产科入院记录

古丈县红十字会医院产科入院记录(一)
科室：床号：住院号：
姓名：性别：年龄：职业：民族：婚否：地址：出生地：
入院时间：年月日时间：病史陈述者：
主诉：
现病史：
既往史：健康状况（良、中、差）
疾病史（有、无）
预防接种史（有、无）
手术史（无、有）
外伤史（无、有）
药物过敏史（无、有）
输血史（有、无）时间：医院：
输血成分：其他：
个人史：吸烟史（无、有）年支/d
饮酒史（无、有）年毫升/d
毒物及疫水接触史（无、有）
其他：
月经史：
婚育史：
家族史
特格检查
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmhg 发育营养神志面色浮肿皮肤黏膜
五官甲状腺淋巴结
古丈县红十字会医院
产科入院记录（二）
姓名：科室：床号：住院号：
心肺
肝脾
脊柱四肢神经反射
产科检查:宫高cm ,腹围cm ,胎儿估重g ,胎先露入盆（是、否）,胎心音次/min ,宫缩,破
膜（已、未）,羊水性状
胎方位,肛查或阴道检查宫口cm，位置
（前、中、后）
质地（软、中、硬）容受先露S
髂前上棘间径cm 髂嵴间径cm
骶耻间径cm 坐骨结节间径cm 辅助检查：血细胞分析
尿液分析
生化分析
心电图
B超
胎心监护
入院诊断：
住院医师：年月日
主治医师：年月日
主（副）任医师：年月日。

妇科入院纪录（1）第1次入院床号：18 住院号：2008111姓名：李凤滨年龄：28岁性别：女职业（单位，工种）：民族：汉出生地：高要住址：肇庆市端州区黄塘东路10号婚姻：已婚供史者：患者本人入院日期：2008-10-3 记录日期：2008-10-3主诉：发现右侧附件区包块2年现病史：患者平素月经规则，月经12（4-5/28-32）天，本次月经为2008-9-24.患者于2年前体格检查时作B超检查发现右侧卵巢包块，当时无月经失调，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛，无便秘、尿频、尿急，曾到外院就诊，但未作特殊处理。

之后，患者曾多次复查B超，包块无增大，无缩小，患者因为无月经失调，无腹痛等特殊不适，故一直未作治疗，患者于今日到我院就诊，要求入院进一步治疗，门诊拟“右侧卵巢囊肿”收入院，患者发病依赖精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，体重无减轻。

过去史：传染病或慢性病史：无√，有年患（已愈，未愈）药物或食物过敏史：无，有√（青霉素过敏）外伤与手术史：无√，有（）输血及输血制品史：无√，有（）其他：/月经史：初潮年龄12岁，周期28-32天，经期4-5天，经量：多，中等√，少；色：暗红血块：无√，有痛经：无√，有；程度：轻中重，时间：经前经期经后。

绝经年LMP：2008-9-24 PMP：2008-8-27 白带：量平常√多少，异味：无√，有其他：/婚姻史：未婚，性生活：无有：已婚√结婚年龄28岁；再婚（本人配偶），再婚年龄岁；离婚丧寡：配偶年龄岁，健康情况：健康性病史：否认妇科入院纪录（2）姓名：李凤滨住院号：2008111生育史：孕0产0，足月产0次，早产0次，自然流产0次，人流0次。

宫外孕0次，有，无√难产：臀位，吸引产，钳产，剖宫产/ 次，其他：/现有子0女0，末次妊娠时间：/ 末次分娩时间：/避孕措施：上环：种类，药物：，工具：其他：/个人史：不良嗜好：无√，有（冶游史，嗜烟支/日，约年：嗜酒）传染病接触史：无√有毒物接触：无√有家庭史：父：健在√，患病（）；已故，死因：（）母：健在√，患病（）；已故，死因：（）兄弟姐妹：健康；子女及其他：/体格检查T：36.6℃ P：82次/分 R：20 次/分 Bp： / mmHg WT: kg一般情况：发育：良好中等√不良营养：良好中等√不良消瘦肥胖神态：清醒√淡漠模糊嗜睡昏迷体位：自动√被动强迫体位辗转不安面容：安静√烦躁痛苦皮肤粘膜：色泽：红润√干燥黄染苍白温度：灼热温暖√冰冷弹性：良好√中等松弛体毛分布：正常√异常皮疹：无√有部位腹部手术瘢痕：无浅淋巴结：无肿大√有肿大部位头部：头颅（正常）五官（端正）眼：瞳孔：正常√散大缩小对光反射：正常√迟缓消失眼睑：正常√水肿下垂结膜：正常√充血苍白出血滤泡巩膜：无黄染鼻翼：正常√扇动鼻：外观：正常√畸形口：唇部：正常√青紫苍白发绀干燥粘膜：正常√溃疡鹅口疮咽部：正常√充血扁桃体：正常√肿大（I II III）妇科入院记录（3）姓名：李凤滨住院号：2008111颈部：软√强直：无√，有静脉怒张：无√，有气管：居中√，偏移（左右）甲状腺：正常√肿大部位胸部：胸廓：对称√畸形局部隆起（凹陷）呼吸：平稳√表浅急促困难潮式双侧乳房：对称乳汁分泌：无√，有肺部：叩诊：清音√浊音实音鼓音部位：呼吸音：正常√湿罗音干罗音哮鸣音部位：心脏：心前区隆起：无√有心尖搏动：正常√异常部位震颤：无√有心率：82次/分心律：齐√不齐奔马律心界：正常√异常心音：正常√遥远杂音：无有腹部：腹壁：平坦√膨隆凹陷瘢痕：无√有部位质地：软√硬板状压痛：无√有部位反跳痛：无√有部位肝脏：肋下未及√扪及（右肋下 cm）脾脏：肋下未及√，增大（左肋下 cm ）包块：无√有（）移动性浊音：无√有可疑肠鸣音：正常√减弱亢进肾区叩痛：无√有（左右）输尿管形成压痛：无√有部位肛门：外痔：无√有其他：/脊柱：正常√畸形（）四肢：正常√畸形（），静脉曲张：无√有部位肌张力：正常√减弱增强水肿：无√有部位神经：膝反射：（正常√亢进减弱）部位瘫痪：无√有部位病理反射：无√有部位专科检查（双合诊三合诊√肛诊）外阴：发育：正常√异常（）已产式未产式√色素：正常√异常阴毛：正常√异常（）阴蒂：正常√异常（）前庭大腺：正常√增大：左（）右（）性状孕妇入院记录（4）姓名：李凤滨住院号：2008111会阴：正常√旧裂（I II III）尿道口：正常√异常（）生物：无√，有（）炎症：无√，有（）阴道：发育：正常√异常（）阴道壁张力：正常√膨出：（前壁： I II III 后壁： I II III）粘膜：正常√异常：充血出血点溃疡裂伤赘生物（）分泌物：正常√异常（）异物：无√有（）出血：无√有（量色气味）宫颈：大小：正常√，肥大，细小，色泽：正常畸形：无表面：光滑√，旧裂，赘生物，糜烂（I II III），外翻，宫口闭合√，开张；质地：正常√，硬，软。

附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
病案号
二、催产素点滴记录
病案号
三、住院待产检查记录
病案号
四、分娩记录
病案号
五、分娩记录
病案号
六、产后记录
病案号
七、产科出院记录
病案号
近期，国家卫生计生委办公厅印发《产科表格化病历模板》，现对有关要点解读如下：
一、起草背景
近年来，产科医疗服务需求逐渐增大，医务人员工作量增加。

为简化产科医疗文书，减少医务人员文字书写工作量，提高工作效率，保证更多时间用于孕产妇临床管理，保障母婴安全，根据专家建议，我们组织制定了《产科表格化病历模板》。

二、主要容
《产科表格化病历模板》主要包括入院记录、催产素点滴记录、住院待产检查记录、分娩记录、产后记录、出院记录等，将产妇住院分娩全过程需要记录的诊疗信息以表格形式体现，医务人员只需在相关项目中填写对应容。

并未省略病
历容。

三、有关要求
一是该模板供医疗机构参考使用。

使用该病历模板的医疗机构，应当结合本机构实际对该模板进行必要的修改、细化。

二是该模板适用于记录正常分娩的相关诊疗信息，存在异常分娩、妊娠并发症、合并症等特殊情况的，应当按要求书写相关病历。

三是要求医疗机构加强病历质量管理，对书写表格化病历的医务人员设置相应条件，保障病历质量和医疗安全。

四是对于表格化病历的记录、使用、保存和管理等，要符合《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规》和《电子病历基本规（试行）》等规定。

产科入院记录模板患者姓名：_____________年龄：_____________怀孕周期：_____________主诉：本次入院目的、症状和体征等一、现病史患者于_______________（时间）开始出现_____________________症状，并逐渐加重。

具体表现为______________________等。

___________________等检查提示_______________________。

二、既往史（1）孕产史：患者前孕次数______，阴道分娩______次，剖宫产______次，人工流产______次，自然流产______次。

具体孕产史及并发症如下：孕次分娩方式孕周产妇及婴儿情况...（2）个人史：患者有无疾病史、手术史、输血史等。

如有，请详细描述。

（3）家族史：患者的家族成员有无遗传性疾病或其他与本次住院有关的疾病史。

如有，请详细描述。

三、婚育史患者的婚姻状况、结婚年龄、生育意愿等。

四、体格检查（1）一般情况：血压、呼吸、心率、体温等。

（2）妊娠妇女体格检查：妊娠周数、腹围、宫底高度等。

（3）妊娠期并发症及残留症状：如贫血、尿蛋白、糖尿病、甲减、子痫前期、多胎等。

五、实验室及辅助检查（1）血常规：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等。

（2）尿常规：尿蛋白、尿糖、尿潜血等。

（3）肝肾功能：血清谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐等。

（4）糖化血红蛋白：用于筛查和监测糖尿病患者。

（5）血凝功能：凝血酶时间、血小板计数等。

（6）特殊检查：如羊水穿刺、遗传学检查等。

六、诊断（1）入院诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，明确的入院诊断。

（2）鉴别诊断：根据患者的病情，进行可能的鉴别诊断。

七、治疗过程（1）治疗方案：根据患者的入院诊断、身体状况和孕周，制定相应的治疗方案。

（2）用药记录：药物名称、用药途径、用药剂量、用药频次等。

（3）手术操作：如剖宫产、阴道手术等。

手术日期、手术方式、手术部位、手术过程等。

XXX 医院 医者仁心 健康所系 性命相托 恪守医德QQ ：330125487 制作 邮箱：330125487@ 非医学专业行政人员自制表格，有什么问题请留言或联系 。

医院产科入院记录姓名： 族别： 床号： 住院号： 科室： 年龄： 岁 职业： 住址： 身份证号码： 电话： 1.入院情况末次月经 年 月 日 预产期 年 月 日 孕 产 孕 周 T ℃ P 次/分 BP / mmHg 出血 无□ 有□ 毫升 基础体重 千克 现体重 千克 身高 cm 基础血压 / mmHg 头晕： 无□ 有□ 头痛： 无□ 有□ 眼花： 无□ 有□ 胸闷： 无□ 有□尿蛋白：未查□ 无□ 有□ 浮肿：无□ 有□ 部位 。

其他阳性体征： 。

孕期高危因素：无□ 有□ 。

1. 生育史2. 既往史心脏病( ) 肺结核( ) 肾脏病( ) 高血压( ) 肝炎( ) 手术史( )4.过敏史：无□ 有□ 药名5.产科检查骨盆外测量：髂前上棘间径 cm 髂棘间径 cm 骶耻外径 cm 坐骨结间径 cm 胎位 胎心 次/分 宫高 cm 腹围 cm 估计胎儿体重± 克 宫缩 无□ 有□ 持续 间隔 强度 ： 弱□ 中□ 强□ 规律宫缩开始时间：尚无□ 有□ 年 月 日 时 分肛（内）诊：宫口：未查□ 未开□ 已开□ 扩张 cm 宫颈消退 %先露 高低 胎膜：未破□ 已破□ 破膜时间 年 月 日 时 分 羊水情况：量 多□ 中□ 少□ 色：清□ Ⅰ°□ Ⅱ°□ Ⅲ°□ 血性□特殊情况：6.入院护理教会自数胎动方法：告知□ 左侧卧位：告知□ 住院期间不能外出：告知□ 母乳喂养知识：告知□7.入院诊断：1. 2. 3.助产士签名：。

淮安市淮安区淮城卫生服务中心入院记录科别：妇产病区：二床号：230 住院号：20151226姓名：张娟职业：农民性别：女工作单位：/年龄：27岁住址：淮安区淮城镇镇海居委会婚姻：已婚供史者：孕妇本人（可靠）出生地：江苏淮安入院日期：2015-03-19 08：30民族：汉记录日期：2015-03-19 08：30主诉：停经40周，阵腹痛一小时现病史：该妇现停经40周，一小时前出现不规则腹痛，无阴道见红，无腰酸，无阴道流水、流血，自感胎动如常。

今就诊于本院，门诊拟：“1G2P1孕40+1W待产LOA 2.疤痕子宫”收住入院。

该妇平素月经规则，末次月经2014-06-12，预产期：2015-03-19，停经早期无恶心、呕吐等早孕反应，否认孕早期病毒感染及服药史，否认工业毒物及放射线接触史。

孕20+周自觉胎动至今，随停经月份增加腹围渐增大与孕周相符。

孕期无阴道流血、流水，孕期定期产检，未发现异常。

孕晚期无头晕、头痛、无心慌、胸闷，无视物模糊，无黄疸及全身瘙痒不适，无双下肢水肿。

近来饮食睡眠好，大小便正常。

个人史：生于本地，无外地久居史，无疫水疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史。

适龄婚配，配偶体健。

既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、心脏病，”等病史，有剖宫产手术史、无外伤史，否认药物、食物过敏史。

月经生育史：14 5/30/天，量中，色红，无痛经，生育史1—0—0—1。

家族史：家族中慢性病及遗传病史可询。

体格检查体温：36.8℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg。

一般状态可，神志清，精神好。

查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴未触及肿大。

双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。

甲状腺无肿大。

双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率80次/分。

律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性心音及杂音。

腹部膨隆，宫底位置与孕月大小相符，未扪及宫缩，肝脾肋下未触及，双侧肾区无叩击痛。

脊柱及四肢无畸形，关节活动正常，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。

首次病程记录月27 日18 时10 分患者李有凤，女，26 岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9 月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2 小时”于2012 年9 月27 日18 时10 分步行入院。

患者平素月经规律，3~5/28~30 天，经量中等，无痛经，末次月经2011 年12 月25 日，预产期2012 年10 月2 日。

停经1 月时B 超提示“早孕” 同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3 月余上症自然消失，孕4 月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。

孕5 月余自觉胎动至今。

孕期定期在我院产检7 次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。

2 小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。

门诊以：“孕2 产1 孕39+2 周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。

入院查体：一般情况好，生命体征平稳。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm 。

双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。

无鼻翼煽动，鼻道通气畅。

口唇红润，伸舌居中。

颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率78 次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5 肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。

腹膨隆，肠鸣音正常。

会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/ 分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2,估计胎儿体重估计3200 克。

骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。

辅助检查：暂缺。

入院诊断：1、G2P1 孕39+2周头位临产；诊疗计划：1 、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。