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附件1慢病基本公共卫生服务项目检查表被检查单位：市县/区乡/村/社区（医疗卫生机构）检查项目：高血压患者健康管理（）；糖尿病患者健康管理（）检查档案随访时间段：年月至年月检查内容：真实性（）；规范性（）检查单位：检查人（签字）：检查时间：表1 基本公共卫生服务项目检查情况反馈检查单位：被检查单位：基本情况1.高血压患者健康管理率= 2. 高血压患者规范管理率=3.管理人群血压控制率=4.糖尿病患者健康管理率=5. 糖尿病患者规范管理率=6.管理人群血糖控制率=存在问题建议检查人员（签名）：时间：陪检人员（签名）：时间：表2 高血压患者健康管理检查汇总表填表说明：1失访原因填写相应的选项：①无人接听 ②外出 ③对档案情况记不清或不了解 ④空号或拒访 ⑤其他（需说明）；2 根据规范性检查表，在漏项、错项处填写相应的数字。
3 其余在相应选项打“√”；4 视为失访的无需作真实性评价，要求抽查10份不失访档案作评价，抽查档案最多不超过20份。
规范性抽查档案最多不超过10份。
序号 档案编号电子档 纸质档 漏项 错项 规范 不 规范 失访原因 真实 不 真实 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20小计检查份数：①： ②： ③： ④： ⑤：表2 高血压患者健康管理真实性检查表检查方式：①电话（）②入户（）档案编号：姓名：性别：①男（）②女（）联系方式：1、回答问题者与检查对象的关系：①本人（）②家属（）③其他2、您知道自己/检查对象患有什么慢性病吗？①高血压（）②其他（）③不知道（）3、您/检查对象上一年度接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？①接受过（）（跳转到5）②没有，与记录相符（）（视为真实）③没有，与记录不符（）（视为不真实）4、没做体检的原因是（调查此题后结束问卷）①没接到通知（）②没时间（）③没必要（）④其他5、体检服务是免费的吗？①是（）②不是（）（收费金额及原因：）6、您/检查对象一年内接受过医生的面对面随访管理吗？①接受过（）②没有，与记录相符（）（结束问卷）③没有，与记录不符（）（结束问卷，视为不真实）7、您/检查对象知道提供随访的医生吗？①知道（）②不知道( ) ③随访医生不固定( )8、与最近1次随访记录不符的服务（可多选。
基本公共卫生服务项目考核健康档案检查记录表
考核时间：年月日被考核单位：检查人员：
误超过2项为不合格单项，四大项中超过2大项不合格者视为不合格档案，结束检查。
基本公共卫生服务项目考核高血压患者管理检查记录表
注：1、电话复核失真、无随访记录或随访记录无血压监测值直接视为不合格管理，结束检查。
2、个人信息采集不合格、无年度体检或体检无关键指标、随访管理次数不够或缺项超过2项、纸质档与电子档不符合视为管理不规范。
基本公共卫生服务项目考核糖尿病患者管理检查记录表
注：1、电话复核失真、无随访记录或随访记录无血糖监测值直接视为不合格管理，结束检查。
2、个人信息采集不合格、无无年度体检或体检无关键指标、随访管理次数不够或缺项超过2项、纸质档与电子档不符合视为管理不规范。
基本公共卫生服务项目考核老年人健康管理检查记录表
注：1、电话复核失真、无年度体检直接视为不合格管理，结束检查。
2、个人信息、体检信息、纸电相符3项中的单项中缺项或逻辑错误超过2项为不合格单项，3大项中超过2大项不合格、无健康生活方式和健康状况评估视为不合格档案，结束检查。
基本公共卫生服务项目考核重型精神病患者管理检查记录表
注：1、电话复核失真、随访记录直接视为不合格管理，结束检查。
2、个人信息采集不合格、无个人信息补充表、无年度体检、随访管理次数不够或缺项超过2项、纸质档与电子档不符合视为管理不规范。
.。
表一、居民健康档案核查表1.在真实档案中进行规范性核查。
抽查20份档案，其中10份重点人群采用面对面核查，10份普通人群电话核查；不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分，同时判定为不规范。
2. 建档率低于50%时，健康档案建档率或电子建档率不得分。
3. 重点人群失访档案数≥15份，普通人群≥30份,假档≥3份时终止本项目考核，档案合格率判断为0分。
考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表二、老年人健康管理记录核查表随机抽取本年度65岁及以上老年人健康管理记录，核查老年人健康管理服务是否符合国家规范要求。
每个机构每次至少核查20份老年人健康管理记录。
考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表三、高血压患者健康管理核查表1.等间距抽取至少15份高血压患者健康管理档案核查。
不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分。
2.现场核查并实测5人（每人按20%计算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对。
电话核查10人考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表四、糖尿病患者健康管理核查表1、等间距抽取至少10份糖尿病患者健康管理档案核查。
不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分。
2、现场核查并实测5人（每人按20%计算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对。
电话核查5人考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表五、严重精神障碍患者健康管理核查表考核人：考核时间：被考核单位负责人：表六、肺结核患者健康管理核查表基本公共卫生服务项目满意度调查表体检结果报告单乡（镇）村（居委会）社（社区）姓名：性别：男□女□年龄：岁体检单位：责任医师签名：体检对象（家属）签名：体检日期：年月日提示：辅助检查各种报告单复印后粘附于后（心电图例外）。
表七、预防接种现场调查记录表。
附件1慢病基本公共卫生服务项目检查表被检查单位：市县/区乡/村/社区（医疗卫生机构）检查项目：高血压患者健康管理（）；糖尿病患者健康管理（）检查档案随访时间段：年月至年月检查内容：真实性（）；规范性（）检查单位：检查人（签字）：检查时间：表1 基本公共卫生服务项目检查情况反馈检查单位：被检查单位：基本情况1.高血压患者健康管理率= 2. 高血压患者规范管理率=3.管理人群血压控制率=4.糖尿病患者健康管理率=5. 糖尿病患者规范管理率=6.管理人群血糖控制率=存在问题建议检查人员（签名）：时间：陪检人员（签名）：时间：表2 高血压患者健康管理检查汇总表填表说明：1失访原因填写相应的选项：①无人接听 ②外出 ③对档案情况记不清或不了解 ④空号或拒访 ⑤其他（需说明）；2 根据规范性检查表，在漏项、错项处填写相应的数字。
3 其余在相应选项打“√”；4 视为失访的无需作真实性评价，要求抽查10份不失访档案作评价，抽查档案最多不超过20份。
规范性抽查档案最多不超过10份。
序号 档案编号电子档 纸质档 漏项 错项 规范 不 规范 失访原因 真实 不 真实 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20小计检查份数：①： ②： ③： ④： ⑤：表2 高血压患者健康管理真实性检查表检查方式：①电话（）②入户（）档案编号：姓名：性别：①男（）②女（）联系方式：1、回答问题者与检查对象的关系：①本人（）②家属（）③其他2、您知道自己/检查对象患有什么慢性病吗？①高血压（）②其他（）③不知道（）3、您/检查对象上一年度接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？①接受过（）（跳转到5）②没有，与记录相符（）（视为真实）③没有，与记录不符（）（视为不真实）4、没做体检的原因是（调查此题后结束问卷）①没接到通知（）②没时间（）③没必要（）④其他5、体检服务是免费的吗？①是（）②不是（）（收费金额及原因：）6、您/检查对象一年内接受过医生的面对面随访管理吗？①接受过（）②没有，与记录相符（）（结束问卷）③没有，与记录不符（）（结束问卷，视为不真实）7、您/检查对象知道提供随访的医生吗？①知道（）②不知道( ) ③随访医生不固定( )8、与最近1次随访记录不符的服务（可多选。
根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）①随访方式( )②血压情况（）③生活方式和健康指导（）④用药情况（）高血压患者健康管理档案是否真实：①真实( ) ②不真实（）检查人（签字）：检查时间：表4 高血压患者健康管理规范性检查表档案编号：姓名：1 健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整:①是（）②否（）（视为不规范）2 上一年度健康体检记录:①有（）②没有体检（）（最近一次体检的时间：年月）（视为不规范，跳转至7）3 健康体检记录填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，视为不规范。
）①个人基本情况：姓名（）、编号（）、性别（）、出生日期（）、身份证号码（）、工作单位（）、电话（）、常住类型（）、民族（）、血型（）、文化程度（）、职业（）、婚姻状况（）、医疗费支付方式（）、药物过敏史（）、既往史（）、家族史（）、遗传病史（）、残疾情况（）②一般状况检、查脏器功能：姓名（）、编号（）、体检日期（）、体温（）、脉率（）、呼吸频率（）、血压（）、身高（）、体重（）、腰围（）、口腔（）、视力（）、听力（）、运动功能（）③查体：皮肤（）、巩膜（）、淋巴结（）、肺（）、心脏（）、腹部（）、下肢水肿（）、足背动脉搏动（）④生活行为方式：锻炼频率（）、每次锻炼时间（）、锻炼方式（）、饮食习惯（）、吸烟状况（）、日吸烟量（）、开始吸烟年龄（）、饮酒频率（）、日饮酒量（）、开始饮酒年龄（）、饮酒种类（）、职业暴露情况（）⑤健康状况及其疾病用药情况：现存疾病（）、住院史（）、家庭病床史（）、用药史（）4 健康评价：（出现②任何一种情况均为不规范，可多选）①合理（）②不合理：与症状不符（）；与一般情况不符（）；与查体不符（）；与辅助检查不符（）；未结合既往史评价（）；无评价（）；其他：5 健康指导及危险因素控制：（出现②任何一种情况均为不规范，可多选）①合理（）②不合理：与健康评价矛盾（）；未考虑生活环境（）；未结合生活方式（）；与主要健康问题不符（）；无指导（）；其他：6 检查规定时间段内记录中面对面随访次数（除①以外，出现下列任何一种情况均为不规范）①每季度一次及以上（）②每季度不足一次（）③没有随访（）（结束问卷）7 最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，视为不规范。
）①随访日期（）②随访方式（）③症状（）④体征：血压（）、体重（）、体质指数（）、心率（）⑤生活方式指导：烟量（）、酒量（）、运动（）、摄盐情况（）、心理调整（）、遵医行为（）⑥服药依从性（）、药物不良反应（）⑦此次随访分类（）⑧用药情况（）⑨下次随访日期（）⑩随访医生签名（）8 随访记录中，血压控制不满意的患者按国家规范的要求调整用药，或进行转诊建议（仅对有服药的管理者进行评价）①是（）②否（）（视为不规范）9 血压情况：半年内是否测量血压：①是（）（血压值： / mmHg）②否（）备注：注：表中第3、7点内容，错项打“△”，空项、漏项打“○”，并在相应（）内填写，其余的在（）内打“√”。
高血压患者健康管理档案是否规范①规范②不规范检查人（签字）：检查时间：表5 糖尿病患者健康管理检查汇总表填表说明：1失访原因填写相应的选项：①无人接听 ②外出 ③对档案情况记不清或不了解 ④空号或拒访 ⑤其他（需说明）；2 根据规范性检查表，在漏项、错项处填写相应的数字。
3 其余在相应选项打“√”；4 视为失访的无需作真实性评价，要求抽查10份不失访档案作评价，抽查档案最多不超过20份。
规范性抽查档案最多不超过10份。
序号 档案编号电子档 纸质档 漏项 错项 规范 不 规范 失访原因 真实 不 真实 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20小计检查份数：①： ②： ③： ④： ⑤：表6 糖尿病患者健康管理真实性检查表检查方式：①电话（）②入户（）档案编号：姓名：性别：①男（）②女（）联系方式：1、回答问题者与检查对象的关系：①本人（）②家属（）③其他2、您知道自己/检查对象患有什么慢性病吗？①糖尿病（）②其他（）③不知道（）3、您/检查对象上一年度接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？①接受过（）（跳转到5）②没有，与记录相符（）（视为真实）③没有，与记录不符（）（视为不真实）4、没做体检的原因是（调查此题后结束问卷）①没接到通知（）②没时间（）③没必要（）④其他5、体检服务是免费的吗？①是（）②不是（）（收费金额及原因：）6、您/检查对象一年内接受过医生的面对面随访管理吗？①接受过（）②没有，与记录相符（）（结束问卷）③没有，与记录不符（）（结束问卷，视为不真实）7、您/检查对象知道提供随访的医生吗？①知道（）②不知道( ) ③随访医生不固定( )8、与最近1次随访记录不符的服务（可多选。
根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）①随访方式( ) ②血压、体重及足背动脉搏动情况（）③生活方式和健康指导（）④空腹血糖情况（）⑤用药情况（）糖尿病患者健康管理档案是否真实：①真实( ) ②不真实（）检查人（签字）：检查时间：表7 糖尿病患者健康管理规范性核查表档案编号：姓名：1 健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整:①是（）②否（）（视为不规范）2上一年度健康体检记录:①有（）②没有体检（）（最近一次体检的时间：年月）（视为不规范，跳转至7）3 健康体检记录填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，视为不规范。
）①个人基本情况：姓名（）、编号（）、性别（）、出生日期（）、身份证号码（）、工作单位（）、电话（）、常住类型（）、民族（）、血型（）、文化程度（）、职业（）、婚姻状况（）、医疗费支付方式（）、药物过敏史（）、既往史（）、家族史（）、遗传病史（）、残疾情况（）②一般状况检查、脏器功能：姓名（）、编号（）、体检日期（）、体温（）、脉率（）、呼吸频率（）、血压（）、身高（）、体重（）、腰围（）、口腔（）、视力（）、听力（）、运动功能（）③查体：皮肤（）、巩膜（）、淋巴结（）、肺（）、心脏（）、腹部（）、下肢水肿（）、足背动脉搏动（）④辅助检查：空腹血糖（）⑤生活行为方式：锻炼频率（）、每次锻炼时间（）、锻炼方式（）、饮食习惯（）、吸烟状况（）、日吸烟量（）、开始吸烟年龄（）、饮酒频率（）、日饮酒量（）、开始饮酒年龄（）、饮酒种类（）、职业暴露情况（）⑥健康状况及其疾病用药情况：现存疾病（）、住院史（）、家庭病床史（）、用药史（）4 健康评价：（出现②任何一种情况均为不规范，可多选）①合理（）②不合理：与症状不符（）；与一般情况不符（）；与查体不符（）；与辅助检查不符（）；未结合既往史评价（）；无评价（）；其他：5 健康指导及危险因素控制：（出现②任何一种情况均为不规范，可多选）①合理（）②不合理：与健康评价矛盾（）；未考虑生活环境（）；未结合生活方式（）；与主要健康问题不符（）；无指导（）；其他：6 检查规定时间段内记录中面对面随访次数（除①以外，出现下列任何一种情况均为不规范）①每季度一次及以上（）②每季度不足一次（）③没有随访（）（结束问卷）7 最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，视为不规范。
）①随访日期（）②随访方式（）③症状（）④体征：血压（）、体重（）、体质指数（）、足背动脉搏动（）⑤生活方式指导：烟量（）、酒量（）、运动（）、主食情况（）、心理调整（）、遵医行为（）⑥辅助检查：空腹血糖值（）⑦服药依从性（）、药物不良反应（）⑧此次随访分类（）⑨用药情况（）⑩下次随访日期（）⑾随访医生签名（）8 随访记录中，血糖控制不满意的患者按国家规范的要求调整用药，或进行转诊建议（仅对有服药的管理者进行评价）①是（）②否（）（视为不规范）9 血糖情况：半年内是否测量空腹血糖值：①是（）（血糖值： mmol/L）②否（）备注：注：表中第3、7点内容，错项打“△”，空项、漏项打“○”，并在相应（）内填写，其余的在（）内打“√”。
糖尿病患者健康管理档案是否规范①规范②不规范检查人（签字）：检查时间：。
