脑瘫儿童康复项目定点康复训练机构审批表

附件：1.杭州市残疾儿童市级定点康复机构申请表
2.不符合申报市级定点康复机构的条件
3．杭州市市级定点听力言语康复训练机构评估指标
4.杭州市市级定点肢体残疾（含脑瘫）康复训练机构评估指标
5.杭州市市级定点智力残疾康复训练机构评估指标
6.杭州市市级定点孤独症康复训练机构评估指标
7．杭州市市级定点肢体残疾（含脑瘫）康复机构（专指辅助器具适配后开展服务的机构）评估指标
杭州市残疾人联合会杭州市卫生和计划生育委员会
杭州市民政局杭州市教育局
2017年1月20日
杭州市残疾儿童市级定点康复机构申请表
不符合申报市级定点康复机构的条件
有下列情形之一的，不得申报本次定点机构认定：
1、开办年限不足1年
2、业务活动超出或不符合登记范围
3、营业场所未经消防部门审批
4、近三年受到有关政府部门行政处罚或者截至申报日尚有行政处罚未执行完毕
5、近一年内发生重大责任事故
6、乱收费
7、其他不符合认定条件的
注：申报对象增加市场监管部门登记注册的辅具产品类机构，专指残疾人辅助器具适配后开展服务的机构。

附件3
杭州市市级定点听力言语康复训练机构评估指标
附件4
杭州市市级定点肢体残疾（含脑瘫）康复训练机构评估指标
附件5
杭州市市级定点智力残疾康复训练机构评估指标
附件6
杭州市市级定点孤独症康复训练机构评估指标
7、杭州市市级定点肢体残疾（含脑瘫）康复机构（专
指辅助器具适配后开展服务的机构）评估指标。

贫困智力残疾儿童康复项目定点康复训练机构审批表一、机构基本信息1.机构名称：XXX康复中心2.地址：XXX市XXX区XXX路XXX号3.联系电话：XXX-XXXX-XXXX4.机构类型：民办非企业单位5.成立时间：XXXX年XX月XX日二、机构资质与专业能力1.拥有专业的康复训练团队，团队成员均具有康复治疗专业背景和丰富的教学经验。

2.拥有先进的康复设备和仪器，能够满足不同类型智力残疾儿童的康复需求。

3.开展的康复训练课程经过专业评估和认证，确保训练效果和质量。

4.与多家医院和康复机构合作，为儿童提供转介和跟踪服务。

三、服务对象与目标1.服务对象：贫困智力残疾儿童，年龄在3-12岁之间。

2.服务目标：通过专业的康复训练，提高儿童的生活自理能力、社交能力和学习能力，帮助他们更好地融入社会。

四、服务内容与计划1.康复训练：包括认知训练、语言训练、社交训练、生活自理能力训练等。

2.家长培训：为家长提供儿童康复方面的指导和培训，增强家长对儿童的照顾能力和家庭康复效果。

3.社区融入：组织儿童参加社区活动，增强儿童与社会的联系，提高儿童的社交能力。

4.定期评估：对儿童进行定期评估，根据评估结果调整康复计划和训练方案。

五、资金来源与使用计划1.资金来源：申请政府补贴、社会捐赠、企业赞助等。

2.使用计划：用于康复设备购置、康复师工资、儿童生活补贴、家长培训等。

六、合作与支持1.与当地医院和康复机构合作，为儿童提供专业的康复训练和跟踪服务。

2.与慈善组织和企业合作，为机构提供资金和物资支持。

3.与社区和学校合作，为儿童提供社区融入和后续教育支持。

七、审批意见与决定1.经审核，该机构符合国家有关贫困智力残疾儿童康复项目的标准和要求。

2.同意该机构作为贫困智力残疾儿童康复项目定点康复训练机构，并给予资金和政策支持。

3.要求该机构严格按照有关规定使用资金，确保资金使用效益和儿童康复效果。

西安市0—6岁低视力小朋友急救性康复项目申请审批表注：此表由低视力小朋友旳法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构救济小朋友档案，一份由项目区（县）残联留存备查，一份交市残联立案。

申请者需附：救济小朋友监护人身份证复印件、小朋友所在户口本当页复印件(未显示小朋友信息旳需附出生证)、评估机构旳诊断证明。

西安市0—6岁肢体残疾小朋友矫治手术急救性康复项目申请审批表注：此表由救济小朋友旳法定监护人填写，一式五份，定点手术医院、定点训练机构、定点适配机构各留存一份，项目区（县）残联存一份留备查，市残联立案一份。

申请者需附：救济小朋友法定监护人身份证复印件、小朋友所在户口本当页复印件(未显示小朋友信息旳需附出生证)、评估机构旳诊断证明。

西安市0—6岁脑瘫小朋友急救性康复项目申请审批表注：此表由脑瘫小朋友旳法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构救济小朋友档案，一份由项目区（县）残联存留备查，一份交市残联立案。

申请者需附：救济小朋友监护人身份证复印件、小朋友所在户口本当页复印件(未显示小朋友信息旳需附出生证)、评估机构旳诊断证明。

西安市0—6岁孤单症小朋友急救性康复项目申请审批表注：此表由孤单症小朋友旳法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构救济小朋友档案，一份由项目区(县)残联存留备查，一份交市残联立案。

申请者需附：救济小朋友监护人身份证复印件、小朋友所在户口本当页复印件(未显示小朋友信息旳需附出生证)、评估机构旳诊断证明。

西安市0—6岁智力残疾小朋友急救性康复项目申请审批表注：此表由智力残疾小朋友旳法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构救济小朋友档案，一份由项目区（县）残联存留备查，一份交市残联立案。

申请者需附：救济小朋友监护人身份证复印件、小朋友所在户口本当页复印件(未显示小朋友信息旳需附出生证)、评估机构旳诊断证明。

西安市0—6岁听力言语残疾小朋友（助听器验配）急救性康复项目申请审批表注：此表由听力言语残疾小朋友旳法定监护人填写，一式四份，一份存入定点验配机构，一份存入定点康复机构救济小朋友档案，一份由项目区（县）残联存留备查，一份交市残联立案。

脑瘫儿童康复训练档案姓名省市县（市、区）乡镇（街道）使用说明脑瘫儿童康复训练是《省残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。

为使这项工作科学、规范的开展，使脑瘫儿童通过康复训练改善康复状况，广东省残疾人康复工作办公室组织“广东省残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，在中残联编制的《脑瘫康复训练档案》基础上，根据新的训练任务要求，结合各地实际工作需要，对《脑瘫儿童康复训练档案》进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了康复评估与训练方法、规范了评分依据、细化了评估内容，以提高训练评估的准确性和实用性，更有利于基层使用。

档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。

现就该档案的使用方法说明如下。

一、康复训练档案的使用及填写说明、康复训练档案的使用及填写说明（一）训练登记筛选18岁以下，诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的脑瘫儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。

（二）训练评估训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均应依据“训练评估”进行。

按照评估标准，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。

通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期的评估（在康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练计划。

通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。

“训练评估”由康复训练人员负责填写。

脑瘫儿童康复训练档案分A、B两份，A表评估内容共11个项目，供医疗康复机构使用，B表评估内容共7个项目，共非医疗康复训练机构使用（详见“评估量表”）。

（三）训练计划康复训练人员依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同确定长期与近期康复目标，制定切实可行的训练计划。

训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、训练内容、训练安排等。