下载文档原格式
广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表城居免缴人员（由民政或残联街道部门 工作人员填写，可多选， 请打V ）*参加城乡居民社会医疗保险年度★如新生儿从出生到办理参保登记时跨 2018、2019两个年度的, 需在出生次月起 6个月内（指自然月）同时参加 2018、 2019 两个年度的城乡居民医保并缴费到账，方可追溯待遇。
新生儿监护人签名：_ —*银行扣费账户信息★请填报广州市行政区域内网点开户的个人活期结算账户，以 确保银行扣费成功。
因填报信用卡、对账本等不可扣费的账户， 或因填报非本市账户、账户信息错误、账户冻结、注销、挂失、 锁定、余额不足等原因，导致银行无法及时扣费的，医保经办 机构不承担任何责任。
“ * ”、“ -”等字符请勿填写。
□光大银行 □农业银行□广州银行□建设银行 □工商银行□广发银行 □中国银行□交通银行□招商银行 □广州农商银行所属区（单位填写）：所属单位社保编号（单位填写）所属单位名称（单位填写）*姓名 *证件类型 *证件号码 学籍号（在校中小学生必填）*性别 *户籍所属区 *户口所在地 *居住地址基本信息 *个人身份（单选，请打V ）□身份证 □护照□港澳台通行证个人（社保）编号□其他（请注明□男 □女 （国籍）*民族 *户口性质市区*出生日期□本地非农业户口街道/镇□本地农业户口合作社居委/村*手机号码（如有变更，请及时前来修改）□学龄前儿童（未满6周岁本市户籍儿童）□其他未成年人（6周岁至18周岁的本市户籍非在校就读居民）□中小学生（在本市中小学校全日制就读学生 ）□城镇非从业居民（男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市户籍非从业居民） □老年居民（男年满60周岁以上，女年满55周岁以上的本市户籍居民）第一联业务受理部门留存□最低生活保障对象 □低收入困难家庭成员 □孤儿 □城镇“三无”人员□农村五保供养人员 □社会福利机构收养的政府供养人员 □持证重度残疾人□持证三、四级残疾人□享受抚恤补助的优抚对象 □因公牺牲或病故人民警察的遗属□持证计划生育特殊困难家庭成员□ 2018年城乡居民医保年度 （2018.01 — 2018.12） □ 2019年城乡居民医保年度 （2019.01 — 2019.12）如为出生6个月内的新生儿，选择是否追溯从出生之日至今的医保待遇？ □是□否户名： 开户行： 银行账号：第二联参保人留存*选择社保卡发卡银行（如已领取社保卡则无需选择）【填表说明】1. 本申请表用于本市户籍居民以个人身份办理城乡居民社会医疗保险参保登记手续时使用。
广州市失业保险待遇申请表社会保险经办部门盖章日期：备注1、该表格填写一式两份,在广州市社会保险经办机构申请办理失业保险待遇业务时使用；2、有效身份证件包括居民身份证、社会保障市民卡、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人护照等；3、支付银行账户必须是失业人员本人已激活金融功能的社会保障市民卡,或在广州开设的活期类银行结算存折、银行卡银行卡反面须有持卡人签名,可待遇支付的银行类别有：中国工商银行、中国农业银行、中国银行、中国建设银行、交通银行、中信银行、中国光大银行、华夏银行、中国民生银行、广发银行、平安银行深发展、招商银行、兴业银行、上海浦东发展银行、广州银行、农村商业银行、华兴银行、南昌银行、南粤银行、东莞银行、中国邮政储蓄银行；4、单位填写部分的“停保原因代码”处,填写后不得涂改；5、若属于单位已失踪、注销,或有劳动争议可提供裁决书或判决书的情况,无需单位盖章单位填写部分可由个人代填；6、个人填写部分的“支付方式”处,本市户籍失业人员只能选择“在本市按月享受”,省内非广州市户籍失业人员或2014年7月1日前失业的省外户籍人员只能选择“在本市按月享受”或“转回户籍地”,2014年7月1日时处于参保状态、其后失业的省外户籍人员可以选择“在本市按月享受”、“转回户籍地”或“一次性领取”,以上各类人员中属于2014年7月1日前失业的原农民合同制职工只能选择“一次性领取”；7、2014年7月1日时是否处于参保状态的认定：以2014年7月是否有缴纳社会保险费作为判定标准,有缴费的,才可被认定为2014年7月1日时处于参保状态,未缴费的,视为2014年7月1日前已失业；8、选择“转回户籍地”的可不用填写支付银行账户信息,需同时办理失业保险待遇转移手续详情查阅失业保险转移宣传单张,办结后再向户籍地社会保险经办机构提出申请；9、失业人员在领取失业待遇期间应当缴纳的基本医疗保险费由失业保险基金支付,个人不缴纳基本医疗费；但可选择参加补充医疗保险,其参保缴费标准按上年度本市单位职工月平均工资的%缴纳,所需资金从发放的个人失业保险金中扣缴；10、申请办理失业保险待遇业务所需提供的其他资料见失业保险待遇宣传单张,可通过我市各区社会保险经办机构前台获取,或登录广州市社会保险基金管理中心网站获取;广州市社会保险基金管理中心 2017年10月版本广州市失业保险待遇申请表样表社会保险经办部门盖章日期：20年月日备注1、该表格填写一式两份,在广州市社会保险经办机构申请办理失业保险待遇业务时使用；2、有效身份证件包括居民身份证、社会保障市民卡、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人护照等；3、支付银行账户必须是失业人员本人已激活金融功能的社会保障市民卡,或在广州开设的活期类银行结算存折、银行卡银行卡反面须有持卡人签名,可待遇支付的银行类别有：中国工商银行、中国农业银行、中国银行、中国建设银行、交通银行、中信银行、中国光大银行、华夏银行、中国民生银行、广发银行、平安银行深发展、招商银行、兴业银行、上海浦东发展银行、广州银行、农村商业银行、华兴银行、南昌银行、南粤银行、东莞银行、中国邮政储蓄银行；4、单位填写部分的“停保原因代码”处,填写后不得涂改；5、若属于单位已失踪、注销,或有劳动争议可提供裁决书或判决书的情况,无需单位盖章单位填写部分可由个人代填；6、个人填写部分的“支付方式”处,本市户籍失业人员只能选择“在本市按月享受”,省内非广州市户籍失业人员或2014年7月1日前失业的省外户籍人员只能选择“在本市按月享受”或“转回户籍地”,2014年7月1日时处于参保状态、其后失业的省外户籍人员可以选择“在本市按月享受”、“转回户籍地”或“一次性领取”,以上各类人员中属于2014年7月1日前失业的原农民合同制职工只能选择“一次性领取”；7、2014年7月1日时是否处于参保状态的认定：以2014年7月是否有缴纳社会保险费作为判定标准,有缴费的,才可被认定为2014年7月1日时处于参保状态,未缴费的,视为2014年7月1日前已失业；8、选择“转回户籍地”的可不用填写支付银行账户信息,需同时办理失业保险待遇转移手续详情查阅失业保险转移宣传单张,办结后再向户籍地社会保险经办机构提出申请；9、失业人员在领取失业待遇期间应当缴纳的基本医疗保险费由失业保险基金支付,个人不缴纳基本医疗费；但可选择参加补充医疗保险,其参保缴费标准按上年度本市单位职工月平均工资的%缴纳,所需资金从发放的个人失业保险金中扣缴；10、申请办理失业保险待遇业务所需提供的其他资料见失业保险待遇宣传单张,可通过我市各区社会保险经办机构前台获取,或登录广州市社会保险基金管理中心网站获取;广州市社会保险基金管理中心 2017年10月版本。
广州社保卡的使用方法广州社保卡的使用方法首先，要知道社保卡申领，在职人员的一般都是由单位统一进行申领的，而非在职人员，可以自己到政府部门办理社保卡。
如果社保卡丢失了的话，也是可以补办的，补办的话，携带自己的身份证以及相关资料，到社保卡服务店进行挂失，然后办好相关手续即可。
社保卡拿到之后，记得一定要去激活才可以使用，可以到合作银行网点进行激活。
社保卡可以报销一定比例的医药费用。
因此，到医院看病就诊，可以携带社保卡。
但是，必须要在医保手册的选定的定点医疗机构才可以，以及一些可以报销医保的医院。
如果你办了社保，一定要携带卡看病就医，才可以报销，如果没有携带社保卡的话，就算办了社保都无法报销，一切医疗费用都需要自己承担，所以，就医一定要记得带社保卡。
在医院看病就医缴纳费用的时候，也需要将社保卡以及缴费单一起交给核算员，然后自己需要支付自费的部分费用。
社保卡的医疗保险的钱是不能支取现金的，除了参保者异地就医、或者出国定居了，以及办理了医疗保险关系转移、死亡之外。
广州社保卡申请的渠道1.广州市城镇职工基本医疗保险参保人员，由广州市人力资源和社会保障局组织参保单位统一申领。
2.年满60周岁的广州市户籍居民，由广州市民政局(老龄办)组织申领。
3.除上述两类人员之外的其他人员，由各区(县级市)组织申领，详情请留意各区(县级市)申领通广州社保卡密码设置问题1.广州市社会保障(市民)卡的自助服务密码，用于保障在社会保障(市民)卡自助服务设备上查询个人资料的安全。
该密码可以设置，也可以不设置，不影响卡的使用。
2.加载金融功能的社会保障(市民)卡持卡人，领卡后请尽快凭社会保障(市民)卡和有效身份证件原件，到社会保障(市民)卡卡面所示银行在广州市内任一服务网点办理社保(市民)卡金融账户激活手续。
办理激活手续时，持卡人应提供本人或联系人的手机号码，同时设置社保(市民)卡金融账户的交易密码和查询密码。
3.广州市城镇职工社会医疗保险参保人，持广州市社会保障(市民)卡就医购药时，需输入个人医疗帐户密码。
社会保障卡申领登记表社会保障卡申领登记表申请人姓名：居民联系号码：联系方式：居住地质：户籍地质：工作单位及职务：申请日期：一、申请人基本信息1.姓名2.性别3.出生日期4.国籍5.民族6.婚姻状况7.文化程度8.联系件类型9.联系件号码10.居民联系照片（附件）二、申领社会保障卡的原因1.缴纳社会保险的类型和时长2.曾参加过的社会保险机构3.其他需要提供的相关证明材料（附件）三、申领社会保障卡的方式1.初次申领2.换领3.补领4.其他（请详细说明）四、申领社会保障卡的详细步骤1.准备申请材料（详细列出所需材料）2.前往社会保障卡申领服务中心办理3.现场提交申请材料并进行相关手续办理4.领取社会保障卡五、附注1.所需申请材料清单（附件）2.相关法律名词及注释（附件）附件：1.居民联系照片2.其他申请材料清单3.相关法律名词及注释法律名词及注释：1.社会保障卡：指用于办理社会保险相关事务的特定卡片，持卡人通过该卡可以享受相应的社会保障福利。
2.缴纳社会保险：指个人按照国家规定缴纳社会保险费用，以获取相应的社会保障福利。
3.社会保险机构：指由设立的、负责管理和执行社会保险的机构。
4.初次申领：指首次申请办理社会保障卡。
5.换领：指由于社会保障卡损坏、丢失或信息变更等原因，申请人需要重新领取一张新的社会保障卡。
6.补领：指已办理社会保障卡的申请人因社会保障卡损坏、丢失等原因申请重新领取一张新的社会保障卡。
社会保障卡申领登记表个人填写指南
申领人须使用黑色或蓝黑色的钢笔（签字笔）清晰、端正地按照要求核对、更正和补充填写个人基本信息，提供真实有效的资料。
同时须注意以下说明：
1、姓名：要求与二代居民身份证上的姓名一致；若不一致，须在“资料更正栏”的“姓名”栏更正，单位经办人必须核对申领人的身份证件原件。
2、身份证号：要求与二代居民身份证上的身份证号码一致；若不一致，须在“资料更正栏”的“证件号码”栏更正，填写二代居民身份证上的18位“公民身份号码”，末尾是字母“X”的，一律用大写字母；申领人须提供二代身份证复印件（正面）。
尚未办理二代身份证的人员，可通过查看本人户口簿或向户籍所在派出所查询18位号码，并提供户口簿复印件。
3、出生日期：要求与二代居民身份证上的出生日期一致。
4、民族：要求与二代居民身份证上的民族一致；若不一致，须在“资料更正栏”的“民族”栏更正。
5、联系电话：填写相对固定、长期使用的电话号码，固定电话号码前添加区号。
6、户籍所在地：填写户口本上登记的地址填写。
7、选择服务银行：中国银行。
8、申领人签名：在确保以上信息填写无误后，申领人签名必须用碳素笔签写姓名和日期。
字迹要求清晰可辨认；签署的日期不得早于申领表打印日期，年份为4位。
9、单位盖章：自然校、中心校加盖公章。
10、照片为小二寸，脱冒、白底、正面彩色。
因采集错误信息致使社保卡报废的，重新制卡费用由责任人承担。
一卡通最后以本人持二代身份证激活。
社保卡办理有什么流程具体广州社保卡办理流程【受理机构】：广州市社保局或民政局【服务对象】：个人【办理事项】：社保卡办理【收费标准】：首次办理免收工本费【办理时间】：日上午8:30-12:00，下午2:00-5:30【办理期限】：自受理申请之日起30个自然日内办理条件：1、广州户籍人员;2、未满60周岁广州户籍人员;3、依法享受广州市社会保障及其他公共服务的非本市户籍人员。
办理材料：1、第二代身份证原件及复印件;2、未持有第二代身份证的，需提供现有身份证原件及复印件，近期1寸白底彩色标准证件照一张。
【注意】：用人职员及年满60周岁广州户籍居民统一由广州社保局或民政局组织申领，个人无法办理。
办理流程：1、用人单位职员：广州社保局组织单位统一办理参保手续，由用人单位领取下发至参保人;2、年满60周岁广州户籍居民：由广州市民政局(老龄办)组织申领，然后下发给个人;3、除上述两类人员之外人员：由各区/县级市组织申领，通知个人领取。
【咨询专区】一、我是广州市居民，准备办理居民社保卡，想问一下社保卡要怎么办理呢【回复】：你好，广州市居民年满60周岁由广州民政局代为办理，单位职工由单位代为办理，除此之外由各区县市组织办理。
二、单位可以让职工自己去办理社保卡，办理后由单位统一落实可以吗【回复】：你好，用人单位职员及年满60周岁广州户籍居民统一由广州社保局或民政局组织申领，个人无法办理。
三、身份证遗失了还没重新办好，可是现在单位要帮我们办理社保卡要我们的身份证要怎么办这种情况还能办理社保卡吗【回复】：你好，用人单位为职工办理社保卡，若出现特殊原因职工未持有第二代身份证的，可提供现有身份证原件及复印件或公安局出具的证明文件，近期1寸白底彩色标准证件照一张交由单位经办人员办理社保卡。
广州社会保障卡申领办事流程依据《关于对广州市医保新参保人发放社保(市民)卡的通知》，在广州市已换发社保(市民)卡单位中的医疗保险新参保人，须申领社保(市民)卡作为享受医保待遇的就医凭证。
⼴州社保卡怎么领取我们都知道，社保是⼀种保障我们在失业或者是失去收⼊来源的情况⽤来保障我们基本⽣活需求的⼀种措施，是我们每个⼈都可以享受的待遇，那么在⼴州社保卡应该如何领取呢?下⾯店铺⼩编为您解答⼀下相关知识，希望对您有帮助。
⼀、⼴州社保卡怎么领取去当地社保局办理领取。
领卡具体要求：按通知统⼀领卡。
单位在收到银⾏的领卡通知后，经办⼈须携带单位介绍信、本⼈⾝份证原件和复印件1份，按照指定的时间和地点办理领卡。
如参保单位经办⼈暂未收到领卡通知，可主动联系单位原医保磁条卡发卡银⾏，咨询发卡计划安排。
现场清点数量。
单位要根据银⾏通知的领卡数量合理安排⼈员和交通⼯具，确保社保卡的安全交接。
参保单位经办⼈领卡时请当场清点卡⽚和配套发放的《⼴州市社会保障(市民)卡使⽤⼿册》(下称《⼿册》)数量，确认实物与发卡记录相符。
⼆、社保卡两年未激活怎么办当事⼈赶紧去当地指定银⾏⽹点激活，快快快!新社保卡领卡后6个⽉内未激活将被限制使⽤。
社保卡持卡⼈应在领卡后6个⽉内激活社保卡，期间医保卡仍可正常使⽤，激活社保卡后原医保卡⾃动作废，逾期未激活的，原医保卡将被限制使⽤。
对于已经逾期的，参保⼈员应尽快持有效⾝份证件、社保卡到对应银⾏办理社保卡激活，激活社保卡后医保账户余额⾃动转⼊社保卡内，医保账户恢复正常状态。
已被停卡的单位名单可在⼈⼒资源和社会保障⽹的社会保障卡专栏中查询。
医保账户在激活后会恢复正常状态，新的社保卡就可以使⽤了，不会造成损失，也没有其他影响。
新社保卡激活的期限，是在参保⼈或参保单位从社保卡经办窗⼝办理领卡之⽇算起的6个⽉之内。
综上所述，在我们国家，⼴州的社保卡是在当地的社保局进⾏领取的，按照社保局的通知统⼀领取，如果社保卡有两年没有去激活，需要当事⼈赶快去当地的银⾏⽹点去激活。
如果您情况⽐较复杂，店铺也提供律师在线咨询服务，欢迎你询店铺专业律师。
广州市市民网页（市民邮箱）个人用户服务网点一览表中心服务网点地址办理时间广州市电子政务公共服务大厅广州市天河区龙口西路穗园西街2号一楼周一到周五9:00 - 17:00代理服务网点（广州银行）地址办理时间广州银行总行营业管理部广州大道北195号新达城广场周一到周五上午9:00-12:00下午14:00-17:00广州银行越秀支行中山五路108号周一到周五上午9:00-12:00下午14:00-17:00广州银行淘金支行淘金路36-38号帝景大厦首、二层周一到周五上午9:00-12:00下午14:00-17:00广州银行白云支行广园中路158号首层东侧周一到周五上午9:00-12:00下午14:00-17:00广州银行芳村支行芳村区浣花路浣南街28-30号周一到周五上午9:00-12:00下午14:00-17:00广州银行荔湾支行中山八路石路基18号周一到周五上午9:00-12:00下午14:00-17:00广州银行海珠支行海珠区江南西路110号周一到周五上午9:00-12:00下午14:00-17:00广州银行开发区支行广州经济技术开发区青年路3号利丰大厦首层周一到周五上午9:00-12:00下午14:00-17:00广州银行天河支行黄埔大道西413号周一到周五上午9:00-12:00下午14:00-17:00广州银行黄埔支行黄埔大沙地东路182号首层周一到周五上午9:00-12:00下午14:00-17:00广州银行北京支行大南路2-18号合润广场西侧首层周一到周五上午9:00-12:00下午14:00-17:00广州银行番禺支行番禺区市桥镇禺山大道68号周一到周五上午9:00-12:00下午14:00-17:00广州银行花园支行芳村花园小区中环街10号首层周一到周五上午9:00-12:00下午14:00-17:00广州银行森保支行体育东路112号百福广场附楼周一到周五上午9:00-12:00下午14:00-17:00广州银行连新路支行连新路47号周一到周五上午9:00-12:00下午14:00-17:00广州银行花都支行花都区凤凰路大运家园第6栋首层周一到周五上午9:00-12:00下午14:00-17:00广州银行新塘支行增城市新塘镇府前路29号锦绣新天地花园1号115商铺、116商铺、117商铺周一到周五上午9:00-12:00下午14:00-17:00广州银行龙口西支行天河区穗园路穗园西街2号102周一到周五上午9:00-12:00下午14:00-17:00广州银行东山支行广州市中山一路51号前座首层周一到周五上午9:00-12:00下午14:00-17:00代理服务网点（广州移动）地址办理时间广州越秀天星服营厅梅东路62号9:00～18:00节假日照常营业广州天河芳草园服营厅天河区天润路96号111-112铺首层8:30～18:00节假日照常营业广州天河华利路服营厅天河区华利路66号首层-2-3铺9:30～19:00节假日照常营业广州白云金桂园服营厅解放北路1416号金桂园云华阁首层9:30～18:00节假日照常营业广州西区工业大道南服营厅海珠区嘉鸿花园一期工业大道南1039号（首层）商铺9:30～18:00节假日照常营业广州西区西湾路服营厅西湾路80-86号羊城西湾大厦首层9:30～18:00节假日照常营业广州番禺清河服营厅番禺区市桥清河东路188号09:00～18:00节假日照常营业广州番禺金洲服营厅南沙区金洲惠盛街二巷一号9:00～18:00节假日照常营业广州开发区青年路服营厅开发区青年路124、126号9:30～18:00节假日照常营业广州开发区黄埔公园服营厅黄埔东路188号怡港花园怡康楼152-157号9:30～18:00节假日照常营业广州花都建设北服营厅花都区新华镇建设北路60号9:00～18:30节假日照常营业广州从化综合楼服营厅从化市街口镇广场121号移动大楼首层（青云路电信楼旁）9:00～17:30节假日照常营业广州增城荔城夏街服营厅增城市荔城镇西园南路43—46号首层9:00～18:00节假日照常营业。
广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表所属区（单位填写）：所属单位社保编号（单位填写）：所属单位名称（单位填写）:【填表说明】1。
本申请表用于本市户籍居民以个人身份办理城乡居民社会医疗保险参保登记手续时使用.以集体经济组织、村民委员会、各类学校、幼儿园等单位统一办理参保登记的,需填报增员表及提交电子表格，不使用本申请表。
2。
本申请表一式两联（复写)，第一联交业务受理部门留存，第二联交参保人留存。
打“﹡”项目为必填项。
3。
所属区、所属单位编号、所属单位名称由街道（镇）或民政、残联部门填写。
4。
户籍所属区：荔湾区、越秀区、海珠区、白云区、黄埔区、天河区、南沙区、番禺区、花都区、从化区、增城区。
5.户口性质：本地非农业户口(本地城镇）、本地农业户口（本地农村）。
6.新参保人员可自行选择社保卡发卡银行，已有社保卡或医保卡的人员不用选择。
社保卡制卡银行一旦选定两年内不得更改。
社保卡发卡银行为：光大银行、农业银行、广州银行、广发银行、工商银行、中国银行、建设银行、交通银行、招商银行、广州农商银行等10家银行.7.银行扣费账户信息中的开户行可选择工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、广发银行、邮储银行、交通银行、光大银行、中信银行、华夏银行、兴业银行、浦发银行、招商银行、民生银行、平安银行、华兴银行、南昌银行、南粤银行、广州银行、东莞银行、渤海银行、华润银行、广州农商银行、广东省农村信用社联合社、广州花都稠州村镇银行股份有限公司等25家银行.8。
新生儿出生6个月内参保缴费的，可追溯自出生之日起的医保待遇。
如新生儿从出生到办理参保登记时跨2016年和2017年的，需在出生6个月内办理2016年度及2017年度城乡居民医保的参保登记并足额缴纳医保费，方能按规定享受从出生之日起的医保待遇;如仅勾选2017年度的，视为放弃追溯2016年度相关待遇，从缴费到账次月起享受2017年度城乡居民医保待遇.【缴费须知】1。
广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表所属区（单位填写）：所属单位社保编号（单位填写）：所属单位名称（单位填写）：﹡姓名﹡证件类型﹡证件号码学籍号（在校中小学生必填）﹡性别﹡户籍所属区参﹡户口所在地保﹡居住地址人联系人基本﹡个人身份信(单选，请打√ )息城居免缴人员( 由民政或残联街道部门工作人员填写，可多选，请打√ )个人（社保）编号□身份证□护照□港澳台通行证□其他(请注明)□男□女﹡民族﹡出生日期年月日﹡户口性质□ 本地非农业户口□ 本地农业户口（国籍）省市区街道/镇居委/村合作社﹡手机号码（如有变更，请及时前来修改）□学龄前儿童(未满6周岁本市户籍儿童)□其他未成年人(本市户籍，6周岁至18周岁，本市非在校就读居民)□中小学生(在本市中小学校全日制就读学生)□城镇非从业居民(男满 18 周岁至 60 周岁，女满18 周岁至 55 周岁的本市户籍非从业居民)□老年居民(男年满 60 周岁以上，女年满55 周岁以上的本市户籍居民)□最低生活保障对象□ 低收入困难家庭成员□孤儿□ 城镇“三无”人员□农村五保供养人员□ 社会福利机构收养的政府供养人员□持证重度残疾人□ 三四级精神或智力残疾人□享受抚恤补助的优抚对象□ 因公牺牲或病故人民警察的遗属□持证计划生育特殊困难家庭成员﹡参加城乡居民社会医疗保险年度★如新生儿从出生到办理参保登记时跨2016 年和 2017 年的，需在出生 6 个月（指自然月，含出生当月，下同）内同时参加2016 及 2017 两个年度城乡居民医保并缴费，方可追溯待遇。
新生儿监护人签名：_____________﹡银行扣费账户信息★请填报广州市行政区域内网点开户的个人活期结算账户，以确保银行扣费成功。
因填报信用卡、对账本等不可扣费的账户，或因填报非本市账户、账户信息错误、账户冻结、注销、挂失、锁定、余额不足等原因，导致银行无法及时扣费的，医保经办机构不承担任何责任。
“ * ”、“ -”等字符请勿填写。
