第六章、骨折
第一节、概论
●骨折：骨或骨小梁的连续性中断，称为骨折。
●病因病机：
（1）外在因素：
①直接暴力：多为横断骨折或粉碎性骨折，骨折处的软组织损伤较严重
两骨骨折部位多在同一平面
多开放性骨折，感染率高
②间接暴力：多在骨质薄弱处造成斜形骨折，骨折处的软组织损伤较轻
两骨骨折部位多不在同一平面
感染率低
③肌肉牵拉
④疲劳骨折
（2）内在因素：年龄和健康状况，骨骼的解剖结构特点（小儿的骨骺分离，老年人的桡骨远端骨折和股骨粗隆间骨折），骨骼本身的病变（骨代谢异常，骨的感染性疾病和骨肿瘤等）
（3）骨折移位：成角移位、侧方移位、短缩移位、分离移位、旋转移位
●骨折的分类
（1）根据骨折断端是否与外界相通：闭合骨折、开放骨折。
（2）根据骨折的损伤程度：单纯骨折、复杂骨折（合并神经、重要血管或脏器损伤）、不完全骨折、完全骨折（3）根据骨折线形态分类：横断骨折、斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折、青枝骨折（儿童，仅有部分骨质和骨膜被拉长、皱折和破裂，骨折处有成角、弯曲畸形，与青嫩的树枝被折时的情况相似）、嵌插骨折（常见股骨颈和肱骨外科颈）、裂缝骨折（颅骨、肩胛骨）、骨骺分离、压缩骨折（脊柱、跟骨）
（4）根据骨折整复后的稳定程度分类：稳定骨折、不稳定骨折：
①稳定骨折：复位后经过适当固定不容易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横断骨折、压缩骨折等。
②不稳定骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。
（5）根据骨折后就诊时间分类：新鲜骨折（2-3周内），陈旧性骨折（2-3周以上）
（6）根据受伤前骨质是否正常分类：外伤性骨折、病理性骨折（骨折前骨折部位有病变：骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等）
●诊断要点：
（1）病史：有外伤史。
（2）临床症状：
①一般情况：疼痛、肿胀、活动功能障碍。
②骨折特征：畸形、骨擦音、异常活动（骨干部无嵌插的完全骨折，可出现如同关节一样能屈曲旋转的不正常活
动，又称为假关节活动）
（3）辅助检查：X线检查，CT、MRI检查。
●骨折的并发症：
早期：创伤性休克、感染、内脏损伤、重要血管损伤、、缺血性肌挛缩、脊髓损伤、周围神经损伤、脂肪栓塞
晚期：坠积性肺炎、褥疮、尿路感染及结石、骨化性肌炎（损伤性骨化）、创伤性关节炎、关节僵硬、缺血性骨坏死、迟发性畸形。
（1）缺血性肌挛缩的发病原因和好发部位：是筋膜间隔区综合征产生的严重后果，上肢多见于肱骨髁上骨折或前臂双骨折，下肢多见于股骨髁上或胫骨上端骨折。
（2）周围神经损伤：肱骨髁上骨折可合并桡神经、正中神经损伤；腓骨小头上端骨折可合并腓总神经损伤。（桡神经损伤出现腕下垂；尺神经损伤出现爪形手；正中神经损伤拇指不能对掌；腓总神经损伤出现足下垂）
（3）损伤性骨化的好发部位：关节内或关节附近骨折脱位。
（4）创伤性关节炎：关节内骨折整复不良或骨干骨折成角畸形愈合，以致关节面不平整或关节面压力状况改变，可引起关节软骨面损伤，形成创伤性关节炎。
●骨折的愈合过程（瘀去、新生、骨合）：
三期：血肿机化期（2-3周内）、原始骨痂形成期（4-8周）和骨痂改造塑形期（8-12周）
●骨折的临床愈合标准与骨性愈合标准：
（1）临床愈合标准：（第2、4项的测定须慎重，防止发生变形或再骨折）
①局部无压痛，无纵向叩击痛；
②局部无异常活动；
③X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；
④功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。
⑤连续观察2周骨折处不变形，观察的第一天即为临床愈合日期。
（2）骨折的骨性愈合标准：
①具备临床愈合标准的条件
②x线显示骨小梁通过骨折线。
●影响骨折愈合的因素：
（1）整体因素：年龄、健康情况
（2）局部因素：断面的接触；断端的血供；损伤的程度；感染的影响；固定和运动；骨骼本身的病变
●骨折的治疗原则：动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作
●骨折的治疗：复位、固定、练功、药物
●复位：是将移位的骨折恢复到正常或近乎正常的解剖关系。分手法复位和功能复位。
●骨折的复位标准：
①解剖复位：骨折的畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖结构，对位（指两骨折端的接触面）、对线（指两骨折段在纵轴线上的关系）完全良好。
②功能复位：骨折移位虽未完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者，称为功能复位。
●功能复位的标准：
对线：骨折部的旋转移位必须完全矫正。成角移位成人不宜超过10°，儿童不宜超过15°
对位：长骨干骨折对位至少应达1/3以上，干骺端骨折对位至少应达3/4左右
长度：儿童下肢骨折缩短不得超过2cm，成人缩短移位不超过1cm。
●骨折愈合异常：包括畸形愈合、迟缓愈合、不愈合
●骨折畸形愈合：骨折发生重叠，旋转和成角而愈合。
●迟缓愈合：指骨折超过临床愈合时间仍有骨折的症状体征，X线检查骨痂量少的情况。
●不愈合：指超过骨折愈合所需时间后断端仍有异常活动，X线检查示骨折断端分离、骨痂稀少，断端萎缩硬化，骨髓腔封闭的情况。
第二节、上肢骨折
一、锁骨骨折
●多发生在中1/3处，尤以幼儿多见。
●病因病机：
以间接暴力多见（肩部外侧或手掌先着地跌倒）
●骨折后，内侧段（近端）可因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段（远端）由于上肢重力和三角肌、胸大肌和斜方肌的牵拉而向前下方移位。近、远两断端重叠。幼儿锁骨骨折多为青枝骨折，在胸锁乳突肌牵拉下，骨折往往向上成角。
●治疗：以保守治疗为主
（1）无移位或青枝骨折：用“∞”字绷带或三角巾悬吊患侧上肢（2-3周）
（2）切复内固定
●手术治疗的适应症：
（1）合并有锁骨下神经、血管损伤
（2）开放性骨折
（3）多发骨折，尤其同一肢体多发骨折时，可选择性应用
（4）对畸形明显的成人，尤其对年轻女性，为美容考虑，可选择性应用
（5）骨折不愈合
