有所不同，为保证随机的质量，现多采用中心随机。国际多中心试验一般采用全球电话随机，使用免费语音应答系统进行随机。由各中心采用信封随机的方法容易发生问题，会出现因主观因素造成的入选偏差。随机时一般会要求做初步的筛查，其中最重要的是入选排除标准和知情同意书。符合随机条件时才允许进行。要了解每个试验的随机条件和方法，遵从方案中随机的程序。一旦随机成功，无论该患者以后是否实际使用了试验治疗药物或方法，都不能退出试验，应该随访到底。而且绝对不能发生同一患者二次被随机的情况。如果出现随机错误，可以立刻与监查员或NCO有关人员联系，经过与试验总部的协调，都可以解决问题。4.严格接受试验治疗：我国《药物临床试验质量管理规范》研究者的职责第二十一条指出：“研究者应了解并熟悉试验药物的性质、作用、疗效及安全性（包括该药物临床前研究的有关资料），同时也应掌握临床试验进行期间发现的所有与该药物有关的新信息”。根据这样一条原则，在试验中应根据方案的要求严格治疗程序。无论简单或复杂，都要严格按方案执行，不可因主观因素更改治疗方案。要尽量按方案的要求达到用药的剂量和疗程。为此，一般试验总部都要考核各中心患者的用药顺从性，定期发放报告。任何临床试验都会发生停止试验治疗的情况，只是要尽量减少其发生，减少永久停药可直接影响试验的质量和结果。如果有停药者，一旦条件具备，要鼓励重新用药（re-challenge）。但因药物所致严重不良事件者通常永久停药。在接受治疗方面，还有一个重要问题是患者的其他用药，在临床试验中称为“伴随用药”。任何试验都不会禁止患者因疾病使用其他药物，但也都在符合伦理要求的前提下对伴随用药做出限定。这些限定有些是从试验的科学性考虑（如不要使用具有相同作用的药物），有些则是考虑受试者的安全性，特别是药物的协同副作用。所有试验都要求严格记录伴随用药。有时伴随用药的变化可能反映了不良事件的发生，这是必须注意的。患者有时因其他疾病去试验中心以外的医院或医生就诊，此时特别容易发生问题。比较好的方法是给患者做一个卡片，上面说明患者参加了某项研究，并注明对伴随用药的要求。嘱患者在他处就诊时出示这一卡片，就诊后将伴随用药的变化告诉研究者。5.严格随访：随访是临床试验的重要组成部分，试验的结果几乎都是在随访中得到的，因此要尽量保证按时按要求进行随访。随访质量的好坏，决定了试验的科学性和受试者的安全性是否能得到实行，因此也是GCP中十分强调的内容。每个试验都有不同的随访间期和随访要求，相同试验不同时间的随访其内容也会不同，所以要事先了解。失访是容易经常发生的事，要尽量避免。要找到可能的失访原因，如患者因某种顾虑拒绝继续参与试验，通过解释多能继续合作。也可能因搬家或出国而导致失访，所以在试验开始前要留下可靠的联系方式，包括子女的联系方式。已经停药的患者并不意味着停止随访，即使永久停药，也一定要继续随访至试验结束。失访情况也是国际多中心试验要经常考核的指标，试验总部和国家协调中心都会以简报的形式公布各中心失访的情况。我国参加的临床试验随访一般做得较好，其重要原因是保持与受试者的良好关系。应该经常与受试者沟通新的的信息，这是保证依从性和不失访的重要因素，如随访时通过打电话、信件等解决他们提出的问题。另外定期电话联系、上门随访、召开联欢会、节日赠送小礼品等都是行之有效的方法。对受试者的不正确做法要耐心引导。恰当处理试验中出现的纠纷，既要坚持原则，又不要使问题激化。平等协商是最好（下转67页)67Journal of China Prescription Drug 2010.10 No.103（上接11页)的解决方法。要特别注意出现不良事件后积极主动的处理，让受试者感到医生是全力为患者服务。6.正确记录终点事件：所谓终点事件，是某个临床试验借以观察疗效和安全性的临床事件。终点事件可以是临床事件，如死亡、心肌梗死、脑卒中、大出血等；也可以是所谓中间终点，如某项检查指标。大规模临床试验（包括Ⅲ、Ⅳ期）都是终点试验，从统计学上，是以终点事件的多少来决定试验的样本量和随访时间的，所以也称为终点事件驱动试验（Event driven）。正确发现并报告终点事件是临床试验的生命线。整个临床试验可因终点事件率太低而失败，或被迫增加样本量。在此要消除一个糊涂观念：事件率越低说明治疗水平越高。任何一种治疗都有一个合理的事件发生率，太低或太高都要怀疑。但随机双盲试验在结束前，一般不应提供各国或各中心的终点事件发生率，只应一般性提醒，必要时作为一项特殊工作重点抓。必须明确某个特定试验的终点事件定义。任何一个试验都会对本试验的终点做出定义，但不同试验对同一事件的定义可能不同，与临床实践也可能不同。比如对大出血，有TIMI定义，有GRACE定义等，每个试验采用的定义是不同的。参加试验的医生要牢记本试验的终点事件定义，这是在试验启动会上必须学习的一项内容。凡是符合本试验定义的事件，即便临床上没有考虑这种事件的发生，也一律要报告。为保证终点事件的准确性，所有的试验都要对与本试验有关的疗效终点和安全性终点进行核查。核查由独立的事件核查委员会进行。各中心要配合终点事件核查，提供事件规定的原始材料如心电图、CT、死亡记录、出院记录等。7.正确记录和处理不良事件：我国GCP规定：“研究者负责作出与临床试验相关的医疗决定，保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗。”“研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全，并记录在案。在临床试验过程中如发生严重不良事件，研究者应立即对受试者采取适当的治疗措施，同时报告药品监督管理部门、卫生行政部门、申办者和伦理委员会，并在报告上签名及注明日期。”认真记录并处理不良事件是执行GCP中保证受试者权益的重要措施。不良事件是指患者从进入试验开始直到结束（有时到试验结束后的一段规定时间）内发生的所有不良医学事件，不能理解为只和药物有关的不良事件。临床试验中的不良事件均应从“意向治疗人群”（ITT人群）中统计。严重不良事件一般指发生了死亡、住院、住院时间延长、致畸和不同试验规定的特殊严重情况的事件。对任何不良事件，要记录其临床情况（最好使用诊断名词），同时还要记录其发生和缓解的时间、严重程度、转归，并判断与试验用药或治疗的关系。要一直追踪记录到不良事件的消失。对于严重不良事件，要按上述要求向有关部门报告，一般需要在严重不良事件发生（或知晓）24 h内报告。若初次报告时患者还没有恢复，则以后应有随访报告。发生不良事件后，第一件要做的事是保证受试者的安全。应积极地按照医学常规或方案中提供的方法治疗患者。对于试验用药，方案中会特别提供发生某些预期不良事件的处理方法，应尽量遵照执行。试验开始前，对这些可预期的不良事件应做好预案，一旦发生，可以立即进行正确有效地处理。切记发生不良事件时除有关试验程序方面的问题外，不能“请示”监查员如何处理，一切须由研究者决定。在处理中有困难时，可以和NCO的临床协调员联系。发生不良事件后是否继续用药，要根据方案和患者的情况来确定。方案中对可预期的不良事件后如何用药都有规定，但也要由研究者根据患者的情况来确定。在试验用药与患者病情发生矛盾或无法确定是否应该继续用药时，一定以患者的病情为重。8.维持盲态：现在很多临床试验是盲法进行的（即医生和患者都不知道受试者的治疗分配情况，是在试验组还是对照组）。这样可以使结论更科学客观，避免人为因素的影响造成偏倚。在双盲试验中，应该尽量维持盲态，不能随意破盲。试验中最容易要求破盲的情况是发生了不良事件。有些不良事件的处理确实需要了解患者的真实用药情况，如华法林造成的出血，需要使用维生素K来拮抗，这就必须破盲。但很多不良事件的处理并非一定需要了解患者的治疗分组，只要停药并按照常规处理，就已经足够了，这时就不要破盲。如果一定要破盲，要根据试验中规定的程序进行。除紧急破盲外，一般需要有报告程序，然后要填写好破盲的相应记录，破盲者要签字。（未完待续，作者系北京阜外心血管病医院急重症中心顾问专家）