下载文档原格式
毕业后选择全科医疗服务［4］。
缺乏系统性的全科医学教育的医学生，因不熟悉社区卫生服务内容而无法适应全科医疗的要求，导致在社区卫生服务中防-治分离现象普遍存在［5］。
本研究发现，多数医学生在全科医学教育前对基层医疗缺乏认识，是医学人才不愿在基层工作的重要因素。
在本研究中教育前68.9％的医学生认为“医学以治疗疾病为目的”，35.5％的学员认为“医学以促进健康为目的”。
经全科医学教育，学生懂得医学的每个进步是满足人的健康需求的结果，随着人口老龄化的加剧，人类的疾病谱、死因谱的变化，以疾病为中心的医学治疗模式存在一定的局限性。
尽管医学手段不断进步，但患病人数越来越多。
诸多事实使教育后学生对“医学以促进健康为目的”的认识上升为72.7％。
“医学以治疗疾病为目的”下降至38.8％。
不仅如此，全科医学的人性化照顾、可及性照顾、基层医疗保健等基本理论也使学生明白基层医疗的价值与作用：对一个社区慢性病患者进行终生的、可及性的健康维护，其医疗技术含量、工作难度不亚于对一个濒危患者的抢救。
故而在教育前多数医学生认为全科医生技术含量低、是治小病的医生，没什么前途。
而在教育后认为“全科医生技术含量小于专科医生”的学生从59.0％下降为39.9％。
但是，“全科医生工作难度小于专科医生”教育前、后正确认识虽有所提高，但没有统计学差异。
其原因认为，社会上多数人甚至医务界工作人员对全科医学认知不足，多数人认为全科医生工作难度小于专科医生，这是几百年的专科医疗的伟大成就在人们心中根深蒂固之故，难以扭转。
故学生对这一方面的认识提高不明显，还应进一步加强教育等。
由于以上这些基本理论的认知改变，使学员对基层医疗的择业意愿发生变化，“毕业后不去基层医院工作”由之前的33.9％下降到1.6％。
“毕业后首选大医院工作”从70.5％下降到44.3％。
“毕业后可去基层医院工作”由44.8％上升为67.2％等。
与以上研究相类似的结果国内外也均有报道［5-7］，如希腊、挪威、丹麦等地区来自高等医学院校的临床医学生经全科医学教育后选择全科医生的比例增加［8-9］。
AASLD 慢性乙型肝炎临床指南(2009)推荐意见Anna S. F. Lok1 and Brian J. McMahon对AASLD 慢性乙型肝炎临床指南(2009)全文进行了翻译，由于全文字数较多，约3万多字，故选取推荐意见供参考。
AASLD 慢性乙型肝炎临床指南本指南经AASLD批准，代表学会立场，被美国感染病学会(IDSA)认可。
《指南》更新参考全球最新循证医学证据，旨在帮助临床医师和其他卫生工作者对慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的认知、诊断和处理。
主要内容包括高危人群中HBV感染者筛选、慢性乙型肝炎的健康教育和预防、慢性HBV感染。
资料来源于：①截至2006年12月Medline关于本主题所有发表的文献，2008年12月前出版的论文集中的资料和2003～2009年间有关慢性HB V感染处理的会议摘要；②美国内科医师学会关于健康实践和实践指南设计手册；③指南政策，包括AASLD关于实践指南的制定和使用政策及美国胃肠病协会(AGA)关于指南政策声明；以及④作者在乙型肝炎领域的经验。
此外，2000和2006年国立卫生研究院(NIH)有关“乙型肝炎处理”的会议纪要、2009年欧洲肝病研究学会(EASL)关于慢性乙型肝炎处理的临床实践指南、20 08亚太地区乙型肝炎共识指南和2008 NIH慢性乙型肝炎共识会议等均在指南重新制定中予以考虑。
这些建议对慢性乙型肝炎的诊断、治疗和预防方面提出了优选方法。
建议应灵活应用，特别建议均源于相关发表的资料。
为表明每条推荐建议的证据等级特点，AASLD实践指南委员会对每一条推荐建议划进行等级分类(表1)。
本指南将根据新的进展信息，定期予以更新。
以下是推荐意见42条。
对HBV感染应检测人群推荐意见:1. 下列人群应当检测HBV感染状况：HBV感染高流行区或中等流行区出生人员(表2)；父母出生于高流行区，在美国出生，婴儿期未注射疫苗的人员；转氨酶慢性升高者；需要免疫抑制治疗的人员；男性同性性接触者；有多个性伙伴或有性传播疾病史者；教养所内同住者；有注射毒品史者；接受透析治疗者；HIV或HCV感染者；妊娠妇女；HBV感染者的家庭成员、同住者及与其性接触者。
AASLD丙型肝炎诊治指南（2009版）背景丙型肝炎病毒（HCV）是导致慢性肝脏疾病的主要原因之一，估计全球约1.8亿人感染。
一些数据显示，未来20年内与HCV感染相关的死亡率（肝衰竭及肝细胞癌导致的死亡）将继续增加，因此HCV感染已成为严重的公共卫生问题。
本文的目的在于有依据地为临床医生提供HCV感染的预防、诊断和治疗的方法。
解放军302医院肝病科孟繁平检测和告知检测为及时发现并检测出HCV感染，最好的方法是对既往有过HCV病毒暴露史的人群以及具有危险因素的特殊人群进行筛查。
表1给出了应进行常规筛查HCV感染的人群。
其中部分人群，如静脉注射毒品者或血友病患者中HCV感染率很好（≈90%）；而另一部分人群（如1992年前接受输血者）HCV感染率为中等水平（≈10%）；而剩下的人群（纹身、和暴露于HCV感染的性伴侣者）获得HCV感染的几率很低（1%～5%）。
表1 推荐进行HCV筛查的人群近期或曾经应用静脉违禁药物者，包括仅应用一次者HCV感染的高危人群：HIV感染患者1987年前接受凝血因子输入的血友病患者曾进行血液透析者不明原因转氨酶水平升高者1992年7月前接受输血或器官移植者，包括：接受后期HCV感染检测为阳性供血者的输血接受全血或成分输血者接受器官移植者HCV感染者产下的婴儿卫生保健、突发事件医学和公共安全工作者针刺损伤或粘膜暴露于HCV阳性的血液者HCV感染者的性伴侣《指南》推荐1. 作为健康评估的一部分，所有具有HCV感染高危行为的人群均应进行筛查(I类，B级)。
2. 存在HCV感染危险因素的人群（见表1）应进行相关检测以明确是否有HCV感染(I类，B级)。
告知应向HCV感染者提供关于避免HCV传播的劝告。
由于暴露于感染病毒的血液是HCV传播的最根本方式，因此，应告知患者尽量避免其他人接触他们的血液。
这一点对于静脉注射毒品者非常重要，由于共用针头和其他被感染的器具，静脉注射毒品已成为HCV传播的最主要途径。
AASLD实践指南丙型肝炎诊断、处理和治疗：更新版Marc G. Ghany，1 Doris B. Strader，2 David L. Thomas，3和Leonard B. Seeff 4本文件得到AASLD、美国传染病协会和美国胃肠病学会的批准。
缩写：AASLD，美国肝病研究协会；ALT，丙氨酸转氨酶；ANC，中性粒细胞绝对计数；抗HCV，HCV抗体；AST，天冬氨酸转氨酶；CKD，慢性肾病；CTP，Child-Turcotte-Pugh；EIA，酶免疫分析法；ETR，治疗末应答；EVR，早期病毒学应答；FDA，美国食品与药品管理局；HCV，丙型肝炎病毒；HIV，人免疫缺陷病毒；PCR，聚合酶链反应；PEG，聚乙二醇；RVR，快速病毒学应答；SVR，持续性病毒学应答；ULN，正常上限。
来自 1 肝病部，国立糖尿病与消化系统和肾脏疾病研究所，国立卫生研究所，健康与人类服务部，Bethesda，MD；2胃肠病学/肝脏病学部，Fletcher Allen医疗保健，Vermont大学医学院，Burlington，VT；3传染病，Johns Hopkins大学医学院，Baltimore MD；4肝病研究部，国立糖尿病与消化系统和肾脏疾病研究所，国立卫生研究所，Bethesda，MD.收稿日期2008年11月21日；接纳日期2008年11月23日。
免责声明：本指南中表述的观点不一定代表卫生与人类服务部、国立卫生研究所、国立糖尿病与消化系统和肾脏疾病研究所或美国政府的观点。
如需单行本，请联系：Leonard B. Seeff，M.D.，肝病研究部，国立糖尿病与消化系统和肾脏疾病研究所，国立卫生研究所，Building 31，Room 9A27，Bethesda，MD 20892. Email：传真：301-480-7926.Copyright © 2009，美国肝病研究协会。
在线发表于Wiley InterScience（）。
檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪殏殏殏殏专家专论慢性丙型肝炎的诊断治疗：以指南指导治疗谢雯，成军（首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心，北京100015）中图分类号：R575文献标识码：A文章编号：1008－1089（2012）04－0003－04doi ：10．3969/j．issn．1008－1089．2012．04．001丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎病毒（HCV ）慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化，甚至肝细胞癌（HCC ），对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。
估计全球现有感染者达1．8亿，数据显示，HCV 感染相关死亡率在未来20年会持续上升。
我国2004年颁布首部《丙型肝炎防治指南》［1］，美国肝病研究协会（AASLD ）丙型肝炎的临床实践指南（2009）［2］，英国国家卫生与临床医疗研究院（NICE ）推出了丙型肝炎的NICE2010年指南，2011年欧洲肝病学会（EASL ）发布了丙型肝炎病毒感染管理指南［3］。
以上丙型肝炎诊治相关指南的发布及更新均遵循了循证医学原则，提高了临床医师对丙型肝炎病毒感染的预防、诊断和处理的能力。
临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。
因此，了解临床诊疗指南的规范化要求，根据患者对治疗的反应进行个体化治疗是基层临床医生及肝病专科医生的首选。
1关注丙型肝炎病原学研究进展HCV 属于黄病毒科（flaviviridae ），其基因组为单股正链RNA ，易变异，目前可分为6个基因型及不同亚型，按照国际通行的方法，以阿拉伯数字表示HCV 基因型，以小写的英文字母表示基因亚型（如1a 、2b 、3c 等）。
基因1型呈全球性分布，占所有HCV 感染的70%以上。
HCV 基因组含有1个开放读码框（ORF ），编码10余种结构和非结构（NS ）蛋白，NS3蛋白是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B 蛋白是RNA 依赖的RNA 聚合酶，均为HCV 复制所必需，是抗病毒治疗的重要靶位。
美国肝病学&美国感染病学会关于丙型肝炎的检测、管理和治疗的建议简介（Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C，/news/access-full-report）界首市人民医院感染病科张学武张学武背景介绍大约有3、4百万美国人感染HCV并患有慢性肝病，最新一代的直接抗病毒药（DAA）具有治愈绝大多数HCV患者的潜能，然而药品快速发展的步伐导致了医疗服务人员和保险公司不能确定到底什么是最佳的治疗。
为此美国肝病学会（AASLD）、美国感染病学会（IDSA）携手国际抗病毒学会美国分会(IAS-USA)于2014年1月29日宣布创建一个新网站，丙肝指南官网（），并通过该网站及时发布最新的丙肝治疗指南，以帮助医生使用最新成果治疗患者。
网站于2014年2月13日发布了最新的HCV感染者检测、管理和治疗建议，现将该指南的主要建议介绍如下。
一、HCV检测和护理的联合1、1945到1965年期间出生的至少要进行一次HCV的检测（等级：Class I, Level B）2、其他人应筛查HCV感染的风险, 所有伴有行为、暴露和与HCV感染风险相关联者均应进行一次检测1）危险行为●注射吸毒（目前或曾经，包括那些只注射一次者）●鼻内使用非法药物2）风险暴露●长期透析(曾经)●在不规范的设置下纹身●医疗保健，急救，和公共安全人员针刺或锐器刺伤后，或黏膜暴露于丙型肝炎病毒感染者的血液●母亲为HCV感染者的儿童●输血或器官移植前受者，包括：✧后来被通知给他们输血的献血者后来被证实HCV感染✧1992年接受输血或血液成分，或接受一个器官的移植✧接受1987年以前生产的凝血因子✧曾被监禁过3）其他医学状况●HIV感染●不明原因伴有ALT升高的慢性肝病或慢性肝炎（等级: Class I, Level B）3、对于注射吸毒者和有无保护性的男-男性行为的HIV阳性者每年检测一次HCV；对于其他有进行性暴露于HCV风险者应定期检测（等级: Class IIA, Level C）4、推荐使用HCV抗体作为HCV检测，如果结果阳性，应使用敏感的RNA以确定是否为现症感染（等级: Class I, Level A）5、抗HCV抗体阴性者中如果在过去6个月内发生过HCV暴露并怀疑存在肝病者应推荐进行HCVRNA检测或随访检测抗HCV抗体；免疫功能受损亦应考虑给予（等级: Class I, Level C）6、对于怀疑自发或治疗所致的病毒清除者再感染者，推荐开始就是用HCV-RNA 检测，应为可以预见抗HCV抗体是阳性的（等级: Class I, Level C）7、抗病毒治疗开始之前，建议进行HCVRNA检测以确认基线病毒血症水平 (基线病毒载量）（等级: Class I, Level A）8、推荐进行HCV基因型检测以指导选择更为恰当的抗病毒治疗方案（等级: Class I, LevelA）9、如发现抗-HCV抗体阳性但HCV RNA阴性，应告知患者没有证据表明他们是现症感染HCV感染者（等级: Class I, Level A）10、对活动性HCV感染者因给与教育和干预，旨在降低肝病进展和HCV传染的风险（等级:Class IIa, Level B)a)所有HCV感染者应给予限制饮酒的建议，适当的时候应予戒酒的干预措施.（等级:Class IIa, level B）b)所有HCV感染者均应建议评估其他可能加速肝纤维化的情况，包括HBV和HIV感染c)对所有HCV感染者均应使用肝活检、影像和非侵入性标志物评估肝纤维化进展程度以帮助选定合适的抗HCV治疗的方案以及决定是否开始其他筛查措施（如肝癌的筛查）（等级: Class I, Level B）d)对于所有易受其他类型病毒性肝炎影响的HCV感染者均建议给予甲肝疫苗和乙肝疫苗的接种（等级: Class IIa, Level C）e) HCV感染者均应接受如何避免将HCV传染给他人的教育（等级: Class I, level C）11、对所有HCV活动感染者均应由给其提供综合管理的医师对其进行评估，包括抗病毒治疗的考虑（等级: Class IIa, level C）表1 HCV传播的防范措施●应劝告HCV感染者避免与他人共用牙刷及牙齿或剃须刀，并要警惕保护出血伤口预防其他人接触到其血液的可能性●应建议他们停止使用非法药物并进入药物滥用的治疗。
