农村厕所改造工程竣工验收记录表
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公共厕所单位工程竣工验收记录
4 观感质量验收
综合验收结论
建设单位
监理单位
施工单位
设计单位
勘察单位
参 加 验 （公章） 收 单 位 项目负责人：
（公章） 总监理工程师：
（公章） 项目负责人：
（公章） 项目负责人：
（公章） 项目负责人：
注：单位工程验收时，验收签字人员应由相应单位法人代表书面授权。
表H.0.1-1
单位工程质量竣工验收记录
工程名称 施工单位 项目负责人 序 号
界首市美丽乡村建设整市推 进PPP项目设计总承包三标段 中国一冶集团有限公司
结构类型 技术负责人 项目技术 负责人
框架结构
层数/ 建筑面积 一层 开工日期 完工日期 年 年 收 结
/ 111.52 月 月 论 日 日
项
目
验
收
记
录
验
共 1 分部工程验收 6
6
共
22
项，经核查符合规定
22
项
共核查 安全和使用功能 3 核查及抽查结果 共抽查
14 14
项，符合规定 项，符合规定 0 项
14 14
项 项
经返工处理符合规定
共抽查 般”的 求的 0
15 15 项
项，达到“好”和“一 项，经返修处理符合要
厕所报验验收记录表
报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：钢筋加工检验批质量验收记录表GB50204-2002(Ⅰ)020102□□钢筋安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010602□□模板安装工程检验批质量验收记录表GB500204-2002（Ⅰ）隐蔽工程检查记录表表D1-1 编号：本表由施工单位填报，城建档案馆、建设单位、施工单位各保存一份。
凝土施工检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010603□□混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）010603□□020103□□模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅲ）010601□□020101□□现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010603□□020105□□报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：钢筋加工检验批质量验收记录表GB50204-2002(Ⅰ)钢筋安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010602□□020102□□模板安装工程检验批质量验收记录表GB500204-2002（Ⅰ）010601□□隐蔽工程检查记录表表D1-1 编号：本表由施工单位填报，城建档案馆、建设单位、施工单位各保存一份。
凝土施工检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010603□□混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）010603□□020103□□模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅲ）010601□□020101□□现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010603□□020105□□报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：钢筋加工检验批质量验收记录表GB50204-2002(Ⅰ)钢筋安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010602□□020102□□模板安装工程检验批质量验收记录表GB500204-2002（Ⅰ）010601□□隐蔽工程检查记录表表D1-1 编号：本表由施工单位填报，城建档案馆、建设单位、施工单位各保存一份。
卫生及提标厕所验收单
沙河市农村厕所改造卫生（提标）厕所验收表乡镇办：村名：户主姓名：
身份证号：
改造类型：
改造方式： 水冲式
节水式
验收标准
是否达标
1 户厕是否有墙有顶、采用卫生洁具。
是 否
2
户厕内是否清洁、无蚊无虫、基本无臭、方便清理，达到卫生厕所标 准。
是 否
3 储粪池是否预留抽粪口，平时处于封闭状态。
是 否
4 储粪池是否有排气管道，排出室外。
是 否
5 抽粪池是否不渗不漏，不污染地下水。
是 否
验收结果：
农户签字：
村委会签字：
乡镇办签字：
县级部门签字：
备注：验收标准1－5请在对应打√，有问题的在备注栏写明情况（验收表和改造前、改造中 、改造后有固定参照物影像资料和户主身份证复印件、户口本复印件需一并归档）
验收时间：
年月日
联系方式：
身份证号：
改造类型：
改造方式： 水冲式
节水式
验收标准
是否达标
1 户厕是否有墙有顶、采用卫生洁具。
是 否
2
户厕内是否清洁、无蚊无虫、基本无臭、方便清理，达到卫生厕所标 准。
是 否
3 储粪池是否预留抽粪口，平时处于封闭状态。
是 否
4 储粪池是否有排气管道，排出室外。
是 否
5 抽粪池是否不渗不漏，不污染地下水。
是 否
验收结果：
农户签字：
村委会签字：
乡镇办签字：
县级部门签字：
备注：验收标准1－5请在对应打√，有问题的在备注栏写明情况（验收表和改造前、改造中 、改造后有固定参照物影像资料和户主身份证复印件、户口本复印件需一并归档）
验收时间：
年月日
联系方式：
农村厕所改造验收情况表(A3)
改厕户主要成员签字：
乡级验收人员（签字）：
村级质量监督员（签字）：
施工队人员（签字）：
此表一式三份，报县改厕办一份，乡镇、村各留存一份。
基本合格( )；不合格( )
主控
7
清掏口设置
每格都应有清掏口。
未按要求设置清掏口的，责令整改。
三格是/否都设置清掏口：1格( )； 2格( );3格( )。
一般
8
清掏口直径
一般直径应为20-30cm。
清掏口直径cm：1格( )；2格( ) 3格( )
一般
9
三格比例
3格比例应依次为2：1：3。
基本合格( )；不合格( )
农村厕所改造乡村两级分户验收情况表
乡镇（盖政府公章）： 村（盖村委会集和汇总相关照片，有的打“√”)
户主姓名
户主身份证号
家庭人口数
是否贫困户
联系电话
现改厕类型
化粪池材料
便池类型
是否有厕屋
施工队名称
施工负责人姓名
施工负责人电话
监督人姓名
监督人电话
本宅院厕所是否曾经享受过改造补助
享受过改造补助扶持年度
原改造模式
是否纳入
奖补范围
户主身份证照片
改造前照片
改造中照片
改造后照片
大门口照片
验收
项目
执行
类别
序号
主要验收内容
建设标准
未合格项整改制度
验收结果
验收评价（对应整改制度填写）
三格化粪池
主控
1
容 积
净容积：≧2m³。
净容积∠1.5m³的，不予验收合格；≥1.5m³净容积∠2m³的，每减少0.1m³，扣减80元奖补资金。
乡级验收人员（签字）：
村级质量监督员（签字）：
施工队人员（签字）：
此表一式三份，报县改厕办一份，乡镇、村各留存一份。
基本合格( )；不合格( )
主控
7
清掏口设置
每格都应有清掏口。
未按要求设置清掏口的，责令整改。
三格是/否都设置清掏口：1格( )； 2格( );3格( )。
一般
8
清掏口直径
一般直径应为20-30cm。
清掏口直径cm：1格( )；2格( ) 3格( )
一般
9
三格比例
3格比例应依次为2：1：3。
基本合格( )；不合格( )
农村厕所改造乡村两级分户验收情况表
乡镇（盖政府公章）： 村（盖村委会集和汇总相关照片，有的打“√”)
户主姓名
户主身份证号
家庭人口数
是否贫困户
联系电话
现改厕类型
化粪池材料
便池类型
是否有厕屋
施工队名称
施工负责人姓名
施工负责人电话
监督人姓名
监督人电话
本宅院厕所是否曾经享受过改造补助
享受过改造补助扶持年度
原改造模式
是否纳入
奖补范围
户主身份证照片
改造前照片
改造中照片
改造后照片
大门口照片
验收
项目
执行
类别
序号
主要验收内容
建设标准
未合格项整改制度
验收结果
验收评价（对应整改制度填写）
三格化粪池
主控
1
容 积
净容积：≧2m³。
净容积∠1.5m³的，不予验收合格；≥1.5m³净容积∠2m³的，每减少0.1m³，扣减80元奖补资金。
厕所报验验收记录表
报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：钢筋加工检验批质量验收记录表GB50204-2002(Ⅰ)钢筋安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010602□□模板安装工程检验批质量验收记录表GB500204-2002（Ⅰ）隐蔽工程检查记录表凝土施工检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010603□□混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）010603□□模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅲ）010601□□ 020101□□现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010603□□报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：钢筋加工检验批质量验收记录表GB50204-2002(Ⅰ)020102□□钢筋安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010602□□020102□□模板安装工程检验批质量验收记录表GB500204-2002（Ⅰ）隐蔽工程检查记录表凝土施工检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010603□□混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）010603□□模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅲ）010601□□020101□□现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010603□□报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：钢筋加工检验批质量验收记录表GB50204-2002(Ⅰ)钢筋安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010602□□020102□□模板安装工程检验批质量验收记录表GB500204-2002（Ⅰ）隐蔽工程检查记录表凝土施工检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010603□□020103□□混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）010603□□020103□□模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅲ）010601□□020101□□现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010603□□020105□□报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：砖砌体(混水)工程检验批质量验收记录表GB50203-2002外墙漆报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：水性涂料涂饰工程检验批质量验收记录表GB50210-2001内墙面砖粘贴报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：饰面砖粘贴工程检验批质量验收记录表GB50210-2001外墙粉刷报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：一般抹灰工程检验批质量验收记录表GB50210-2001屋面瓦报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：平瓦屋面检验批质量验收记录表GB50207-2002配电箱等安装报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：成套配电柜、控制柜（屏、台）和动力、照明配电箱（盘）安装检验批质量验收记录表GB50303-2002（Ⅲ）照明配电箱（盘）电线开关等安装报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：电线导管、电缆导管和线槽敷设检验批质量验收记录表GB50303-2002（Ⅱ）室外060104□□开关、插座、风扇安装检验批质量验收记录表GB50303-2002060408□□灯具安装报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：普通灯具安装检验批质量验收记录表GB50303-2002报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：室内给水管道及配件安装工程检验批质量验收记录表GB50242-2002报验申请表。
厕所报验验收记录表
报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：钢筋加工检验批质量验收记录表GB50204-2002(Ⅰ)020102□□钢筋安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010602□□□□模板安装工程检验批质量验收记录表GB500204-2002（Ⅰ）隐蔽工程检查记录表凝土施工检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010603□□□□混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）010603□□□□模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅲ）010601□□020101□□现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010603□□报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：钢筋加工检验批质量验收记录表GB50204-2002(Ⅰ)钢筋安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010602□□□□模板安装工程检验批质量验收记录表GB500204-2002（Ⅰ）隐蔽工程检查记录表凝土施工检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010603□□□□混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）010603□□□□模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅲ）010601□□020101□□现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010603□□报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：钢筋加工检验批质量验收记录表GB50204-2002(Ⅰ)钢筋安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010602□□□□模板安装工程检验批质量验收记录表GB500204-2002（Ⅰ）隐蔽工程检查记录表凝土施工检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010603□□□□混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）010603□□□□模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅲ）010601□□020101□□现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010603□□报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：砖砌体(混水)工程检验批质量验收记录表GB50203-2002外墙漆报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：水性涂料涂饰工程检验批质量验收记录表GB50210-2001内墙面砖粘贴报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：饰面砖粘贴工程检验批质量验收记录表GB50210-2001外墙粉刷报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：一般抹灰工程检验批质量验收记录表GB50210-2001□□屋面瓦报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：平瓦屋面检验批质量验收记录表GB50207-2002配电箱等安装报验申请表编号：工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）成套配电柜、控制柜（屏、台）和动力、照明配电箱（盘）安装检验批质量验收记录表GB50303-2002（Ⅲ）照明配电箱（盘）□□电线开关等安装报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：电线导管、电缆导管和线槽敷设检验批质量验收记录表GB50303-2002（Ⅱ）室外□□开关、插座、风扇安装检验批质量验收记录表GB50303-2002060408□□灯具安装报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：普通灯具安装检验批质量验收记录表GB50303-2002□□报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：室内给水管道及配件安装工程检验批质量验收记录表GB50242-2002□□报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：室内排水管道及配件安装工程检验批质量验收记录表GB50242-2002□□报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：卫生器具及给水配件安装工程检验批质量验收记录表GB50242-2002卫生器具排水管道安装工程检验批质量验收记录表GB50242-2002050402□□。
厕所报验验收记录表
报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：钢筋加工检验批质量验收记录表GB50204-2002(Ⅰ)钢筋安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010602□□模板安装工程检验批质量验收记录表GB500204-2002（Ⅰ）隐蔽工程检查记录表凝土施工检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010603□□混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）010603□□模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅲ）010601□□020101□□现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010603□□报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：钢筋加工检验批质量验收记录表GB50204-2002(Ⅰ)020102□□钢筋安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010602□□模板安装工程检验批质量验收记录表GB500204-2002（Ⅰ）隐蔽工程检查记录表凝土施工检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010603□□混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）010603□□模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅲ）010601□□020101□□现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010603□□报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：钢筋加工检验批质量验收记录表GB50204-2002(Ⅰ)020102□□钢筋安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010602□□模板安装工程检验批质量验收记录表GB500204-2002（Ⅰ）隐蔽工程检查记录表凝土施工检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010603□□混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）010603□□模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅲ）010601□□020101□□现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅱ）010603□□报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：砖砌体(混水)工程检验批质量验收记录表GB50203-2002外墙漆报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：水性涂料涂饰工程检验批质量验收记录表GB50210-2001内墙面砖粘贴报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：饰面砖粘贴工程检验批质量验收记录表GB50210-2001外墙粉刷报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：一般抹灰工程检验批质量验收记录表GB50210-2001屋面瓦报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：平瓦屋面检验批质量验收记录表GB50207-2002配电箱等安装报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：成套配电柜、控制柜（屏、台）和动力、照明配电箱（盘）安装检验批质量验收记录表GB50303-2002（Ⅲ）照明配电箱（盘）电线开关等安装报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：电线导管、电缆导管和线槽敷设检验批质量验收记录表GB50303-2002（Ⅱ）室外开关、插座、风扇安装检验批质量验收记录表GB50303-2002060408□□灯具安装报验申请表工程名称：大冶市烈士陵园（厕所）编号：普通灯具安装检验批质量验收记录表。
农村改厕验收督导检查记录
江华县农村改厕督导检查记录
督导现场：时间：
项目
内容
检查方式
完成情况
组织管理
1.成立项目领导小组和技术小组，有专（兼）职人员，并适时开展督导检查。
听汇报
2.制定本年度项目实施工作方案和技术方案。
看资料
3.有完整的项目档案资料。
资金使用
与管理
1.项目资金到位及时，无挪用和截留现象。
听汇报
2.资金使用规范，实行专项管理，无违规使用现象。
听汇报
2.因地制宜的开展宣传教育活动。
看资料
3.动员群众参与改厕，群众的接受效果。
现场调查
使用管理
1.群众是否正确使用、管理和维护卫生厕所，旧厕是否封填
2.群众对使用卫生厕所相关知识的理解和掌握。
现场调查
3.群众对建造和使用卫生厕所的满意程度。
存在问题
及建议
督导意见
督导组负责人:被督导单位负责人：
看资料
3.县级财政按要求落实程进度及预计全部工程竣工时间。
听汇报
看现场
建设质量
1.无害化卫生厕所类型、选址、建造标准、结构、规格是否符合技术规范。
看现场
2.材料质量和安全性是否达标。
技术指导
健康教育
1.开展技术培训，本级技术小组适时进行督导检查，有专业施工技术人员现场指导。
督导现场：时间：
项目
内容
检查方式
完成情况
组织管理
1.成立项目领导小组和技术小组，有专（兼）职人员，并适时开展督导检查。
听汇报
2.制定本年度项目实施工作方案和技术方案。
看资料
3.有完整的项目档案资料。
资金使用
与管理
1.项目资金到位及时，无挪用和截留现象。
听汇报
2.资金使用规范，实行专项管理，无违规使用现象。
听汇报
2.因地制宜的开展宣传教育活动。
看资料
3.动员群众参与改厕，群众的接受效果。
现场调查
使用管理
1.群众是否正确使用、管理和维护卫生厕所，旧厕是否封填
2.群众对使用卫生厕所相关知识的理解和掌握。
现场调查
3.群众对建造和使用卫生厕所的满意程度。
存在问题
及建议
督导意见
督导组负责人:被督导单位负责人：
看资料
3.县级财政按要求落实程进度及预计全部工程竣工时间。
听汇报
看现场
建设质量
1.无害化卫生厕所类型、选址、建造标准、结构、规格是否符合技术规范。
看现场
2.材料质量和安全性是否达标。
技术指导
健康教育
1.开展技术培训，本级技术小组适时进行督导检查，有专业施工技术人员现场指导。