输卵管结扎手术记录表及手术同意书

新泰友好医院《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》姓名性别年龄病历号尊敬的女士:谢谢您对我们医疗工作的支持和信任,我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。

根据您目前的病情,初步诊断为需进行:□ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。

本医师已针对您的病情,详细说明了该检查的必要性及优缺点。

由于病情的特殊性及个体差异,在现有医学科学技术的条件下,该项检查有其必然的局限性,而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向您或您的近亲属(或代理人交代。

若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救,是否同意检查,请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名:年月日时分知情选择同意书本人系患者(或受患者委托的代理人,因患疾病,需行上述检查。

医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果,本人已充分理解,经慎重考虑,同意接受此检查。

我明白在此次检查中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更诊治方式,我授权医师在遇有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施,并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理,本人愿意承担相应的风险和后果,并保证承担全部所需费用。

因系本人意愿,以后对此不提出异议。

患者签名:年月日时分被委托人签名:年月日时分子宫及输卵管造影、通液检查告知内容子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法,主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况,是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。

检查时需要将双腔管插入宫腔,因而具有一定的创伤性,不可避免地存在一些风险和并发症,包括(但不限于:□术中、术后腹痛。

□术中、术后出血。

□术中可能发生“人流综合症”(宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等等,严重者危及生命。

□造影剂过敏或进入血管,出现皮疹,严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克,甚至死亡。

□因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。

或因出现严重并发症而终止检查。

输卵管结扎手术记录模板范文一、患者基本信息。

患者姓名：[姓名]年龄：[X]岁。

住院号：[具体号码]手术日期：[年/月/日]二、术前情况。

1. 病史。

这位[患者姓名]女士呀，那可是已经生了[X]个可爱的娃啦。

她和她老公商量好了，觉得家庭人口就这么多正好，不想再要宝宝了，所以就坚定地选择了输卵管结扎手术。

她身体总体还不错，就是有点小毛病，比如说有点小痔疮，不过这和这次手术关系不大。

她之前的生育过程都还算顺利，没有什么特别严重的产科并发症之类的。

月经史呢，月经周期还算规律，大概每[X]天来一次，每次持续[X]天，月经量也比较正常，没有那种多到像洪水或者少得可怜的情况。

家族史也没有什么特别的遗传病之类的，她的家族成员身体都还比较健康。

2. 体格检查。

我一看到她呀，精神状态还不错。

体温正常，36.8℃，就像人体这个小机器正常运转的温度一样。

血压也在正常范围，120/80 mmHg，就像汽车的胎压刚刚好。

心肺听诊都没什么异常，呼吸均匀，心跳有力，就像平静的湖水泛起有规律的涟漪。

腹部呢，比较柔软，没有摸到什么硬块或者肿物，不过在下腹部能摸到子宫，大小和她生育后的情况相符，就像一个小梨子在它该在的地方。

3. 实验室检查。

血常规结果出来了，白细胞、红细胞、血小板这些小士兵都在正常的岗位上，数量也都正常，没有炎症或者贫血之类的情况。

凝血功能也正常，就像血液这个河流里的凝血因子们都乖乖听话，该工作的时候工作，不会乱凝血或者凝血不足。

肝肾功能检查也都正常，肝脏和肾脏这两个大工厂运作良好，没有罢工或者生产次品的情况。

三、手术过程。

1. 麻醉方式。

我们给她选择了局部麻醉。

就像给要做手术的小地方打个小小的麻药盹儿，让这个地方感觉不到疼，但是她人还是清醒的，可以和我们聊天呢。

麻醉师在她的下腹部手术区域周围，小心翼翼地注射了麻药，就像给小花朵周围的土地浇水一样，慢慢渗透。

过了一会儿，我们用小针轻轻刺一下手术区域，问她疼不疼，她摇摇头说就像被小蚂蚁轻轻咬了一下，不怎么疼，这就说明麻醉起效啦。

连城益民中医院计划生育常规技术相关记录表格宫内节育器放置术记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日身份证号码_______________ 家庭地址_______电话________孕/产次___ /___ 末次妊娠终止日期：_____年___月____日末次妊娠结局：________ 哺乳：否是( 个月)月经史：经期/周期_____/____ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：______年____ 月_ _日避孕史：既往史：_______________ 药物过敏史：__________ 体格检查：血压__/___mmHg 脉搏__次/分体温___ C心_____肺妇科检查：外阴_________ 阴道_________ 宫颈_________子宫大小周附件____________辅助检查：血常规____ 滴虫____ 念珠菌____清洁度____ 度诊断：____________检查者：________放置日期年月日放置时期：月经净后天行经期天阴道分娩时剖宫产时产后天(恶露净未净)人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他术时情况：子宫位宫腔深度Cm 宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难宫内节育器种类：宫铜形IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜375 活性γ型VCu200 铜环165 左炔诺孕酮IUD 铜固定式IUD 其他大小：号尾丝：无有(留丝m) 状尾丝特殊情况记录：预计可存放年限手术者：注：1、“宫内节育器情况”栏下，请在相应空格内填“√”2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。

特殊情况记录：姓名年龄职业门诊号日期：年月日身份证号码___________ 家庭地址__________电话________孕/产次___ /___ 末次妊娠终止日期：______年____月___日末次妊娠结局：________ 哺乳：否是( 个月)月经史：经期/周期_______ /_______ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：______ 年____ 月___日避孕史：宫内节育器放置年限：年宫内节育器定位检查：尾丝cm B超X线既往史：___________药物过敏史：______________体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C 心_________肺妇科检查：外阴_________ 阴道_________ 宫颈_________子宫大小周附件____________辅助检查：血常规______ 滴虫____ 念珠菌____清洁度____ 度诊断：____________检查者：________取器日期：年月日，取器原因：术时情况：子宫位宫腔深度cm扩宫口：未从号扩至号手术：顺利困难（详述）取出节育器种类：节育器：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其它）特殊情况记录手术者：皮下埋植剂放置术接纳记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日身份证号码__________ 家庭地址___ ____电话____ __孕/产次：__ /____末次妊娠终止日：年月日末次妊娠结局：哺乳：是否月经史：经期/周期/ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日既往史：__________ 避孕史：药物过敏史：_________ 体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C，心______肺肝脾乳房体重Kg 妇科检查：外阴_________ 阴道_________ 宫颈_________ 子宫大小周附件________辅助检查：血常规___ B超检查___ 宫颈涂片（巴氏分级）______ 诊断：______________________检查者：________埋植手术记录表手术日期：年月日末次月经：年月日埋植时期：经期哺乳闭经月人流后即时埋植部位：左上臂右上臂其他埋植剂种类：根数：术中特殊情况：预约随访日期：年月日手术者：皮下埋植剂取出术记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日身份证号码____________ 家庭地址____________电话_________ 孕/产次：____ /____ 末次妊娠终止日：年月日末次妊娠结局：哺乳：是否月经史：经期/周期/ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日既往史：__________ 避孕史：药物过敏史：_________ 体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C，心______肺肝脾乳房体重Kg 妇科检查：外阴_________ 阴道_________ 宫颈_________ 子宫大小周附件________辅助检查：血常规___ B超检查___ 宫颈涂片（巴氏分级）______ 诊断：______________________检查者：________取出日期：年月日取出原因：取出皮埋剂：正常异常取出埋植剂根数根特殊情况记录：手术者：输卵管结扎手术记录表姓名年龄住院号床号身份证号码家庭住址电话绝育指征末次月经年月日手术日期年月日手术前用药术前血压/ mmHg 脉搏次/分体温℃麻醉方法麻醉药物麻醉剂量效果腹部切口部位：术时检查：输卵管：左右卵巢：左右子宫：取管法：指板法吊钩法卵圆钳夹取法其他手术方式：近端包埋法银夹法改良普氏法其他结扎输卵管部位：左右切除长度：左cm右cm 输卵管结扎线：左：丝线号系膜内平行血管：扎未扎纵型血管：扎未扎切除长度cm右：丝线号系膜内平行血管：扎未扎纵型血管：扎未扎切除长度cm手术出血量：手术时处理：手术时间：手术者助手附加手术：特殊情况记录：手术者：输精管结扎手术记录姓名年龄职业门诊号身份证号码家庭住址电话简要病史术前体检：血压：/ mmHg,脉搏：次/ 分, 体温: 0C 心肺局部检查：左：阴囊精索输精管睾丸附睾其他右：阴囊精索输精管睾丸附睾其他辅助检查：血常规出凝血时间尿常规手术日期：年月日手术野消毒液：麻醉药名及方式：手术方法；直视钳穿法传统方法其他输精管切除：左：cm；右：cm附睾端包埋：左：右：术中情况：顺利困难精囊灌注：药物剂量手术者：助手：签名：负压吸宫、钳刮术手术记录姓名年龄职业门诊号日期：年月日身份证号码____________ 家庭地址____________电话__________ 孕/产次：___/___ 末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：_______ 哺乳：是否月经史：经期/周期/ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：____年月日避孕史：既往史：____________ 药物过敏史：____________体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C心_________肺妇科检查：外阴阴道________ 宫颈_______子宫大小____ 周附件________辅助检查：血常规_____尿妊娠试验______性滴虫____念珠菌___性清洁度____ 度B超胚囊平均直径mm诊断：____________检查者：________手术日期：年月日麻醉方式：________ 麻醉药物：________________________手术情况：子宫____位子宫大小宫腔深度：术前cm 术后cm扩张宫颈____号至____号吸管号：负压：mmHg吸出物绒毛：见未见胚囊：未见见吸出胚囊大小出血量ml 刮宫：无有术中用药____________术中特殊情况____________处理：________________药物：___________________ 休假_________天人流后放置宫内节育器型号规格其他手术者：_______________药物流产记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日身份证号码_____________家庭地址_________电话__________ 孕/产次___/___ 末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：_________ 哺乳：是否月经史：经期/周期/ 经量：多中少停经天数：天痛经：无轻重末次月经：年月日既往史：_____________ 药物过敏史：______________体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C 心________肺妇科检查：外阴_____阴道______宫颈______子宫大小____ 周附件________辅助检查：血常规_____尿妊娠试验_____性滴虫____念珠菌____性清洁度____ 度B超胚囊大小平均直径mm 诊断：医师签名：________给药方法：1．米非司酮药物：服药日期__年__月__日总剂量mg 用法：顿服分服2．前列腺素类药物：药物剂量用法：口服阴道穹隆给药时间：年月日时分留院观察小时观察时间内特殊情况：开始出血时间：年月日时分总出血天数天出血量(与平时月经量相比) ：很多多相似少胚囊排出时间：年月时分胚囊大小mm 副反应：呕吐次腹泻次腹痛：轻中重其他清宫：未是原因日期：年月日刮出物病理：未是医师签名：中期妊娠引产记录姓名年龄门诊号住院号床号身份证号码_____________家庭地址_________电话__________ 手术日期年月日时分术前阴道准备次引产方法：药物水囊穿刺引产手术步骤：药物名称：剂量mg用药批号稀释液及量ml给药途径：腹部羊膜腔穿刺腹部穿刺：号套针穿刺次抽出羊水毫升色泽：其他：放置水囊手术步骤：经阴道宫颈：号导管插入cm注入生理盐水（+美兰）ml 阴道置纱布块手术经过：顺利较困难困难出血ml取水囊时间：年月日时分取出情况备注：手术者中期妊娠引产分娩记录宫缩开始时间: 年月日时分破水时间: 年月日时分胎儿娩出时间: 年月日时分胎儿娩出方式：自然人工娩出时间：年月日时分胎儿: 新鲜浸软坏死其他身长cm脚底长：cm胎盘：完整不完整清宫：未是原因产时产后出血量（估计）ml 宫缩剂剂量产后软产道检查：正常异常：（详述）处理处理者签名。

贵州省计划生育技术服务机构
出院（站）记录
服务机构名称：床号：住院号：文书号：
姓名：性别：年龄：
入院（站）日期：年月日时
出院（站）日期：年月日共住院（站）天主诉：
入院（站）情况：T℃、P 次/分、R 次/分、BP mmHg，
一般情况可，心肺（－），腹部平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。

妇科检查：未见异常。

入院（站）诊断：适宜双侧输卵管结扎。

诊疗经过（服务经过）：入站后查血RT、CT、BT，尿RT、HCG，白带RT，肝功能，盆腔B超等常规检查无异常，受术者签署知情同意书后，即在局麻下行双侧输卵管抽芯包埋结扎术，手术顺利，术后常规观察处理。

出院（站）情况：一般情况好，精神饮食、二便及生命体征正常，腹平软、无压痛及反跳痛，切口I/甲愈合，余无特殊。

出院（站）诊断：双侧输卵管结扎术后。

出院（站）医嘱：注意休息，加强营养，避免感染，不适返诊。

复诊或随访时间：术后3个月、6个月、1年。

其它：输卵管结扎失败率为2‰，如有意外，及时返诊。

医师签名：年月日。

公费□劳保□医疗保险□自费及其他□
医院(站) 炉山镇人口和计划生育妇幼保健服务站第 1 次住院(站)
住院(站号)
职业 农民 出生地工作单位无
户口地址： 村 组
联系人姓名：
抢救 0 次 成功 0 次随诊:1 (1.是 2.否)随诊期限:不限 尸检:无 2 (1.是 2.否)西药
治疗放射
输血输氧
主治医师 住院医师签名：编码员住院(站)费用(元):总计: 无 床位示教对象:□ (12.是 2.否)文书质量:(1.甲 2.乙 3.丙)
科主任确 入院(站)时情况:1(1.正常 2一般 3.急.4.危)
转科情况:出院(站)科别 计划生育住院(站)4 天门(急)诊措施或诊断:适宜输卵管结扎
贵州省威宁县 民族 族 国籍：中国 身份证号：不详
邮编 553102关系 夫妻 地址:同上 电话 无入院(站)科别 计划生育 病室
年 月 日贵州省计划生育技术服务机构
住院(站)医疗文书首页
免费：是医疗保险号姓名：出生日期 年 月 年龄： 岁 婚姻状况： 初婚。

双侧输卵管结扎手术记录模板双侧输卵管结扎手术记录模板一、患者基本信息患者尊称：（填写患者的真实尊称）性别：（填写患者的性别）芳龄：（填写患者的芳龄）病史：（填写患者的主要病史及既往史）二、手术准备术前准备：（填写术前的特殊准备工作）手术日期：（填写手术的具体日期）手术部位：（填写手术的具体部位）三、手术过程1. 麻醉方式：（填写手术采用的麻醉方式）2. 手术切口：（填写手术的具体切口位置和方式）3. 输卵管结扎：（填写手术期间输卵管结扎的具体情况）四、术中并发症及处理1. 术中出血：（填写术中出血的情况及处理方式）2. 其他并发症：（填写其他术中可能出现的并发症及处理方式）五、手术结束1. 手术清点：（填写手术器械和敷料的清点情况）2. 切口缝合：（填写手术切口的缝合方式及情况）六、术后处理1. 术后观察：（填写术后需要重点观察的症状及处理方式）2. 术后用药：（填写术后需要服用的药物及剂量）七、术后随访1. 随访日期：（填写术后随访的具体日期）2. 随访结果：（填写术后随访的主要结果及建议）以上是一份基本的双侧输卵管结扎手术记录模板，通过对这个模板的详细填写，可以有效记录手术过程中的关键细节，便于医生和护士进行术后跟踪和治疗。

在进行双侧输卵管结扎手术记录时，需要详细、准确地记录每个环节的情况，以确保患者术后能够得到及时、有效的医疗服务。

对于医务人员来说，也能够为其提供一个清晰的术后处理方案，以便于更好地进行术后护理和随访工作。

从这个模板可以看出，双侧输卵管结扎手术的记录需要包括患者基本信息、手术准备、手术过程、术中并发症及处理、手术结束、术后处理和术后随访等多个方面的内容。

这些内容涵盖了手术前、手术中和术后的全过程，能够为医务人员提供全面的手术信息和患者术后管理的依据。

对于患者来说，可以通过了解这个记录模板，更加全面地了解自己的手术情况，同时也可以在术后的自我管理中提供参考。

对于双侧输卵管结扎手术来说，这个记录模板是非常重要的，能够帮助医生、护士和患者共同完成手术和术后管理工作。

最新夫妻双方结扎协议书范文模板甲方（男方）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（女方）：_____________________身份证号码：_____________________鉴于甲乙双方为合法夫妻关系，基于双方共同的意愿和对家庭责任的考虑，经过充分沟通和协商，现就双方自愿接受结扎手术事宜达成如下协议：第一条协议目的本协议旨在明确甲乙双方自愿接受结扎手术的意愿，以及双方在此过程中的权利和义务。

第二条手术意愿甲乙双方均表示自愿接受结扎手术，以实现计划生育的目的。

双方均已充分了解结扎手术的性质、可能的风险及后果，并愿意承担由此产生的一切责任。

第三条手术安排1. 甲乙双方同意在本协议签订后____天内，前往双方认可的医疗机构进行结扎手术。

2. 双方同意选择具有合法资质的医生进行手术，并确保手术过程符合医疗规范。

3. 手术费用由甲乙双方共同承担，具体费用根据医疗机构的收费标准确定。

第四条术后责任1. 甲乙双方应按照医疗机构的要求，定期进行术后复查，确保身体健康。

2. 若术后出现任何健康问题，甲乙双方应共同面对，相互支持，及时就医。

3. 双方同意，若因结扎手术导致任何一方生育能力受到影响，另一方不得以此为由提出离婚或要求赔偿。

第五条协议变更与解除1. 本协议一经签订，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。

2. 如遇特殊情况需要变更或解除本协议，双方应本着公平、合理的原则进行协商，并以书面形式确认。

第六条争议解决甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条其他1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_____________________日期：____年____月____日乙方（签字）：_____________________日期：____年____月____日（以下无正文）（本页为签字页）。

夫妻结扎协议书模板甲方（丈夫）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（妻子）：_____________________身份证号码：_____________________鉴于甲方和乙方为合法夫妻关系，双方基于自愿、平等、协商一致的原则，就结扎手术事宜达成如下协议：第一条结扎手术的意愿1.1 甲方和乙方均已充分了解结扎手术的含义、风险及可能的后果。

1.2 双方同意在本协议签订后，由乙方进行结扎手术。

1.3 结扎手术的实施应遵循医学规范，并在合法医疗机构进行。

第二条结扎手术的费用2.1 结扎手术所需的费用由甲方承担。

2.2 甲方应确保手术费用的及时支付，以保证手术的顺利进行。

第三条结扎手术的后果3.1 双方确认，结扎手术可能导致的生育能力丧失是双方共同的决定。

3.2 若因结扎手术产生任何健康问题，双方应共同面对并协商解决。

第四条协议的变更与解除4.1 本协议一经签订，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。

4.2 如遇特殊情况，双方可协商变更或解除本协议。

第五条违约责任5.1 若一方违反本协议的约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

6.2 协商不成时，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条其他7.1 本协议的订立、解释、变更、解除和争议的解决均适用中华人民共和国法律。

7.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：_____________________日期：____年____月____日乙方签字：_____________________日期：____年____月____日。

自愿结扎协议书范本甲方（患者）：________________________身份证号码：_______________________乙方（医疗机构）：____________________医疗机构执业许可证编号：________________鉴于甲方因个人原因自愿选择进行结扎手术，乙方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为甲方提供结扎手术服务。

为明确双方的权利和义务，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，特订立本协议书。

第一条手术内容1.1 甲方自愿选择在乙方医疗机构进行结扎手术。

1.2 乙方应向甲方提供详细的手术信息，包括手术方法、可能的风险、术后注意事项等。

1.3 甲方在充分了解手术信息后，自愿决定接受结扎手术。

第二条双方权利与义务2.1 甲方有权了解手术的全部信息，并在手术前获得乙方的书面同意。

2.2 甲方应如实告知乙方自身的健康状况，包括但不限于既往病史、药物过敏史等。

2.3 乙方应确保手术由具有相应资质的医生执行，并在手术前对甲方进行全面的身体检查。

2.4 乙方应保证手术环境的卫生和安全，严格遵守医疗操作规程。

第三条风险与责任3.1 甲方已充分了解结扎手术可能带来的风险和后果，并自愿承担由此产生的一切后果。

3.2 乙方应尽最大努力确保手术的安全性，但若因不可抗力或医疗意外导致甲方损害，乙方不承担责任。

3.3 如因乙方的医疗过错导致甲方损害，乙方应承担相应的法律责任。

第四条费用与支付4.1 甲方应按照乙方的规定支付手术费用及相关费用。

4.2 乙方应在手术前向甲方明确告知所有费用的明细及总额。

4.3 甲方应在手术前支付全部费用，乙方在收到费用后进行手术。

第五条保密条款5.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗信息予以保密，未经甲方书面同意，不得向第三方透露。

5.2 甲方应对本协议内容保密，不得泄露给无关第三方。

第六条协议的变更与解除6.1 双方协商一致，可以变更或解除本协议。

6.2 如一方违反协议约定，另一方有权要求解除协议，并要求违约方承担相应的违约责任。

贵州省计划生育技术服务机构编号
腹腔镜下输卵管结扎术前记录
姓名性别年龄民族身份证号
配偶姓名年龄民族住址电话
主诉:
月经史：初潮年龄经期∕周期经量：少中多痛经：无有（轻中重）末次月经手术时机
婚育史：未婚已婚孕次产次现有____子____女人流次，药流次，自然流产次，引产次
末次分娩时间方式
末次引产（流产）日期方法哺乳：是否
避孕史：末次避孕方法避孕失败原因：
既往史：药敏史：
腹部手术史：剖宫产次，其他
禁忌症：无有（腹部皮肤感染、产时产后感染、盆腔炎等，全身虚弱不能耐受手术，如产后出血、贫血、休克、心力衰竭等，严重的神经症等）
体格检查：T P 次∕分R 次∕分BP mmHg
精神状况心肺腹部
妇科检查：外阴发育（正常异常＿＿）阴道（正常异常________ ）宫颈：（光滑糜烂：轻中重）纳氏囊肿（无有_____________）肥大（无有）举痛（无有）接触性出血（无有）
子宫：位置（前位平位后位）大小（正常异常________________）质地（软中硬）活动度（活动受限固定）压痛（无有）
附件：左侧压痛（无有）增厚（无有）肿块（无有）右侧压痛（无有）增厚（无有）肿块（无有）术前检查：
1 血常规
2 尿常规
3 白带常规
4 尿HCG
5 凝血功能
6 乙肝五项
7 HIV 8 TP 9 ECG
10 胸透11 B超
诊断：
处理：
备注：
医生签名：
年月日。

输精管结扎知情同意书服务机构名称：春华镇卫生院门诊号：编号：经介绍我已了解女性绝育是用手术的方法切断、结扎输卵管，使精子不能排出，而达到永久性避孕的目的。

经咨询我了解了男性绝育术的主要优点是：避孕有效率高，可达99%以上，手术操作简便、不影响睾丸功能。

术中、术后个别人可能发生：出血、血肿和感染等。

还有极少数人可能出现附睾淤积症、痛性结节、自然再通等。

医生提醒我保证避孕效果术后需避孕3个月，经复查无精后方可解除避孕。

我也了解到，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。

根据本人情况，我同意进行手术。

受术者（或家属）签名：医师签名：日期年月日日期年月日输精管结扎手术术前记录服务机构名称：春华镇卫生院门诊号：编号：姓名：年龄：民族：职业：初诊日期：邮政编码：配偶姓名：住址：联系电话：主诉：现病史：既往史：现有子女数：男女最大周岁最小周岁避孕史：（末次避孕方法）避孕失败原因：既往病史：药敏史：禁忌症：无、有（出血性疾病、精神病、神经症、各种疾病急性期、严重慢性病、阴囊炎症、阴部湿疹、淋巴水肿等尚未治愈、腹股沟斜疝、鞘膜积液、严重精索静脉曲张等阴囊疾病、性功能障碍症等）体格检查：体温℃脉搏次/分血压 / mmHg心肺泌尿系统检查：阴囊精索输精管睾丸附睾疝其他化验检查：血常规尿常规其它辅助检查：诊断：处理备注：医师签名：年月日输精管结扎手术记录服务机构名称：春华镇卫生院门诊号：编号：姓名年龄职业电话单位家庭住址：邮政编码简要病史术前体检:血压： / mmHg，脉搏：次/分，体温：℃心肺局部检查：左：阴囊精索输精管睾丸附睾其他右：阴囊精索输精管睾丸附睾其他输助检查：血常规出凝血时间尿常规手术日期：年月日手术野消毒液：麻醉药名及方式：手术方法：直视钳穿法传统方法其他输精管切除：左： cm；右： cm附睾端包埋：左：右：术中情况：顺利困难精囊灌注：药物剂量手术者：助手：签名术后随访随访日期主诉局部情况精液检查及结果处理随访者。

夫妻结扎协议书范本甲方（夫方）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（妻方）：_____________________身份证号码：_____________________鉴于甲乙双方为合法夫妻关系，经过充分协商，基于自愿、平等、互利的原则，就双方同意进行结扎手术事宜达成如下协议：第一条目的本协议旨在明确甲乙双方因个人健康、生育计划等原因，自愿选择进行结扎手术的意愿，并就相关事宜达成一致意见。

第二条手术同意1. 甲方同意进行结扎手术，乙方对此表示理解并同意。

2. 乙方同意进行结扎手术，甲方对此表示理解并同意。

3. 双方均已充分了解结扎手术的医学原理、可能的风险及后果，并自愿承担相应责任。

第三条手术安排1. 双方同意在_______年_______月_______日前后，由双方共同选择的医疗机构进行结扎手术。

2. 双方应提前与医疗机构沟通，了解手术流程、费用及术后护理等事宜，并确保手术安排符合双方意愿。

第四条费用承担1. 双方同意结扎手术及相关医疗费用由双方共同承担。

2. 具体费用的分担比例为：甲方承担_______%，乙方承担_______%。

第五条术后护理1. 双方应根据医疗机构的建议，进行必要的术后护理。

2. 术后护理费用由双方按照第四条约定的比例共同承担。

第六条法律效力本协议一经双方签字盖章，即具有法律效力。

任何一方违反本协议约定，应承担相应的法律责任。

第七条争议解决因执行本协议所发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交至_______仲裁委员会按照其仲裁规则进行仲裁。

第八条协议的变更与解除1. 本协议的任何变更或解除，必须经双方协商一致，并以书面形式确认。

2. 双方同意，如一方因健康原因无法履行本协议，另一方应予以理解和支持，双方可协商解除本协议。

第九条其他1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

夫妻双方结扎协议书模板甲方（男方）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（女方）：_____________________身份证号码：_____________________鉴于甲方与乙方系合法夫妻关系，双方经充分协商，基于平等、自愿的原则，就双方进行结扎手术事宜达成如下协议：第一条目的本协议旨在明确双方关于结扎手术的意愿、责任及后续事宜。

第二条定义除非本协议另有规定，本协议中的以下术语定义如下：1. 结扎手术：指通过医学手段切断或堵塞输卵管或输精管，以达到永久避孕目的的手术。

2. 手术机构：指具有合法资质，能够实施结扎手术的医疗机构。

第三条手术意愿1. 双方均自愿选择进行结扎手术。

2. 双方均了解结扎手术的医学原理、可能的风险及后果，并愿意承担相应的责任。

第四条手术机构双方同意选择____________________（手术机构名称）作为实施结扎手术的医疗机构。

第五条手术时间双方同意于____年____月____日在手术机构进行结扎手术。

第六条费用承担1. 甲方负责支付手术费用的____%。

2. 乙方负责支付手术费用的____%。

3. 双方应于手术前____天将各自承担的费用支付至手术机构指定账户。

第七条术后责任1. 双方均应遵守医生的术后指导和建议。

2. 双方均应承担各自术后可能出现的并发症或后遗症的责任。

第八条协议变更与解除1. 双方可协商一致变更或解除本协议。

2. 任何一方违反本协议约定，另一方有权要求解除本协议。

第九条争议解决双方因履行本协议所发生的一切争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第十条其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（男方）签字：_____________________乙方（女方）签字：_____________________签订日期：____年____月____日。

甲方（男方）：[姓名]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[详细地址]乙方（女方）：[姓名]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[详细地址]鉴于甲方与乙方于[结婚日期]登记结婚，为了响应国家计划生育政策，保障双方的身体健康和家庭和谐，经双方友好协商，特订立如下协议：一、协议目的1. 甲方和乙方自愿结扎，以符合国家计划生育政策，避免意外怀孕。

2. 通过结扎手术，确保双方在生理上不再有生育能力，避免因生育问题导致的家庭矛盾。

二、协议内容1. 甲方自愿接受结扎手术，乙方自愿接受结扎手术，双方均无异议。

2. 结扎手术时间：[具体日期]。

3. 结扎手术地点：[具体医院或医疗机构名称]。

4. 甲方和乙方承诺，在手术前将各自的健康状况、手术风险及术后注意事项向对方说明，并征得对方同意。

5. 手术费用由双方共同承担，具体费用按医院收费标准执行。

6. 术后双方应互相照顾，确保彼此的身心健康。

7. 手术成功后，双方应遵守以下规定：a. 甲方和乙方不得以任何理由要求对方进行人工受孕或试管婴儿等生育技术；b. 任何一方不得因结扎问题提出离婚或损害对方合法权益；c. 双方应继续履行婚姻法规定的夫妻双方的权利和义务。

三、违约责任1. 若甲方或乙方未履行本协议约定的结扎义务，导致对方怀孕，违约方应承担相应的法律责任。

2. 若因手术意外导致一方身体受到伤害，另一方应承担相应的赔偿责任。

3. 若任何一方违反本协议，导致家庭关系恶化，双方均有权依法提出离婚，并承担相应的法律责任。

四、协议生效及解除1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 本协议一经签订，任何一方不得擅自解除，如需解除，应经双方协商一致，并签订书面解除协议。

3. 本协议解除后，双方应继续履行各自的权利和义务。

五、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。

甲方（签名）：_________ 乙方（签名）：_________签订日期：____年____月____日。

夫妻双方结扎协议书范本范本甲方（男方）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（女方）：_____________________身份证号码：_____________________鉴于甲方与乙方系合法夫妻关系，双方经充分协商，基于自愿、平等的原则，就结扎手术事宜达成如下协议：第一条协议目的甲乙双方为了家庭计划和身体健康，决定实施结扎手术。

第二条手术实施1. 甲方同意在本协议签署后____天内，前往________________（医院名称）进行结扎手术。

2. 乙方同意在本协议签署后____天内，前往________________（医院名称）进行结扎手术。

第三条手术费用1. 甲乙双方各自承担自己的手术费用。

2. 若一方因经济困难无法承担手术费用，另一方应提供必要的经济支持。

第四条手术风险1. 甲乙双方均已充分了解结扎手术可能带来的风险和后果。

2. 双方同意，若手术过程中出现任何意外或并发症，双方将共同承担相应的责任和后果。

第五条家庭责任1. 甲乙双方承诺，在实施结扎手术后，将共同承担家庭责任，包括但不限于子女教育、家庭经济支持等。

2. 双方同意，结扎手术不会影响双方在家庭中的权利和义务。

第六条协议变更与解除1. 若甲乙双方在实施结扎手术前，因特殊原因需要变更或解除本协议，应提前____天书面通知对方，并经双方协商一致。

2. 若一方违反本协议约定，另一方有权要求违约方承担违约责任。

第七条争议解决甲乙双方因履行本协议所产生的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他1. 本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：_____________________乙方签字：_____________________签订日期：____年____月____日。

夫妻结扎协议书
甲方（夫）：[姓名]
乙方（妻）：[姓名]
鉴于甲方和乙方为合法夫妻，经过充分沟通和深思熟虑后，双方同意采取结扎手术作为避孕措施。

为明确双方的权利和义务，特订立本协议书。

第一条双方同意，甲方/乙方（根据实际情况选择一方）将于[具体日期]在[医院名称]进行结扎手术。

第二条甲方和乙方均已充分了解结扎手术的原理、过程、可能的风险和后果，并自愿选择此避孕方式。

第三条甲方和乙方应共同承担手术费用，包括但不限于手术费、住院费、药物费等。

第四条甲方和乙方同意，手术后若出现任何并发症或不良后果，双方应相互支持，共同面对，并承担由此产生的医疗费用。

第五条本协议生效后，若一方因特殊原因需要解除结扎，需双方协商一致，并承担相应的医疗费用和法律责任。

第六条甲方和乙方应尊重对方的意愿，不得强迫对方进行或不进行结扎手术。

第七条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

第八条本协议未尽事宜，由双方协商解决。

如协商不成，可提交至[约定的仲裁机构或法院]进行仲裁或诉讼。

甲方签字：___________ 日期：____年____月____日
乙方签字：___________ 日期：____年____月____日
[注：以上内容为模板，具体协议应根据实际情况和法律规定进行调整和补充。

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