细菌性肺炎病例

1 ---真理惟一可靠的标准就是永远自相符合

细菌性肺炎介绍

疾病描述

细菌性肺炎占成人各类病原体肺炎的80％。进入抗生素时代以来，细菌性肺炎的预后一度显著改善，但自60年代以后病死率居高不降。目前细菌性肺炎出现一些新特点，包括病原谱变迁，特别是医院内肺炎G-杆菌比率显著上升，肺炎链球菌虽然在社区获得性肺炎病原体中仍占主导地位，但临床表现多趋于不典型。细菌耐药率增高，所谓"难治性"肺炎屡见不鲜，尤其在儿童、老年人和免疫抑制患者中病死率极高。提高病原学诊断水平，合理应用抗生素，避免耐药菌出现，以及改善支持治疗是肺炎临床处理方面迫切需要强调和解决的问题。

症状体征

1.症状注意发热、咳嗽、咳痰性状及胸痛特点。典型者，肺炎链球菌肺炎咳铁锈色痰；金葡菌肺炎咳脓血痰；绿脓杆菌肺炎咳翠绿色脓痰；肺炎克雷伯杆菌肺炎咳砖红色胶冻状痰。

2.体检注意浊音、呼吸音、湿哕音、语音传导、口唇疱疹、出血性皮疹、皮肤脓疖、伤口感染等。要注意血压变化，有休克者可有体温不升、呕吐、腹泻、烦躁、血压下降、四肢厥冷。部分血压下降患者早期可无明显休克表现，应予注意。 2 ---真理惟一可靠的标准就是永远自相符合

疾病病因

医院外感染应注意有无受凉、淋雨、劳累、酗酒及上呼吸道感染等诱因；医院内感染应注意慢性肺部疾患、各系统慢性疾病如糖尿病、心肝肾功能不全及肿瘤性疾病，有无应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或抗癌化疗、机械通气及器官移植等。怀疑金葡菌感染者尚需注意麻疹、流感流行以及有无伤口感染、骨髓炎和皮肤脓疖挤压史。

病理生理

健全的免疫防御机制使气管、支气管和肺泡组织保持无菌状态。免疫功能受损或进入下呼吸到的病原菌毒力较强或数量较多时，则易发生肺炎。

诊断检查

1.检验作血白细胞计数及分类。漱口后咳深部痰直接涂片作细菌检查。应尽量在抗生素应用前作痰、血细菌培养及药物敏感试验，培养应反复多次。作痰培养细菌菌落计数，对于判断是否是致病菌有一定帮助。疑为军团菌肺炎者，需作痰或下呼吸道分泌物军团菌分离，或以直接荧光抗体法，检测病理标本中的军团菌，或行血清抗体检查。

第三章 病例分析——细菌性痢疾

概念

细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌（志贺菌属）引起的肠道传染病，又称志贺菌病。主要临床表现是腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状。菌痢的肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠病变最显着。

病原学

痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为革兰阴性的无鞭毛杆菌。

流行病学

（1）传染源：急、慢性菌痢病人及带菌者。

（2）传播途径：通过消化道，经粪-口途径传播。

（3）易感性：人群普遍易感。

（4）流行特征：本病全年均可发生，夏秋季多发。

临床表现

潜伏期为1-2天。

（一）急性菌痢

1.普通型（典型）：急起畏寒高热，伴头痛、乏力、食欲减退，并出现腹痛腹泻，多数病人先为稀水样便，1-2天后转为脓血便，每日10-20次或以上，里急后重明显。常伴肠鸣音亢进，左下腹压痛。急性菌痢自然病程为1-2周，多数病例可以自行恢复。

2.轻型（非典型）：无明显发热。急性腹泻，每日大便10次以内，稀便有粘液但无脓血。病程3-7天而痊愈。

3.中毒性菌痢：2-7岁儿童多见。起病急骤，突然高热，病势凶险，主要表现为严重毒血症、休克和（或）中毒性脑病，而局部肠道症状很轻甚至缺如。

（二）慢性菌痢

菌痢病程反复发作或迁延不愈达2个月以上，即为慢性菌痢。

实验室检查

（一）一般检查

1.血常规：WBC增多，可达10-20×109/L，中性粒比例增高。

2.便常规：外观呈粘液脓血便。镜检可见白细胞、脓细胞、红细胞，如有巨噬细胞有助于诊断。

（二）血清学检查

（三）病原学检查

1.细菌培养：粪便培养出志贺菌可以确诊。

2.特异性核酸检测：核酸杂交或PCR。

（四）荧光抗体染色技术

（五）X线钡餐：慢性期可见肠道痉挛，动力改变，结肠袋消失，肠腔狭窄，肠粘膜增厚等。 （六）结肠镜+活检：病变部位刮取分泌物培养，可提高检出率。

细菌性肺炎

细菌性肺炎是一种累及肺泡的炎症，出现肺泡水肿、渗出、灶性炎症，偶可累及肺间质和胸膜，是儿科的常见疾病，也是儿童死亡的主要病因之一。

一般认为发展中国家小儿社区获得性肺炎（CAP）以细菌病原为主，由于细菌感染的检测受检测方法和获取标本限制，其比例难以确定。目前多以发达国家小儿 CAP 细菌病原谱作为参考：常见细菌病原包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（包括 b 型和未分型流感嗜血杆菌）、金黄色葡萄球菌、结核分枝杆菌、肠杆菌属细菌等。

儿童 CAP 混合感染率为 8%～40%，年龄越小，混合感染的几率越高。<2 岁婴幼儿混合感染病原主要是病毒与细菌，在肺炎初始阶段首先为病毒感染，这也是小儿 CAP 病原学有别于成人的一个重要特征。而年长儿童则多是细菌与非典型微生物的混合感染。

关于细菌性肺炎的治疗，考虑到高达 50% 患儿查不出病原菌，同时细菌培养及药敏试验存在滞后性。所以，对儿童肺炎的治疗仍多为经验性选择。

有效和安全是选择抗菌药物的首要原则，选择依据是感染严重度、病程、患儿年龄、原先抗菌药使用情况和全身脏器（肝、肾）功能状况等。学龄前儿童社区获得性肺炎（CAP）以病毒感染多见，不建议常规给予抗菌药。对怀疑细菌性肺炎的患儿，选择抗菌药应覆盖最常见病原菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌及非典型微生物，轻症肺炎可给予口服抗菌药，不强调抗菌药物联合使用。

3 个月以下小儿有沙眼衣原体肺炎可能；而 5 岁以上者肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎比率较高，故均可首选大环内酯类；4 个月～5 岁尤其重症者，必须考虑肺炎链球菌肺炎，应该首选大剂量阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸，备选有头孢克洛、头孢羟氨苄、头孢丙烯、头孢呋辛、头孢地尼、头孢噻肟、头孢曲松、新一代大环内酯类等。如考虑金葡肺炎，应首选苯唑西林、氯唑西林，万古霉素应该保留为最后的选择而不宜一开始就无区分地选用。

重度 CAP 应该住院治疗，重度肺炎视具体情况可选用下列方案：①阿莫西林加克拉维酸或氨苄西林加舒巴坦；②头抱呋辛、头孢曲松或头孢噻肟；考虑细菌合并支原体或衣原体肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟。

38 不明原因肺炎病例报告、调查、处置流程

医疗机构发现单个不明原因肺炎病例

医疗/疾控机构发现不明原因肺炎聚集性病例 网络直报个案

2小时

立即报告县级疾控机构 县级疾控机构疫情核实、信息研判

经实验室检测，目标/新型病原体阳性 不明原因肺炎 特殊情况下的单个不明原因肺炎病例 疾控机构认为需要调查的情况 经流调或其他途径发现不明原因肺炎聚集病例

疾控机构启动现场调查 医疗机构采集所有病理标本

按全国流感监测方案进行

一管标本省级实验室开展季节性流感和禽流感的核酸检测、病毒分离 省级实验室将一管标本冻存备检或送检

国家流感中心开展流感病毒检测 一管标本省级实验室进行流感病毒检测 省级实验室将一管标本冻存备检或送检 省级和国家级实验室同时开展新病原检测

国家指定实验室开展病原检测

省级和国家级实验室根据呼吸道标本病原检测结果开展相关血清学检测

疾控机构风险评估 有阳性结果时，医疗机构订正卡片

卫生行政部门根据评估结果采取应对措施 市级实验室进行甲、乙型通用引物、季节性流感亚型分型 呼吸道标本

全阴

季节性流感阳性 乙型或甲型通用引物（+）且季节性流感亚型分型阳性

仅甲型通用引物（+） 存在某种新型 病原体感染风险 24小时

血清标本