变电站第一种工作票

填写工作变电站的最高电压等级和名称变电站第一种工作票
接收
收到工作票时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分填写收到工作票的时间（年份按4位数，月、日、时、分按2位数 填写）值班负责人签名：运行值班负责人审核合格后签名 满足工作要求的安全措施（是/否） 当实际安全措施与签发人要求完全相同时填写“是”，当实际安全措施与 ：
旁路母线、引流线及线路；
工作任务：对工作的对象必须填写电压等级和设备双重名称（对同一间隔、同一组、同一电压等级、主变本体及三侧的设备只在第
一设备前填写电压等级；其它不同电压等级的设备必须在每一设备前填写电压等级） ；工作内容必须填写清楚并不得超出批准的检修 申请范围；
带电的隔离开关：填写工作间隔（检修间隔）带电的或视为带电的隔离开关编号； 其他：填写与检修设备相邻（前、后、左、右、上、下）的其他运行设备；
工作票 终结
工作票会签人签名：填写有资质的工
作票会签人姓名（本单位经局安监发文） 。
备注：填写在办理工作票过程或工作中需要交待的其他事项，填写时间并签名（工作票终结时无内容则 填“无”； ）
组” ；不得在边缘设备上装设接地线） ；例：24167、24117 ； 在241断路器母线侧，241断路器靠TA侧
各装设一组短路接地线。
应设遮栏、应挂标示牌（注明位置） 填写在一经合闸即可送电到工作地点的断路器或隔离开关（视为边缘带电）、 ：
二次空气开关（刀闸）操作把手上悬挂的标示牌（如“禁止合闸，有人工作！”、“禁止合闸，线路有人工作！”）； 填写在工作地点（检修设备、保护屏等）悬挂的标示牌（在此工作！）；填写在工作地点需悬挂的其它标示牌（如“从 此上下！”、“禁止攀登，高压危险！”、“止步，高压危险！”等）；填写用安全围栏将检修设备与运行设备隔离预 留检修通道并在围栏入口处设“从此进出！”标示牌；相邻运行的保护屏挂运行红布，同屏运行的装置上贴封条等；

变电站发电厂第一种工作票一、工作票填写说明单位名称栏：应填写工作签发人所在单位名称，包括分公司、厂、工区、车间、支公司。

如：大同供电分公司（厂）检修公司工区、支公司（车间）1、工作负责人(监护人)栏：工作票负责人（监护人）是组织人员安全地完成工作票上所列工作任务的总负责人。

单班组工作时，填写班组的工作负责人，多班组工作时，工作负责人栏填写总工作负责人，不同单位的多个班组工作时，总工作负责人由申请检修工作的单位指派人员担任。

班组栏：填写参加本工作票上所列工作的所有班组的全称，不得使用简称。

如：工作负责人（监护人）张新平班组名称检修三班、保护二班、试验一班、低压班2、工作班人员或班组负责人栏：（1）单班组工作，填写本班组参加此项工作的全体人员姓名，工作中使用的临时工和民工，只填写人员数量（可以不填写姓名）。

共几人应为包含工作负责人、工作班人员及临时工和民工在内的所有工作人员总数。

如：工作班人员或班组负责人赵胜利吴杰杨志山临时工4人共 8 人。

（2）多班组工作，填写参加此项工作对应的班组负责人姓名，如果总工作负责人兼任一个班组工作负责人时，此栏内仍填写该总工作负责人的姓名，当班组等于或超过4个时，工作负责人不能再兼任班组负责人。

如：工作班人员或班组负责人张万龙马有和赵喜平常世杰共 16 人。

3、工作地点、工作内容及工作范围栏：工作地点应填写进行工作的变电站、开关站、配电室名称和电压等级，按照国家电网公司标准化要求变电站名称应先填写站名后写电压等级，并应填写全称，不得使用简称或代号，如：侯村500kV 变电站、马军营220kV变电站。

填写工作内容时应填写设备的电压等级和双重名称，如：110kV云甘线145-1隔离开关。

具体工作内容应填写该设备检修、大修、小修、试验清扫、保护校验、设备更换、安装、拆除等项目，对照工作地点及工作设备来填写。

单一工作应详细填写工作内容，非单一工作应填写主要工作内容。

对消除重大缺陷或指定的反措项目，应填写清楚。

单位牡丹江电业局变电检修工区编号 0105062 1．工作负责人（监护人）高玉良班组检修五班2．工作班人员（不包括工作负责人）吴广东,常允彬,王新泽,杨伯群,李志昕,贾东海,李晓明,胡晶霞,王德刚共 9 人3．工作的变、配电站名称及设备双重名称220kV海林一次变电站4．工作任务6．安全措施（必要时可附页绘图说明）编号 0105062*已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。

工作票签发人签名韩之谦签发日期： 2010 年 12 月 16 日 10 时 00 分7．收到工作票时间 2010 年 12 月 17日 07 时 45 分运行值班人员签名刘殿臣工作负责人签名王新泽编号 0105062 8．确认本工作票1～7项工作负责人签名王新泽工作许可人签名高存鑫许可开始工作时间 2010 年 12 月 17 日 10 时 00 分9．确认工作负责人布置的工作任务和安全措施，工作班组人员签名:吴广东,常允彬,王新泽,杨伯群,李志昕,贾东海,李晓明,胡晶霞,王德刚10．工作负责人变动情况原工作负责人离去，变更为工作负责人工作票签发人年月日时分11．工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）工作负责人签名12．工作票延期有效期延长到年月日时分工作负责人签名年月日时分工作许可人签名年月日时分编号 0105062 13．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）全部工作于 2010 年 12 月 17 日 15 时 30 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。

工作负责人签名王新泽工作许可人签名高存鑫15．工作票终结临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。

未拆除或未拉开的接地线编号 / 等共 / 组、接地刀闸（小车）共1副（台），已汇报调度值班员。

工作许可人签名高存鑫 2010 年 12 月 17 日 16 时 00 分16．备注（1）指定专责监护人负责监护（地点及具体工作）（2）其他事项变电站（发电厂）第二种工作票单位 牡丹江电业局继电保护所 编号 02010761．工作负责人（监护人） 赵博 班组 继电保护一班 2．工作班人员（不包括工作负责人）白彦博共 1 人3．工作的变、配电站名称及设备双重名称110kV 长汀变电站 4．工作任务自 2010 年 12 月 20 日 10 时 00 分至 2010 年 12 月 20 日 19时 00 分 6．工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）不停电；相邻的UPS 馈线屏、变压器保护屏、电压并列屏、电池柜、消弧线圈屏均在运行中。

工作票会签人签名： 时间：年月日时分
接收
值班负责人签名：时间：年月日时分
工作许可
安全措施是否满足工作要求：□是□否
需补充或调整的安全措施：
是否需以手触试： □是□否
以手触试的具体部位：
线路对侧安全措施：经值班调度员（配电网运维人员）（姓名）
确认线路对侧已按要求执行
工作地点
保留的
带电部位
带电的母线、导线：
厂站第一种工作票
编号：
工作负责人（监护人）：__ _
单位和班组：__ _
工作负责人及工作班人员总人数共人
计划
工作
时间
自年月日时分
至年月日时分
工作班人员（不包括工作负责人）：
工作任务：
工作地点：
工作要求的安全措施
应拉开的断路器（开关）和隔离开关（刀闸）（双重名称或编号）
断路器（开关）：
隔离开关（刀闸）：
带电的隔离开关（刀闸）：
其他：
其他安全注意事项：
现场满足工作要求时间：年月日时分
工作许可人签名：工作负责人签名：
指定为专责监护人。 专责监护人签名：
安全交代
工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。
工作班人员签名：
时间：年月日时分
工作间断
工作间断时间
工作
许可人
工作
负责人
工作班人员
变更情况
工作许可人
工作负责人
变更时间
月日时分
月 日 时 分
月 日 时 分
工作延期
有效期延长到：月日时分
工作许可人签名：工作负责人签名：
时间：年月日时分
工作票的终结
作业终结

变电所第一工作票第号1、工作负责人（监护人）：班组：2工作人员：共人3、工作内容和工作地点： _____________________________________________4计划工作时间：自年月日时分至年月日时分安全措施：下列由工作票签发人填写下列由工作许可（值班员）填写工作许可人签名：一工作负责人签名：7、工作负责人变动：原工作负责人离去，变更为工作负责人。

变动时间：_年月日时分工作票签发人签名：8、工作延期，有效延长到：一年月日时分，工作负责人签名：, 值班或值班负责人签名：9、工作终结：工作班人员已全部撤离，现场以清扫完毕。

全部工作于_年_月_日_时_分结束。

工作负责人签名：—工作许可人签名：接地线共 ______ 组已拆除。

值班负责人签名：10、备注：说明：1.支撑对象：*****公司《供配电管理制度》；2.适用范围：公司变电站，带电作业和带电设备外壳上工作、室低压电盘和控制盘操作及二次线路上工作、无需高压设备停电者；3.要求：变电站操作人员填写，用后以旧换新，由设备科统一发放；4.保存期限一年。

变电所第二种工作票编号1、工作负责人（监护人）：班组 ________________ ：工作人员___________________2、工作任务 _____________________________________________________3、计划工作时间自—年—月—日—时—分至一年—月—日—时—分4、工作条件（停电或不停电） _____________________________________5、注意事项（）安全措施一工作票签发人签名6、许可开始时间—年—月—日—时—分工作许可人（值班员）签名：工作负责人签名：7、工作结束时间年_月_日_时—分工作负责人签名：工作许可人值班员签名：8、备注：说明：1.支撑对象：*****公司《供配电管理制度》；2.适用范围：公司变电站，高压设备上工作、室内接线需停高压设备、在停电线路上工作及站内各分盘、总盘及主变和35kv各开关的操作；3.要求：变电站操作人员填写，用后以旧换新，由设备科统一发放；4.保存期限一年。

变电站（发电厂）第一种工作票单位：编号1、工作负责人（监护人）班组2、工作班人员（不包括工作负责人）共人。

3、电力电缆双重名称：4、工作任务5、计划工作时间自年月日时分至年月日时分6、安全措施（必要时可附页绘图说明）工作票签发人签名签发日期：年月日时分7、确认本工作票1-6项工作负责人签名8、补充安全措施：工作负责人签名9、工作许可（1）在线路上的电缆工作工作许可人用方式许可自年月日时分起开始工作工作负责人签名（2）在变电站或发电厂内的电缆工作：安全措施项所列措施中（变，配电站/发电厂）部分已执行完毕工作许可时间年月日时分工作许可人签名工作负责人签名10.确认工作负责人布置的工作任务和安全措施工作班组人员签名：11、每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）12、工作票延期：无有效期延长到年月日时分工作负责人签名年月日时分工作许可人签名年月日时分13、工作负责人变动原工作负责人离去，变更为工作负责人。

工作票签发人年月日时分14、工作人员变动（变动人员姓名、日期及时间）工作负责人签名15、工作终结（1）在线路上的电缆工作：工作人员已全部撤离，材料工具已经清理完毕，工作终结：所装的工作接掉线共副已全部拆除，于年月日时分工作负责人向工作许可人用方式汇报。

工作负责人签名（2）在变、配电站或者发电厂内的电缆工作：在 (变、配电站/发电厂)工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前的状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。

工作负责人签名工作许可人签名16、工作票终结临时遮拦、标识牌已拆除，常设遮拦已恢复；未拆除或拉开的接地线编号等共组，接地刀闸共副（台），已汇报调度。

工作许可人签名17、备注（1）指定专责监护人负责监护（地点及具体工作）（2）其他事注若使用总、分票，总票的编号上前缀“总（n）号含分（m）”，分票的编号上前缀“总（n）号第分（n）。

变电站（发电厂）第一种工作票格式单位填写工作班组主管单位的名称编号由工作票签发人按顺序编号1、工作负责人（监护人）几个班组同时工作时，填写总工作负责人。

一个工作负责人只发给一张工作票。

班组填写参加工作班组的名称，不能填写简称2.工作班人员（不包括工作负责人）填写工作班人员的姓名〔不包括工作负责人〕。

单一班组人数不超过五人，填写全部人员姓名，超过五人时，可只填写五个人姓名并写上“等”共计×人。

几个班组同时进行工作时，工作班人员栏内，只填明各班的负责人姓名。

3.工作的变配电站名称及设备双重名称此栏应填写进行工作的变电站、开关站、配电室名称和它门的电压等级。

填写站内工作的设备双重名称。

4.工作任务5.计划工作时间计划工作时间统一按照公历的年、月、日和24小时制填写（下同）6.安全措施（必要时可附页绘图说明）应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸）已执行填写根据工作需要应拉开的断路器、隔离开关、开关手车拉到试验位置和跌落式熔断器、应取下的操作熔断器（熔丝）。

填写应具体明确，并注明运行编号（即双重名称）。

逐项内容，在相对应的“己执行”栏内逐项打“√”应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号）已执行应写明装设接地线的具体位置和确切地点，接地线的编号待操作人做好安全措施后，由工作许可人在“己执行”栏内填写己装接地线的编号。

应合的接地刀闸，只填写双重名称，不填写确切地点。

逐项内容，在相对应的“己执行”栏内逐项打“√”应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施已执行填写应装设的遮栏、绝缘档板和应挂标示牌的名称、地点。

填写防止二次回路误碰的具体措施。

室外配电装置，小面积停电检修工作时，装设的围栏应包围停电设备，并留有出入口；大面积停电检修工作时，装设的围栏应包围带电设备，不得留有出入口，即带电设备四周装设全封闭围栏。

逐项内容，在相对应的“己执行”栏内逐项打“√”* 已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。

月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
增加工作内容
不需变更安全措施下增加的工作内容：
工作负责人签名： 工作许可人签名：
工 作
终 结
年月日时分结束，临时安全措施拆除，已恢复到工作开始前状态。
工作负责人签名： 工作许可人签名：
工作票终 结
接地线共组已拆除，接地刀闸共把已拉开。
值班负责人签名： 年 月 日 时 分
备 注: 有否附页？（有 /否 ）
XXXXX有限公司
变电站第一种工作票
工作负责人：
单位和班组：
计划工作时间
自年月日时分
至 年 月 日 时 分
工作班人员：
共 人工作任务：工作地点：源自工作要求的安全措施
应拉断路器(开关)和隔离开关（刀闸）（注明编号）
开关：
刀闸：
应投切相关直流电源（空气开关、熔断器、压板）、低压及二次回路：
（接号工作票）
工作票补充内容：
1、
工作票签发人签名：工作票会签人签名：
工作负责人签名：工作许可人签名：
工 作
负责人
变 更
工作票签发人：同意变更，时间：年月日时分
原工作负责人签名：现工作负责人签名：
工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分
工作
延期
有效期延长到：年月日时分
工作负责人签名： 值班负责人签名：
工 作
间 断
工作间断时间
负责人
许可人
工作开始时间
许可人
负责人
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
接 收
收到工作票时间： 年 月 日 时 分 值班负责人签名：
工 作
许 可

变电站第一种工作票单位编号1、工作负责人（监护人）：班组：2、工作班人员：（不包括工作负责人）（工作班人员若未分工作小组，未设工作小组长，工作班人员姓名若能填下，均填入此栏）共人3、工作的变配电站名称及设备双重名称4、工作任务工作地点及设备双重名称工作内容室外35kV 设备区35kV I 段母线电压互感器35kV I 段母线电压互感器（351YH）高压侧保险（351YH）高压侧保险更换5、计划工作时间：（包括运行人员操作时间）自年月日时分至年月日时分6、安全措施：（必要时可附页绘图说明）已应拉开断路器（开关）、隔离开关（刀闸）执行1、应拉开351Y 隔离开关√2、应打开35kV I 段母线电压互感器低压侧空开√应装设接地线、应合接地刀闸（注明确切地点、名称及地线编号）应合上351YD 接地刀闸√应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施应在351Y 隔离开关操作把手上悬挂“禁止合闸，有人工作！”标示牌√应在35kV I 段母线电压互感器四周装设开口式围栏，并在围栏入口处设置“从此进出！”标示牌。

√应在围栏上悬挂适当数量的悬挂“止步，高压危险”，标示牌。

标示牌字朝围栏里面。

√应在35kV I 母线电压互感器本体上悬挂“在此工作！”标示牌。

√已执行的栏目及地线编号由工作许可人填写工作地点保留带电部分或注意事项（由工作补充工作地点保留带电部分和安全措施（由工作许票签发人填写）可人填写）35kV I 段母线电压互感351Y 隔离开关母线侧带电，必须将351Y 隔离开关操作把手闭锁无补充好后，才能进行工作工作票签发人签名签发日期年月日时分7、收到工作票时间年月日时分运行值班人员签名工作负责人签名8、确认本工作票1—7项工作负责人签名工作许可人签名许可开始工作时间：年月日时分9、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施工作班组人员签名（本项在负责人宣读完工作票及安全注意事项后由工作班成员自己签名，在工作负责人所执白票上签名，运行人员所留蓝票也要签名）10、工作负责人变动情况：原工作负责人离去，变更为工作负责人，工作票签发人年月日时分工作人员变动情况（增添、减少人员姓名、变动日期及时间）工作负责人签名11、工作票延期：有效期延长到年月日时分工作负责人签名年月日时分工作许可人签名年月日时分12、每日开工和收工时间（使用一天的工作不必填写）收工时间工作负工作许开工时间工作许工作负责责人可人可人人月日时分月日时分13、工作终结：（本项结束后，工作班即可撤离，因此白票上无第14项填写内容）全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。

变电站第一种工作票样票C1:变电站第一种工作票样票变电站第一种工作票单位变电检修工区编号总320910097(03) 1.工作负责人(监护人) 孙志强班组变检一班、继电保护班、试验油务班2.工作班人员(不包括工作负责人)王玉刚、张天明、齐顺利等共 11人。

3.工作的变、配电站名称220kV赵庄变电站 4.工作任务工作地点及设备双重名称工作内容 220kV室外设备区:220kV#2华赵2127开关、检修、清扫、试验电流互感器220kV#2华赵2127-1、2127-3 、2127-4刀闸220kV室外设备区: 2127-2 清扫、涂RTV控制室:220kV#2华赵线开关保护装置定期检验5.计划工作时间:自 2009 年 10 月 19 日 8 时 30 分至 2009 年 10 月 22 日 18 时 0 分 6.安全措施(必要时可附页绘图说明) 已执行, 应拉断路器(开关)、隔离开关(刀闸)? 拉开2127开关拉开2127-1、2127-2、2127-3、2127-4刀闸;拉开2123-1、2123-4刀闸;拉开2124-1、? 2124-4刀闸、拉开2120-1刀闸;拉开2122-1、2122-4刀闸;拉开2121-1、2121-4刀闸;拉开2126-1、2126-4刀闸;拉开201-1刀闸;? 在2127开关控制屏:拉开2127开关控制、信号电源开关;拉开PT二次电压开关;? 在2127开关机构箱:拉开储能电源开关;拉开加热电源开关;? 在2127-1、-2、-3、-4刀闸机构箱拉开分、合闸电源开关;? 在220kV#1母线PT端子箱:拉开二次电压开关，在2127开关线路PT端子箱:取下二次保险; 在220kV旁母PT端子箱取下二次保险。

已执行应装接地线、应合接地刀闸(注明确实地点、名称及接地线编号,) ? 合上2127-D2、2127-D3、-D31接地刀闸;? 合上1D1、1D2、4D1、4D2、201-D接地刀闸;? 在#2华赵2127开关线路PT高压侧装设 #5接地线should be kept indoors and moisture-proof measures taken; C) device, which easily rust or surface coating of grease; D) small pieces of equipment shall be kept in storage and shelf assortment; E) on important electrical equipment such as trays, cabinets, screens, and so on, need to develop measures to prevent damage to the equipment and paint on the disc; F) equipment and materials during the stacking, supports select appropriate已执行应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施在2127开关、2127-1、-3、-4刀闸和电流互感器周围设置面向道路留有出口的开放式围栏，围栏各侧向内悬挂“止步，高压危险～”标示牌，围栏内设置“在此工作～”.标示牌，? 围栏出口处设置“从此进出～”标示牌;在2127-2，2123-1、-4，2124-1、-4，2120-1，2122-1、-4。

变电一、二种工作票填写规范一、变电站（发电厂）第一种工作票填写规范单位（1）本公司人员进行的工作，填写工作负责人所在的单位名称；（2）外单位来本公司进行的工作，填写施工单位名称(例如：省送变电公司到××供电公司进行工作，“单位”栏目应填写“省送变电公司”)。

（3）公司内部跨单位（县、市公司）工作，应填写施工单位名称（例如：南通送变电公司到如皋供电公司进行工作，“单位”栏目应填写“南通送变电公司”，如皋供电公司变电工程队到海安供电公司进行工作，“单位”栏目应填写“如皋供电公司变电工程队”。

编号（1）工作票的编号，同一单位（部门）同一类型的工作票应统一编号，不得重号。

（2）微机开票时，单位和编号由系统自动生成。

（3）当工作票打印有续页时，在每张续页右上方填写工作票编号。

1.工作负责人（监护人）工作负责人名单，市公司本部由工区（公司）、县公司由公司书面批准。

非本企业的工作负责人应预先经设备运行管理单位安监部门审核确认。

班组应填写工作负责人（监护人）所在班组名称。

对于两个及以上班组共同进行的工作，则班组名称填写“综合”。

2.工作班人员（不包括工作负责人）（1）工作班人员在10人及以下时，应将工作班人员全部填写，然后注明“共×人”。

（2）工作班人员在10人以上时，至少应填写10名主要工作人员的姓名，然后注明“共×人”。

（3）同一份工作票中工作班组两个及以上时，应填写各班组1名主要人员的姓名，然后注明“共×人”。

（4）参与该项工作的外用工等其它人员也应包括在“工作班人员”中，厂家人员参与工作时，应填写其单位、工作人员姓名（厂方工作人员较多时可写明主要工作人员姓名，其后写明等几人），并与正式职工一样管理。

（5）工作负责人(监护人)不包括在“共×人”之内。

3．工作的变配电站名称应填写变电站电压等级和名称，如“220kV刘桥变电所”。

4．工作任务工作地点及设备双重名称应逐项填写本次检修的工作地点及被检修设备的双重名称，填写的设备名称应与现场相符。

变电站第一种工作票单位: 二厂一部编号: 20120612011.工作负责人(监护人) 何世宏( 班长) 班组电工班2.工作班人员(不包括工作负责人) 陈飞、张帅共 3 人。

3.工作的变电站名称及设备双重名称二厂一部变电站（10KV进线柜9210）、（10KV/3.3KV变压器进线柜9213）、（10KV /1.14KV变压器进线柜9214）、（10KV /0.4KV变压器进线柜9212））、（3.3KV出线柜9217）、（1.2KV出线柜9218）。

4．工作任务5.计划工作时间：自2012 年 6 月12日9 时0 分至2012 年 6 月12日14时0 分。

6．安全措施（必要时可附绘图说明）＊已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。

工作票签发人签名李永军签发日期：2012 年6月12 日8 时40分7．收到工作票时间：2012 年6月12 日8时45分运行值班人员签名巩振明（生产经理）工作负责人签名何世宏8．确认本工作票1～7项工作负责人签名何世宏工作许可人签名刘少军（电气技术员）许可开始工作时间：2012 年6月12 日8时50 分9．确认工作负责人确认布置的任务和本施工项目安全措施工作班组人员签名何世宏、陈飞、张帅10．工作负责人变动情况：原工作负责人/ 离去，变更/ 为工作负责人工作票签发人/ / 年/ 月/ 时/ 分工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）：/工作负责人签名/11．工作票延期：有郊期延长到/ 年月/ 时分工作负责人签名已执行/ / 年/ 月/时/ 分工作许可人签名/ /年/ 月/ 时/ 分12．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）13．工作终结：全部工作于2012 年 6 月12 日13时50分结束，设备及安全措施已恢复到开工前状态。

工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作终结。

工作负责人签名何世宏工作许可人签名刘少军14．工作票终结临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复。

附录：工作票和应急抢修单填写规范一、变电站第一种工作票填写规范单位（1）单位内部的施工班组在本单位内进行的工作，填写工作负责人所在的部门名称；（例如：张家港市供电公司输变电检修部的继电保护班在张家港的七海坝变电站进行工作，“单位”栏填：输变电检修部）。

（2）公司系统内一个单位的施工班组到另一个单位工作，填写工作负责人所在单位名称；（例如：直属输变电检修部的继电保护班在常熟的虞东变电站进行工作，“单位”栏填：直属输变电检修部）。

（3）外单位来本公司进行的工作，填写施工单位名称 (例如：华东送变电公司的某分公司到本公司进行工作，“单位”栏目应填写“华东送变电公司”)。

编号（1）工作票的编号，同一单位（部门）同一类型的工作票应统一编号，不得重号。

第一种工作票与第二种工作票要分开编号。

（2）微机开票时，单位和编号由系统自动生成。

（3）当工作票打印有续页时，在每张续页右上方填写工作票编号。

1.工作负责人（监护人）本单位书面公布的，具有变电第一种工作票工作负责人资格的本次工作负责人姓名, 若几个班同时工作时，填写总工作负责人的姓名。

非本企业的工作负责人应预先经设备运行管理单位安监部门审核确认。

班组应填写工作负责人（监护人）所在班组名称。

对于两个及以上班组共同进行的工作，则班组名称填写“综合”。

2.工作班人员（不包括工作负责人）（1）工作班人员在10人及以下时，应将工作班人员全部填写，然后注明“共×人”。

（2）工作班人员在10人以上时，至少应填写10名主要工作人员的姓名，然后注明“共×人”。

（3）同一份工作票中工作班组两个及以上时，应填写各班组负责人的姓名并注明各班组人数，然后注明“共×人”。

（4）参与该项工作的设备厂家协作人员、农民工、临时工等其它人员也应包括在“工作班人员”中，其人数在10人及以下时应写清每个人员的名字、注明总人数。

在工作中应按规定对这些人员实施监护。

（5）工作负责人(监护人)不包括在工作票总人数“共×人”之内。

变电站（发电厂）第一种工作票签发单位：签发编号：5、计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分6、安全措施（注：已执行栏“√”和地线编号由许可人填写，其余由签发人填写）作票签发人签名： 年 月 日 时 分11、工作班人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）工作负责人： 12、工作票延期：工作负责人： 工作许可人： 13、每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填用）接地闸刀（小车）共 副（台），已汇报调度员。

工作许可人签名： 年 月 日 时 分16、备注：备注说明：需要强调的是，当一次设备有检修任务，该设备已经改为检修。

如果，二次回路需要工作，且工作影响一次设备投运的，则必须填写第一种工作票，当二次需要拆搭头的，还必须填用《二次工作安全措施票》。

C3：变电站第二种工作票样票变电站第二种工作票单位变电检修工区编号 3709101231. 工作负责人（监护人）王大勇班组变电检修二班、黄海公司高压工程班2. 工作班人员（不包括工作负责人）李明哲徐齐刘昌明张武刘国庆等共 6 人。

3.工作的变、配电站名称及设备双重名称220kV苗庄变电站： 110kV2418 #Ⅰ苗北线、110kV2462 #Ⅰ苗辛线4. 工作任务自 2009 年 10 月 20 日 8 时 30 分至 2009 年 10 月 21 日 18时 0 分6. 工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）110kV #Ⅰ苗北线、110kV #Ⅰ苗辛线设备不停电7. 注意事项（安全措施）1)工作负责人加强监护，保证所有工作人员的工作都在监护范围内进行。

2)在110kV #Ⅰ苗北间隔、110kV #Ⅰ#苗辛间隔周围设置面向道路留有出口的开放式围栏，围栏各侧向内悬挂“止步，高压危险！”标示牌，围栏内设置“在此工作！”标示牌，围栏出口处设置“从此出入！”标示牌，工作人员不得在围栏外作业、逗留。

3)工作人员与带电部位最少应保持1.5M距离。

变电站第一种工作票(国网版)120211123115849一、工作票基本信息1. 工作票编号：1202111231158492. 工作单位：[填写工作单位名称]3. 工作地点：[填写工作地点]4. 工作内容：[填写工作内容]5. 工作负责人：[填写工作负责人姓名]6. 工作开始时间：[填写工作开始时间]7. 工作结束时间：[填写工作结束时间]8. 工作票签发人：[填写工作票签发人姓名]9. 工作票签发时间：[填写工作票签发时间]10. 工作票接收人：[填写工作票接收人姓名]11. 工作票接收时间：[填写工作票接收时间]二、工作安全措施1. 安全措施一：[填写安全措施一]2. 安全措施二：[填写安全措施二]3. 安全措施三：[填写安全措施三]4. 安全措施四：[填写安全措施四]5. 安全措施五：[填写安全措施五]三、工作现场检查1. 检查项目一：[填写检查项目一]2. 检查项目二：[填写检查项目二]3. 检查项目三：[填写检查项目三]4. 检查项目四：[填写检查项目四]5. 检查项目五：[填写检查项目五]四、工作实施步骤1. 实施步骤一：[填写实施步骤一]2. 实施步骤二：[填写实施步骤二]3. 实施步骤三：[填写实施步骤三]4. 实施步骤四：[填写实施步骤四]5. 实施步骤五：[填写实施步骤五]五、工作验收标准1. 验收标准一：[填写验收标准一]2. 验收标准二：[填写验收标准二]3. 验收标准三：[填写验收标准三]4. 验收标准四：[填写验收标准四]5. 验收标准五：[填写验收标准五]六、工作票变更记录1. 变更原因：[填写变更原因]2. 变更内容：[填写变更内容]3. 变更时间：[填写变更时间]4. 变更人：[填写变更人姓名]七、工作票关闭记录1. 关闭原因：[填写关闭原因]2. 关闭时间：[填写关闭时间]3. 关闭人：[填写关闭人姓名]变电站第一种工作票(国网版)120211123115849一、工作票基本信息1. 工作票编号：1202111231158492. 工作单位：[填写工作单位名称]3. 工作地点：[填写工作地点]4. 工作内容：[填写工作内容]5. 工作负责人：[填写工作负责人姓名]6. 工作开始时间：[填写工作开始时间]7. 工作结束时间：[填写工作结束时间]8. 工作票签发人：[填写工作票签发人姓名]9. 工作票签发时间：[填写工作票签发时间]10. 工作票接收人：[填写工作票接收人姓名]11. 工作票接收时间：[填写工作票接收时间]二、工作安全措施1. 安全措施一：[填写安全措施一]2. 安全措施二：[填写安全措施二]3. 安全措施三：[填写安全措施三]4. 安全措施四：[填写安全措施四]5. 安全措施五：[填写安全措施五]三、工作现场检查1. 检查项目一：[填写检查项目一]2. 检查项目二：[填写检查项目二]3. 检查项目三：[填写检查项目三]4. 检查项目四：[填写检查项目四]5. 检查项目五：[填写检查项目五]四、工作实施步骤1. 实施步骤一：[填写实施步骤一]2. 实施步骤二：[填写实施步骤二]3. 实施步骤三：[填写实施步骤三]4. 实施步骤四：[填写实施步骤四]5. 实施步骤五：[填写实施步骤五]五、工作验收标准1. 验收标准一：[填写验收标准一]2. 验收标准二：[填写验收标准二]3. 验收标准三：[填写验收标准三]4. 验收标准四：[填写验收标准四]5. 验收标准五：[填写验收标准五]六、工作票变更记录1. 变更原因：[填写变更原因]2. 变更内容：[填写变更内容]3. 变更时间：[填写变更时间]4. 变更人：[填写变更人姓名]七、工作票关闭记录1. 关闭原因：[填写关闭原因]2. 关闭时间：[填写关闭时间]3. 关闭人：[填写关闭人姓名]八、附件及记录1. 附件一：[填写附件一名称]2. 附件二：[填写附件二名称]3. 附件三：[填写附件三名称]4. 附件四：[填写附件四名称]5. 附件五：[填写附件五名称]九、备注。