消毒产品卫生安全评价报告产品名称：
剂型/型号：
产品责任单位名称（盖章）：
评价日期：
填表说明
1、表格由申报者填写，并加盖公章。
2、进口产品须填写产品英文名称；产品类别填写第一类产品或第二类
产品。
3、表格应使用钢笔（水性笔）填写或电脑填写打印，文字要求简练、
清楚，不得涂改，同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，空白处以“无”字填写。
4、所附资料均应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小四号字体、
英文使用12号Times New Roman字体）。
5、所附资料的复印件应由原件复印，复印件应当清晰并与原件完全一
致。
6、资料根据目录顺序装订成册，并逐页加盖产品责任单位公章或盖骑
缝章。
7、表格及所附资料一式两份（审批程序完成后，一份留省卫生监督所
备案、一份返还申报单位留存）。
8、该页与首页正反面打印。
一、基本情况
安全评价报告所需资料：（请在□内打√）
消毒产品卫生安全评价报告登记表；
□产品配方；
□生产工艺流程;
□消毒器械元器件、结构图；
□消毒产品检验报告（含结论）；
□消毒产品生产企业标准或质量标准；
□国产产品生产企业卫生许可证；
□责任单位工商营业执照；
□委托加工的产品需提供委托加工合同；
□进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
□标签（铭牌）、说明书；
□其他相关材料。
注：
1.所有复印件均需加盖产品责任单位公章。
2.按上述安全评价报告所需资料顺序排列上报资料。
消毒产品卫生安全评价报告审核意见表
消毒产品卫生安全评价报告备案登记表接收编号：接收日期：
消毒产品卫生安全评价报告备案变更登记表接收编号：接收日期：
消毒产品卫生安全评价报告备案延续登记表
