家庭医生服务团队一览表

卫生院家庭医生服务团队服务内容家庭医生服务团队要采取主动服务的方式，及时掌握责任区内居民健康信息，科学利用健康档案，实施针对性健康服务。

1、建立和管理家庭健康档案。

2、开展高血压、糖尿病等慢性病、重性精神病检测和随访;开展传染病（如结核病）的上报和管理
;3、协助高危随访、产后访视和新生儿家庭访视,开展妇科普查，随访并督促治疗。

4、提供健康教育资料和健康处方，开展健康指导，康复指导、接受健康咨询。

5、开展预防接种工作和0-3岁儿童的健康管理。

6、定期开张65岁以上老年人及慢性病等重点人群的免费体检。

7、为居民提供有针对性的中医药健康教育、科普知识、饮食起居、文化素养、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼的宣传服务。

8、为民政局确定的居民养老对象提供医疗保健服务。

9、开展上门出诊、送医送药、家庭病床服务。

10、开展居民家庭护理，联系上级医院专家会诊及转诊。

卫生院2023年家庭医生签约服务团队服务方案为进一步加强我院家庭医生签约服务工作及基本公共卫生工作的开展,确保公共卫生服务项目全面实施,我院结合实际情况,制定本实施方案。

一、团队组建方式家庭医生团队根据机构医务人员数量和能力，结合实际确定组建方式。

（一）采取由家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）组成的“3＋X”的模式。

“X”为其他跨团队服务的支持人员。

具体包括：1.二级以上医院医师、退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家和机构内其他卫技人员。

2.具有资质的药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工。

3.非卫生技术人员（计生卫生专干、居委会人员、志愿者等）。

（二）采取由家庭医生、护士组成的“2＋X”的模式，将公共卫生医师或公共卫生人员作为“X”，跨团队和网格开展家庭医生团队签约服务；中医类别医师既可以作为家庭医生参与组建核心全科团队，也可以作为专科医师以“X”身份跨团队提供中医签约服务。

（三）专业水平和年资比较高、在当地群众中非常有影响力的家庭医生，可以建立以个人名字命名的家庭医生工作室，跨网格提供签约服务。

二、团队数量原则上每个家庭医生服务团队负责600户家庭，不超过800户；人数在2000人左右。

三、团队成员遴选标准（一）团队长。

可由家庭医生、年资较高的社区护士或具有行政管理经验的基层医疗卫生机构分管负责人担任。

（二）家庭医生。

1.基层医疗卫生机构注册的全科医师（含助理全科医师、中医类别全科医师和注册第二执业地点全科医师）。

2.具备能力的乡镇卫生院执业（助理）医师和乡村医生等。

3.随着全科医生队伍建设，家庭医生逐步过渡到主要由全科医师承担。

（三）护士。

经执业注册取得护士执业证书，具有三年以上医疗机构临床工作经验。

（四）公共卫生医师。

从事预防保健、健康教育等公共卫生服务的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。

（五）其他技术人员。

1.卫生技术人员应具备相关专业资质。

家庭医生签约服务团队人员职责分工以及工作流程家庭医生式签约服务是全科医生、专科医生、公共卫生医师和社区护理人员整合起来，通过签约与居民建立固定关系，并以团队的方式为居民实施医疗照顾和健康管理的一种服务模式。

为进一步完善我院家庭医生签约服务工作，结合我院实际，明确了我院家庭医生式服务团队的职责分工以及工作流程，并实施网格化管理。

附件: 1.基层医院家庭医生签约服务团队人员职责分工2.基层医院工作流程3.基层医院工作流程图附件 1基层医院家庭医生签约服务团队人员职责分工一、团队长职责分工团队长在本团队家庭医生式签约服务的工作中发挥“轴心”的作用。

具体工作职责包括：1.参与团队工作。

完成自身工作岗位所负责的医疗任务，如由全科医生担任团队长，则团队长同样担任全科医生日常工作。

2.在机构领导的带领下，全面负责管理本团队的各项工作，根据团队岗位要求，对本团队成员实行双向选择。

细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程。

3.与团队成员共同讨论协商制定本团队的各阶段工作目标及工作方案，并组织实施，经常督促、考核与检查，按时总结汇报。

4.及时对团队开展的工作进行评价分析，并对存在问题研究整改，及时协调团队内部的工作程序，有序高效地开展家庭医生团队工作。

5.注重提高服务质量，改善工作态度和方法，督促本团队成员严格执行各项规章制度和技术操作常规，防止医疗事故发生。

6.全面掌握本团队签约居民健康情况，组织实施人群分类管理。

7.进行工作质量控制和阶段总结，做好团队工作的记录、统计、核实及汇总，并参与团队人员的绩效考核，按时上报各项报表。

8.定期组织召开团队会议，会议内容包括对家庭医生式签约服务的各项政策、实施方案、考核制度更新的传达与学习；传达上级领导（包括监督管理者）对团队工作的意见，近期团队工作中发现的问题，接收团队成员在工作中出现的问题、建议及意见并共同讨论商定整改方式。

9.做好团队外部和内部的组织沟通和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。

好的，以下是一份家庭医生团队服务记录的示例，你可以根据实际情况进行修改和完善。

[日期] [时间] [患者姓名]
服务类型：家庭医生团队上门服务
服务内容：
1. 患者基本情况评估：对患者的身体状况、疾病史、用药情况等进行了详细的询问和评估。

2. 健康指导：根据患者的具体情况，为患者提供了个性化的健康指导，包括饮食、运动、用药等方面。

3. 疾病管理：对患者的慢性疾病进行了管理，包括定期回访、药物调整等。

4. 预防保健：为患者提供了预防保健服务，如疫苗接种、体检等。

5. 心理支持：关注患者的心理健康，为患者提供了心理支持和疏导。

服务效果：
1. 患者对自身健康状况有了更清楚的了解，能够更好地进行自我管理。

2. 患者对家庭医生团队的服务表示满意，愿意继续接受家庭医生团队的服务。

此次家庭医生团队服务记录显示，家庭医生团队为患者提供了全面、个性化的医疗服务，有效地提高了患者的健康水平和生活质量。

家庭医生团队将继续为患者提供优质的医疗服务，关注患者的健康和需求。

一、服务对象及范围
1. 家庭医生团队签约服务经费分配明细表旨在明确家庭医生团队为签约居民提供基本医疗服务和公共卫生服务的资金来源和使用情况。

2. 服务对象：家庭医生团队签约服务的居民，包括常住居民和流动人口。

3. 服务范围：基本医疗服务和公共卫生服务。

二、经费来源
1. 政府购买服务经费：政府根据家庭医生团队签约服务的人数和服务内容拨付的经费。

2. 居民自付经费：居民在享受家庭医生团队签约服务过程中需要自付的部分费用。

3. 其他经费：包括社会捐赠、企业赞助等。

三、经费使用范围
1. 人员经费：包括家庭医生、护士等团队成员的工资、福利、社会保险等。

2. 设备及耗材经费：包括医疗设备购置、维修、耗材购置等。

3. 租赁及水电费：包括办公场所租赁、水电费等。

4. 培训及宣传经费：包括团队成员的培训、宣传活动费用等。

5. 其他经费：包括交通费、通讯费、办公用品购置等。

四、经费分配原则
1. 公平公正：经费分配应遵循公平公正原则，确保每个团队成员都能得到应有的报酬。

2. 效率优先：经费分配应优先考虑提高服务效率和质量，合理配置资源。

3. 量化考核：根据团队成员的工作量和服务质量进行量化考核，作为经费分配的依据。

4. 持续改进：根据经费使用情况和团队成员的反馈，不断改进经费分配方案，提高服务质量。

家庭医生签约服务团队人员职责家庭医生团队实行队长负责制，团队成员明确分工，紧密合作，相互支撑，共同做好签约居民服务工作。

团队成员职责分工职责如下：（一）团队长1.在XXX统一管理下，全面负责本团队的管理及运行。

2.负责组建团队，并合理安排成员分工。

3.制定团队年度工作计划，组织实施，监督追踪效果。

4.制定团队年度研究计划，定期培训与交流。

5.收集居民反馈意见，持续改进服务质量。

6.对服务过程进行质控，防范医疗风险发生。

7.加强团队文化建设，打造特色服务团队。

8.协调团队内外部关系，负责与其他组织的沟通联络。

9.负责团队成员工作量统计汇总上报及绩效奖励分配。

（二）家庭医生1.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，制定个性化健康管理方案。

2.为居民提供常见病、多发病的诊疗服务和电话咨询，优先预约和诊治，开展一样平常合理用药指导。

3.诊疗过程中建立更新完善签约居民安康档案，开展诊间随访和安康办理。

4.根据签约居民健康或疾病情况，提供会诊、转诊服务。

5.按商定为有需求的特殊人群提供上门服务。

6.组织并指导本团队开展护理、康复、健康教育、服务效果评估。

7.服从团队长办理，完成团队XXX的其他工作。

（三）护士1.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生建立更新维护居民健康档案、诊间开展随访及健康管理。

2.协助家庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊的协调安排、转诊到位情况的追踪。

3.在家庭医生指导下，开展签约居民个性化健康教育、不良生活方式干预等工作。

4.根据家庭医生医嘱，为签约居民提供临床照顾护士及上门照顾护士服务。

5.服从团队长管理，协助团队成员完成其他工作。

（四）公共卫生人员1.监测、收集和分析网格内居民健康状况相关数据，开展社区诊断。

家庭医生团队职责分工指引及运作流（1）家庭医生签约服务团队职责分工及运作流程家庭医生签约服务是全科医生、专科医生、公共卫生医师和护理人员、乡村医生整合起来，通过签约与居民建立固定关系，并以团队的方式为居民实施医疗照顾和健康管理的一种服务模式。

家庭医生是家庭医生签约服务的签约主体，乡村医生为主体，乡镇卫生院团队以及县级专科团队为支撑。

通过组建家庭医生服务团队进行职责分工并实施网格化管理。

一、团队组成及职责家庭医生签约服务团队由县级医师、家庭医生（全科医生）、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）、乡村医生组成，有条件吸收中医师、药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师、社（义）工等加入团队。

签约对象为全镇（行政村）的常住居民，重点人群为老年人、儿童、孕产妇、严重精神障碍患者、慢性病患者、残疾人、肺结核患者、农村建档立卡贫困人员、慢性病高危人群等。

家庭医生服务团队为签约对象提供门诊为主的服务，包括提供基本医疗、健康咨询、心理疏导、疾病预防、免疫接种、用药指导、不良生活方式的干预等，并根据具体情况开展家庭病床服务，对依病情需要者进行分诊。

所有的服务在团队里进行合理分工，团队成员相互协作，从而达到使签约居民少生病、早诊早治、减轻医疗费用负担的目的。

二、团队结构及团队人员职责分工（一）团队架每个团队选出一位团队长，家庭医生与相对固定的一个或数个家庭医生助理组成签约服务单元，专科医生、公卫医生为签约服务单元提供协作。

（附图1、附图2）附图1医联体综合医院的专科医生大责任团队全科医生+助理医师团队长乡村医生护理人员专科医生公卫医生基层医疗卫生机构内家庭医生团队附图2（二）团队人员职责分工：1、团队长：由团队中组织协调能力较强，且有一定临床经验的人员担任团队长，原则上由全科医生担任，也可根据实际情况选择其他人员担任，团队长负责整个团队的工作安排及团队成员的绩效考核等工作。

团队长在本团队家庭医生签约服务的工作中发挥“轴心”的作用。

家庭医生签约服务团队职责分工及运作流程家庭医生签约服务是全科医生、专科医生、公共卫生医师和社区护理人员整合起来，通过签约与居民建立固定关系，并以团队的方式为居民实施医疗照顾和健康管理的一种服务模式。

家庭医生是家庭医生签约服务的签约主体，村卫生站乡村医生为主体，乡镇卫生院团队以及专科团队为支撑。

通过组建家庭医生服务团队进行职责分工并实施网格化管理。

一、团队组成及职责家庭医生签约服务团队由由家庭医生（全科医生）、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，有条件吸收中医师、药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师、社（义）工等加入团队。

签约对象为全镇（行政村）的常住居民，重点人群为老年人、儿童、孕产妇、严重精神障碍患者、慢性病患者、残疾人、肺结核患者、农村建档立卡贫困人员、慢性病高危人群等。

家庭医生服务团队为签约对象提供门诊为主的服务，包括提供基本医疗、健康咨询、心理疏导、疾病预防、免疫接种、用药指导、不良生活方式的干预等，并根据具体情况开展家庭病床服务，对依病情需要者进行分诊。

所有的服务在团队里进行合理分工，团队成员相互协作，从而达到使签约居民少生病、早诊早治、减轻医疗费用负担的目的。

二、团队结构及团队人员职责分工（一）团队架每个团队选出一位团队长，家庭医生与相对固定的一个或数个家庭医生助理组成签约服务单元，专科医生、公卫医生为签约 服务单元提供协作。

（附图1、附图2）附图1专科医院或综合医院的专科医生大责任 团队 家庭医生+助理团队长 家庭医生+助理家庭医生 +助理 专科医生 公卫医生基层医疗卫生机构内家庭医生团队附图2（二）团队人员职责分工： 1、团队长：由团队中组织协调能力较强，且有一定临床经验的人员担任团队长，原则上由全科医生担任，也可根据实际情况选择其他人员担任，团队长负责整个团队的工作安排及团队成员的绩效考核等工作。

团队长在本团队家庭医生签约服务的工作中发挥“轴心”的作用。

家庭医生签约服务团队人员职责
家庭医生团队实行队长负责制，团队成员明确分工，紧密合作，相互支撑，共同做好签约居民服务工作。

团队成员职责分工如下：
团队长负责全面管理和运行团队，组建团队并合理安排成员分工，制定年度工作和研究计划，收集居民反馈意见并持续改进服务质量，对服务过程进行质控，加强团队文化建设，协调团队内外部关系，负责工作量统计汇总上报及绩效奖励分配。

家庭医生掌握每个签约居民的基本健康状况、家庭情况和经济情况，制定个性化健康管理方案，为居民提供常见病、多发病的诊疗服务和电话咨询，开展日常合理用药指导，建立更新完善签约居民健康档案，开展诊间随访和健康管理，提供会诊、转诊服务，为特殊人群提供上门服务，组织并指导团队开展护理、康复、健康教育和服务效果评估。

护士掌握每个签约居民的基本健康状况、家庭情况和经济情况，协助家庭医生建立更新维护居民健康档案、诊间开展随
访及健康管理，协助家庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊的协调安排、转诊到位情况的追踪，开展签约居民个性化健康教育、不良生活方式干预等工作，为签约居民提供临床护理及上门护理服务，协助团队成员完成其他工作。

公共卫生人员监测、收集和分析网格内居民健康状况相关数据，开展社区诊断。