消毒产品卫生安全评价报告备案凭证模板

消毒产品卫生安全评价报告备案申请表产品名称：__________________________剂型/型号：_________________________申请单位：__________________________ （公章）申请日期：__________________________河南省卫生和计划生育委员会制注：进口产品须填写“英文名称”和“在华责任单位”栏消毒产品卫生安全评价报告产品名称：____________________________________剂型/型号： __________________________________产品责任单位：________________________________ （盖章）评价日期：____________________________________、基本情况二、评价资料（一）标签（铭牌）、说明书；（二）检验报告（含结论）；（三）企业标准或质量标准；（四）国产产品生产企业卫生许可证；（五）进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单;（六）产品配方；（七）消毒器械元器件、结构图。

备注：1.经营使用单位索证时，产品责任单位提供的卫生安全评价报告资料包括标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；2.卫生安全评价报告备案时，产品责任单位需提供一式两份，一份为卫生计生行政部门存档，一份为企业存档；3.（一）、（三）、（四）和（五）为原件或复印件，（二）、（六）和（七）为原件。

复印件应由产品责任单位加盖公章；4.本表应使用A4规格纸张打印，资料按顺序排列，逐页加盖产品责任单位公章，并装订成册。

消毒产品卫生安全评价报告备案登记表
注：
1.进口产品须填写产品英文名称。

2.产品类别填写第一类产品或第二类产品。

消毒产品卫生安全评价报告
产品名称：
剂型/型号：
产品责任单位名称（盖章）：
评价日期：
一、基本情况
二、评价资料
（一）标签（铭牌）、说明书；
（二）检验报告（含结论）；
（三）企业标准或质量标准；
（四）国产产品生产企业卫生许可证；
（五）进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
（六）产品配方；
（七）消毒器械元器件、结构图。

备注：
1.经营使用单位索证时，产品责任单位提供的卫生安全评价报告资料包括标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
2.卫生安全评价报告备案时，产品责任单位需提供一式两份，一份为卫生计生行政部门存档，一份为企业存档；
3.（一）、（三）、（四）和（五）为原件或复印件，（二）、（六）和（七）为原件。

复印件应由产品责任单位加盖公章；
4.本表应使用A4规格纸张打印，资料按顺序排列，逐页加盖产品责任单位公章，并装订成册。

消毒产品卫生安全评价报告产品名称：剂型/型号：产品责任单位名称（盖章）：评价日期：一、基本情况产品责任单位名称产品责任单位地址法定代表人/责任人电话邮编实际生产单位名称实际生产单位地址实际生产企业卫生许可证号法定代表人/责任人进口产品报关单号该产品属于哪类产品第一类（）第二类（）该产品名称是否符合《健康相关产品命名规定》和《消毒产品标签说明书管理规范》的要求是（）否（）标签（铭牌）、说明书是否符合《消毒产品标签说明书管理规范》及相关标准、规范的要求。

是（）否（）检验项目是否齐全是（）否（）检验结果是否符合要求是（）否（）产品企业标准（质量标准）是否符合要求是（）否（）该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应是（）否（）产品配方是否添加了禁止使用的原材料是（）否（）产品配方是否与实际生产产品配方一致是（）否（）消毒器械结构图是否与产品实际结构一致是（）否（）所用原材料是否合格是（）否（）原材料所用量是否符合相关法定要求是（）否（）评价结论：消毒产品是否符合相关法规、规范、标准等法定要求。

是（）否（）承诺：本单位对消毒产品的卫生安全评价结论负责，保证所提供标签（铭牌）、说明书、检验报告（含结论）、企业标准或质量标准、产品配方、消毒器械元器件、结构图真实、有效，与所生产销售的产品相符，并承担相应的法律责任。

二、评价资料（一）标签（铭牌）、说明书；（二）产品配方（原件）；（三）消毒器械元器件、结构图（原件）；（四）检验报告含结论（原件）；（五）企业标准或质量标准；（六）国产产品生产企业卫生许可证；（七）进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单。

备注：1.经营使用单位索证时，产品责任单位提供的卫生安全评价报告资料包括标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；2.卫生安全评价报告备案时，产品责任单位需提供一式两份，一份为卫生计生行政部门存档，一份为企业存档；3.本表应使用A4规格纸张打印，资料按顺序排列，逐页加盖产品责任单位公章，并装订成册。

消毒产品卫生安全评价报告备案登记表
注：
1.进口产品须填写产品英文名称。

2.产品类别填写第一类产品或第二类产品。

消毒产品卫生安全评价报告
产品名称：XXX消毒剂
剂型/型号：XXXml
产品责任单位名称（盖章）：XXXXXX公司
评价日期： XXXX年XX日XX日
一、基本情况
二、评价资料
（一）标签（铭牌）、说明书；
（二）检验报告（含结论）；
（三）企业标准或质量标准；
（四）国产产品生产企业卫生许可证；
（五）进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
（六）产品配方；
（七）消毒器械元器件、结构图。

备注：
1.经营使用单位索证时，产品责任单位提供的卫生安全评价报告资料包括标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
2.卫生安全评价报告备案时，产品责任单位需提供一式两份，一份为卫生计生行政部门存档，一份为企业存档；
3.（一）、（三）、（四）和（五）为原件或复印件，（二）、（六）和（七）为原件。

复印件应由产品责任单位加盖公章；
4.本表应使用A4规格纸张打印，资料按顺序排列，逐页加盖产品责任单位公章，并装订成册。

消毒产品卫生安全评价报告备案延续登记表中文
产品名称
英文
剂型/型号产品类别原备案日期
中文名称
英文名称
生产企业生产国地址 ,地区,
联系电话联系人
名称
地址在华责任单位
联系人联系电话
邮编传真
保证书
本报告中内容和所附资料均真实、合法、有效～复印件和原件一致～与生产销售产品相符。

如有不实之处～我单位愿负相应法律责任～并承担由此造成的一切后果。

产品责任单位,签章, 法定代表人,签字,
年月日申请人: 申请日期: 注:
1.进口产品须填写产品英文名称。

2.产品类别填写第一类产品或第二类产品。

1
2。

附件3
消毒产品卫生安全评价汇报
产品名称：
剂型/型号：
产品责任单位名称（盖章）：
评价日期：
一、基础情况
二、评价资料
（一）标签（铭牌）、说明书；
（二）检验汇报（含结论）；
（三）企业标准或质量标准；
（四）国产产品生产企业卫生许可证；
（五）进口产品生产国（地域）许可生产销售证实文件及报关单；
（六）产品配方；
（七）消毒器械元器件、结构图。

备注：
1.经营使用单位索证时，产品责任单位提供卫生安全评价汇报资料包含
标签（铭牌）、说明书、检验汇报结论、国产产品生产企业卫生许可证、进
口产品生产国（地域）许可生产销售证实文件及报关单；
2.卫生安全评价汇报立案时，产品责任单位需提供一式两份，一份为卫
生计生行政部门存档，一份为企业存档；
3.（一）、（三）、（四）和（五）为原件或复印件，（二）、（六）
和（七）为原件。

复印件应由产品责任单位加盖公章；
4.本表应使用A4规格纸张打印，资料按次序排列，逐页加盖产品责任单位公章，并装订成册。

附件3
消毒产品卫生安全评价报告产品名称：
剂型/型号:
产品责任单位名称（盖章)：
评价日期：
一、基本情况
二、评价资料
（一）标签(铭牌）、说明书；
（二)检验报告（含结论)；
（三）企业标准或质量标准；
（四）国产产品生产企业卫生许可证；
（五)进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
（六）产品配方；
(七)消毒器械元器件、结构图。

备注：
1.经营使用单位索证时，产品责任单位提供的卫生安全评价报告资料包
括标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、
进口产品生产国（地区)允许生产销售的证明文件及报关单；
2。

卫生安全评价报告备案时，产品责任单位需提供一式两份,一份为卫
生计生行政部门存档，一份为企业存档;
3。

（一）、（三）、（四)和（五）为原件或复印件,（二)、(六）和（七）
为原件。

复印件应由产品责任单位加盖公章；
4。

本表应使用A4规格纸张打印，资料按顺序排列，逐页加盖产品责任
单位公章，并装订成册。

消毒设备卫生安全评价报告备案登记表项目信息
- 项目名称：
- 项目地址：
- 评价单位：
- 评价时间：
- 评价人员：
评价内容
1. 消毒设备信息
- 设备名称：
- 设备型号：
- 设备制造商：
- 设备安装时间：
- 设备维护记录：
2. 卫生安全管理情况
- 消毒设备使用情况：- 操作人员培训情况：- 卫生安全管理制度：- 设备维护养护制度：
3. 消毒效果评价
- 消毒方法：
- 消毒剂使用情况：- 消毒效果评估记录：
评价结果
1. 设备维护情况
- 设备运行状况：
- 设备维修记录：
- 设备保养情况：
2. 卫生安全管理评价
- 卫生安全管理制度执行情况：
- 操作人员培训质量：
- 卫生安全隐患情况：
3. 消毒效果评估
- 消毒方法合理性评估：
- 消毒剂使用情况评价：
- 消毒效果达标情况：
结论
根据对消毒设备卫生安全评价的综合分析，得出以下结论：备案登记
评价报告编制人：
报告备案单位：
报告备案时间：
附件：评价报告、相关证明文件、评价数据等。

消毒产品卫生安全评价报告备案申请表.doc受理编号：豫卫消备申( )第号受理日期：年月日消毒产品卫生安全评价报告备案申请表产品名称：剂型/型号：申请单位：（公章）申请日期：河南省卫生和计划生育委员会制产品名称中文英文剂型/型号产品类别□第一类□第二类生产企业中文名称英文名称地址联系电话联系人在华责任单位名称地址联系电话联系人传真邮编保证书本报告中内容和所附资料均真实、合法、有效，复印件和原件一致，与生产销售产品相符。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

产品责任单位（签章）法定代表人（签字）年月日注：进口产品须填写“英文名称”和“在华责任单位”栏。

申请资料：（一）《消毒产品卫生安全评价报告备案申请表》一份；（二）《消毒产品卫生安全评价报告》（一式二份），内容包括：1、标签（铭牌）、说明书；2、经实验室认证检验机构出具的检验报告（含结论）；3、经备案且在有效期内的企业标准或质量标准；4、产品配方（或消毒器械元器件、结构图）；5、生产企业卫生许可证〔或进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单〕。

注：请根据所提供的材料名称编制材料目录，材料内容要求参见国家卫生计生委《消毒产品卫生安全评价规定》。

审查意见签字：年月日领导审批意见按照《消毒产品卫生安全评价规定》，经审查，备案。

签字：年月日备案文号豫卫消备字（）第号有效期：月日至年月日消毒产品卫生安全评价报告产品名称：剂型/型号：产品责任单位：（盖章）评价日期：产品责任单位名称产品责任单位地址法定代表人/责任人电话邮编实际生产单位名称实际生产单位地址实际生产企业卫生许可证号法定代表人/责任人进口产品报关单号该产品属于哪类产品第一类（）第二类（）该产品名称是否符合《健康相关产品命名规定》和《消毒产品标签说明书管理规范》的要求是（）否（）标签（铭牌）、说明书是否符合《消毒产品标签说明书管理规范》及相关标准、规范的要求。

是（）否（）检验项目是否齐全是（）否（）检验结果是否符合要求是（）否（）产品企业标准（质量标准）是否是（）否（）符合要求该产品的类别是否与企业卫生是（）否（）许可的类别相适应产品配方是否添加了禁止使用是（）否（）的原材料产品配方是否与实际生产产品是（）否（）配方一致消毒器械结构图是否与产品实是（）否（）际结构一致所用原材料是否合格是（）否（）原材料所用量是否符合相关法是（）否（）定要求评价结论：消毒产品是否符合相是（）否（）关法规、规范、标准等法定要求。

消毒产品卫生安全评价报告
备案申请表
产品名称：
剂型/型号：
申请单位：（公章）
申请日期：
河南省卫生和计划生育委员会制
注：进口产品须填写“英文名称”和“在华责任单位”栏。

消毒产品卫生安全评价报告
产品名称：
剂型/型号：
产品责任单位：（盖章）评价日期：
一、基本情况
二、评价资料
（一）标签（铭牌）、说明书；
（二）检验报告（含结论）；
（三）企业标准或质量标准；
（四）国产产品生产企业卫生许可证；
（五）进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
（六）产品配方；
（七）消毒器械元器件、结构图。

备注：
1.经营使用单位索证时，产品责任单位提供的卫生安全评价报告资料包括
标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口
产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
2.卫生安全评价报告备案时，产品责任单位需提供一式两份，一份为卫生
计生行政部门存档，一份为企业存档；
3.（一）、（三）、（四）和（五）为原件或复印件，（二）、（六）和
（七）为原件。

复印件应由产品责任单位加盖公章；
4.本表应使用A4规格纸张打印，资料按顺序排列，逐页加盖产品责任单
位公章，并装订成册。

消毒产品卫生安全评价报告
备案申请表
产品名称：
剂型/型号：
申请单位：（公章）
申请日期：
河南省卫生和计划生育委员会制
注：进口产品须填写“英文名称”和“在华责任单位”栏。

消毒产品卫生安全评价报告
产品名称：
剂型/型号：
产品责任单位：（盖章）评价日期：
一、基本情况
二、评价资料
（一）标签（铭牌）、说明书；
（二）检验报告（含结论）；
（三）企业标准或质量标准；
（四）国产产品生产企业卫生许可证；
（五）进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
（六）产品配方；
（七）消毒器械元器件、结构图。

备注：
1.经营使用单位索证时，产品责任单位提供的卫生安全评价报告资料包括
标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口
产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
2.卫生安全评价报告备案时，产品责任单位需提供一式两份，一份为卫生
计生行政部门存档，一份为企业存档；
3.（一）、（三）、（四）和（五）为原件或复印件，（二）、（六）和
（七）为原件。

复印件应由产品责任单位加盖公章；
4.本表应使用A4规格纸张打印，资料按顺序排列，逐页加盖产品责任单
位公章，并装订成册。