开放实验室申请表

广州中医药大学科研实验室向本科生开放申请表
实验室名称
所在单位
实验室地址三元里校区 □ 大学城校区 □
负责人
职务/职称
联系电话
联系人
联系电话
实
验
室
简
介
（学术带头人、研究方向及目前正在进行的研究项目简要介绍）
带
教
人
员
简
况①
姓 名
职 称
专 业 领 域
每学期
接受学
生人数②
对本科生要 求
实验室负
责人意见
签名： 年 月 日
学院、研
究所审核
签名： 盖章： 年 月 日
教务处
审 核
签名： 盖章： 年 月 日
1带教人员必须具有助理研究员或讲师以 Nhomakorabea职称。2每位带教人员带教的学生最多不能超过2名。

大学实验室“一查一启用”申请表（2023年）
申请实验室：XX校区XX楼宇XX室
实验室自查内容
自查结果
（符合不符合X,பைடு நூலகம்涉及/）
备注
实验室负责人等人员已参加学校及学院安全考试
实验室负责人已与本单位签订安全责任书
实验室内空间布局基本完成，不会出现边建设边使用的情况
实验室已明确落实安全责任人，室外已安装安全信息牌，室内已张贴警示标识
电器设备已通电试运行，状态正常，冰箱、烘箱、电阻炉等满足使用期限和周围空间要求
危险化学品存储技防物防条件达标
气体存放、使用符合相关要求，配备必要的报警装置
特种设备已完成使用登记、检定符合要求，操作人员有资质
用电符合安全规范，无旧国标插座，不串联接线板
安全设施（消防、应急喷淋与洗眼设施）正常可用
个人防护用品配备合理、存放地点有明显标识
已设置废弃物暂存专区
实验室负责人（签字）
二级单位现场检查情况及意见
负责人（签字）：单位（公章）:
日期：

开 放 实 验 申 请 表
年 月 日
姓名
单位
联系方式
实验地点/机位
项目（实验）名称
项目（实验）类型
所需设备
项目负责人（指导教师）姓名
实验起时间
实验内容和计划
进入实验室承诺
遵守实验室相关规章制度。在实验室工作期间，不带无关人员进入实验室，不随意动用明火，保持仪器设备完好和实验安全；使用设备后，及时填写使用纪录，做完实验离开实验室关好门、窗，切断电源，不发生安全事故。
签名：
项目负责人（指导教师）推荐意见
签名：
实验室意见
签名：
学院安全负责人意见
签名：
注：1、项目（实验）类型：（1）学院学生创新基金资助项目 （2）自主、开放实验项目 （3）协助教师科研项目 （4）教师科研项目 （5）学科竞赛 （6）其他
2、学生创新基金资助等项目请附证明材料

阜阳师范大学实验室开放审批表
申请人姓名
所在专业、班级
项目名称
项
目
类
型
□学科竞赛
□科学研究
□创新创业
□毕业论文
□自制教具
□自选项目
指导教师
（签名）
团队成员
拟使用实验室
（含房间号）
管理员（签名）：
所需实பைடு நூலகம்条件
使用时间段
实验室安全承诺
严格遵守实验室各项安全制度和操作规程，不断加强安全知识学习，掌握正确的安全防护措施；自觉服从实验室管理员和指导教师的管理要求，不在实验室从事与开放项目无关的活动。如因自己违反规定发生安全事故，造成人身伤害和财产损失，愿意承担相应责任。
学生（签名）：年 月 日
实 验 室
审核意见
实验室负责人（签名）： 年 月 日
学 院
审批意见
分管实验室工作的院长（签名）： 年 月 日
此表由实验室负责保管，每年年底填写一份汇总表交实验实训管理中心备案。

签字：
年月日
实验中心负责人意见
签字：
年月日
实验中心负责人意见
申请者
姓名
所在单位
身份
职称
身份证号码
（学生证号码）
使用人数
收费标准
金额
申请使用的软件
主要用途及性质
使用时间
申请者的承诺
我保证已仔细阅读和完全接受《实验室使用守则》，如实填写本表各项内容。若获批准，我承诺以本表为有约束力的协议，遵守实验室关于使用硬软件、数据库等网络安全的有关规定，严格按照申请时的使用目的和范围进行应用，不将数据资料和其他信息转给他人或挪作他用。否则，将承担相应的责任。
经济管理实验实训中心实验室对外开放使用申请表
编号：Biblioteka 申请者姓名所在单位
身份
职称
身份证号码
（学生证号码）
使用人数
收费标准
金额
申请使用的软件
主要用途及性质
使用时间
申请者的承诺
我保证已仔细阅读和完全接受《实验室使用守则》，如实填写本表各项内容。若获批准，我承诺以本表为有约束力的协议，遵守实验室关于使用硬软件、数据库等网络安全的有关规定，严格按照申请时的使用目的和范围进行应用，不将数据资料和其他信息转给他人或挪作他用。否则，将承担相应的责任。

4、我已了解实验室的所有规章制度，保证遵守实验室的各项规定。
申请人签字：
年月日
2、任课教师应提前到实验室做好实验准备；任课教师及学生严格按照实验室守则及相关操作规程进行实验；任课教师上完课后安排学生做好实验室卫生工作、并整齐摆放好桌椅及相关实验设备；任课教师离开实验室前务必检查实验室门窗电气是否关好，确认无误后方可离开
3、必须按申请的实验室使用时间内进入实验室进行实验。如需延长使用时间，需重新办理相关手续。使用完毕，及时与实验室管理人员办理交接。
实验室使用申请表
申请人
联系方式
申请事由
申请部门
申请教室
使用班级
人数
使用时间
使用需求
实验室审批
年月日
系部审批
年月日
注意事项
1、同意申请后，由申请人和实验室管理人员办理相关手续。申请人为使用期间实验室安全的负责人，必须保证实验室的安全。切实履行实验室用电、防火防盗安全。实验室使用人员必须熟悉申请使用设备的操作与使用规程。严禁私自使用实验室。

土建实验中心
华东交通大学学生进入实验室申请表（非上班时间）
申请人
导师
联系方式 共同参与人 姓名、班级 申请试验内容简介 实验名称： 实验内容：
所在院（系）班级 实验室 试验时间
非上班时间试验原因*：
所
名称
需
主
要
仪
器
设
备
数量
备注要求
导师意见
实验室主任 意见
导师签名： 主任签名：
备注
押金收取：
经办人：
注：1、根据情况及仪器总值收取押金，未发生事故、仪器完整归还，则押金返回。 2、仪器外借过程中出现损伤或破坏，实验室将追究相关责任（视情况由使用人员赔偿或维修）。 3、非上班时间做实验需邀请至少一名实验室老师陪同。
导师：
联系方式：
学生：
联系方式：
日期： 年 月 日
土建实验中心ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
实验室区域行为规范
1.首次进入实验室必须接受安全训练并参与考试，考试合格后方可进入实验 室。 2.熟悉紧急情况下的逃离路线和紧急应对措施，清楚急救箱、灭火器材、紧 急洗眼装置和冲淋器的位置。铭记急救电话 119/120/110。 3.进出实验室不准穿凉鞋、拖鞋，不准穿短裤，女生不准穿裙子。 4.不 得 在 实 验 室 饮 食 、储 存 食 品 、饮 料 等 个 人 生 活 物 品 ；不 得 做 与 实 验 、研 究无关的事情。 5.整个实验室区域禁止吸烟(包括室内、走廊、电梯间等)。 6.未经实验室管理部门允许不得将外人带进实验室。 7.保 持 实 验 室 门 和 走 道 畅 通 ，最 小 化 存 放 实 验 室 的 试 剂 数 量 ，未 经 允 许 严 禁 储存剧毒药品。 8.保 持 实 验 室 干 净 整 洁 ，实 验 结 束 后 实 验 用 具 、器 皿 等 及 时 洗 净 、烘 干 、入 柜，室内和台面均无大量物品堆积，每天至少清理一次实验台。 9.实验工作中碰到疑问及时请教该实验室或仪器设备责任人，不得盲目操 作。 10.做实验期间必须有人员在场，严禁离开实验现场。 11.原则上不允许晚上、节假日进行实验。如有必要，至少有二人在场，以 保实验安全。 12.离开实验室前须洗手，不可穿实验服、戴手套进入餐厅、图书馆、会议 室、办公室等公共场所。

重点实验室开放课题
申请书
课题名称：
申 请 人：
工作单位（盖章）：
通信地址：
邮政编码：
电 话：
传 真：
E-mail :
申请日期：
课题申请简表
课题名称
申请课题类别
基础研究应用基础研究
申请资助经费（万元）
起止年月
自年月至年月
申 请 者
姓 名
性别
出生年月
民族
职 称
学位
最终学位授予学校
电子邮箱
专业特长
工作单位
申请者与本课题有关的研究工作基础及工作条件
五、申请者业务简历、主要成果及水平
五、推荐意见
申请者不具备高级技术专业职称的，须由两名具有高级专业技术职称的非课题组科技人员推荐。推荐意见主要说明课题的意义和预期取得成果的可能性，申请者和项目组成员的技术水平、研究能力等
推荐人（签章）职务专业单位
推荐人（签章）职务专业单位
3、拟采取的研究方法和技术路线（须具体翔实，包括理论分析、计算、实验方法、实验步骤等）
4、课题特色或创新之处
5、预期提交成果
三、研究计划
1、研究进度计划及阶段目标
2、在重点实验室从事研究工作的安排（包括需使用重点实验室仪器设备的品种、数量、使用时数及使用时间安排，试验、测试次数等）
四、已具备的研究条件
电话
通信地址
邮编
本室合作者
姓 名
性别
出生年月
民族
职 称
学位
电话
电子邮箱
专业特长
课 题 组
总人数
其 中
高级
中级
初级
博士后
博士生
硕士生
主 要 成 员（不包括申请者）

附件
实验室使用申请表（学生用）
申请人
联系电话
年级专业
指导教师
实验室名称（房号）
申请理由
申请使用时间
年 月 日一一年 月曰合计：天
申请人签名：
本人将遵守实验室的各项规章制度，严格按照仪器设备的操作规程操作，爱护
实验物品，保持实验室整洁；若有损坏，本人愿按相关规定赔偿。请批准为盼。
签名：年 月日
实验室管理员审核意见：
签名：年 月日
实验室管理员审核意见：
签名：年 月日
实验中心审核意见：
签名：年 月日
此表填写一式两份，分别交由实验中心和实验室管理员备案
附件
实验室使用备案表（教师用）
备案人
联系电话
实验室名称（房号）
使用理由
使用时间
年 月 日一一年 月曰合计：天
备案人签名：
本人将遵守实验室的各项规章制度，严格按照仪器设备的操作规程操作，爱护
签名：年 月日
指导教师审核意见：
签名：年 月日
实验中心审核意见：
签名：ห้องสมุดไป่ตู้ 月日
此表填写一式两份，分别交由实验中心和实验室管理员备案
附件
实验室使用申请表（教师用）
申请人
联系电话
实验室名称（房号）
申请理由
申请使用时间
年 月 日一一年 月曰合计：天
申请人签名：
本人将遵守实验室的各项规章制度，严格按照仪器设备的操作规程操作，爱护 实验物品，保持实验室整洁；若有损坏，本人愿按相关规定赔偿。请批准为盼。
实验物品，保持实验室整洁；若有损坏，本人愿按相关规定赔偿。请批准为盼。
签名：年 月日