家庭医生签约服务绩效考核(督查)记录表
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贫困 签约 户是 服务 否建 手册 立健 是否 康档 有健 案、 康指 电子 导、 档案 健康 和纸 评估 质档 和健 案是 康管 否规 理师 范完 签名 整（5 （5 分） 分）
群众对签
是否 有双 向转 诊服 务记
录 （5 分）
家庭 电话 医生 接通 APP 率达 使用 80% 情况 以上 （5 （5 分） 分）
贫困户 签约服 务协议 书和收 费票据 是否放 在贫困 户资料
袋中 （4 分）
、一体 机、履 约登记 表、签 约服务 对象家 中履约 服务记 录贴是 否“四 统一四 对应”
签约服 务手册 是否粘 贴一体 机检查 报告单 和乡镇 卫生院 检查报
告单 （5 分）
（和 记录 是否 完整 （5 分）
分）
乡镇 、村 是否 建立 签约 服务 团队 及团 队对 卫生 室督 查指 导记 录 （2.5 分）
村医 是否 知道 本村 贫困 人口 数、 贫困 户数 、因 病致 贫户
数 （2 .5 分 ）
村卫 生室 和居 民家 中有 无签 约服 务协 议书 （3 分）
签约服
务手册
村卫 生室 和居 民家 中有 无签 约服 务收 费票 据（3 分）
乡(镇)
村卫生室 月份家庭医生签约服务绩效考核（督查）记录表
组织管理 （10分）
签约服务资料收集 （10分）
履约真实性、履约到位率 （40分）
宣传效果 （30分）
资金管理 (10分)
合计
村医对 政策 签约服 文件 务政策 （查 知晓率 村卫生 看有 （100% 室 无签 ）、对 约服 健康脱 务文 贫政策 件、 知晓率 方案 （100% （2.5 ） 分 ） （2.5
册整 （5 （5 分） 分）
村卫 生室 是否 有签 约服 务宣 传栏 、宣 传标 语、 宣传 资料 （5 分）
签约 服务 费收 缴情
况 （5 分）
村卫 生室 领取 签约 服务 补助 经费 和使 用情 况（5 分）
分）
得分
考核 人员
年
月
年
约服务知 晓率达95% 以上，贫 困人口对 脱贫政策 知晓率达
95%以上 （服务对 象是否知 道签约服 务内容、 家庭医生 是谁、是 否收费、 享受服务 情况）（5
服务 满意
度 98% 以上 （5 分）
贫困 签约 人口 服务 是否 公示 持有 牌、 医疗 贫困 服务 人口 证、 家庭 慢性 医生 病证 公示 、健 牌填 康促 写是 进手 否完
