护理文书书写规范
为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。
一、护理文书书写的基本要求
1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。
2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。
4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。
5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。
5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。
5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。
6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。
7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。
8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
护理文书书写规范护理文书书写规范
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一、护理文书管理制度
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二、护理文书书写基本要求
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三、护理文书书写内容及相
关要求一、护理文书管理制度▪1、护理文书是医疗文件中的一个重要组成部分。根据卫生部的要求，护士需要书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。护理文书均可采用表格式。
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2、归档护理文书包括体温单、医嘱单、
（含长期医嘱单与临时医嘱单）、手术
清点单、护理记录。
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各医院根据相关专科实际需要，设定单
项监测记录单，用于对血糖、血压、出
入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。
单项记录也属于护理记录，应纳入归档
护理文书管理。
3、非归档护理文书包括长期医嘱的执行
单、输液卡、治疗单等，经执行护士
签名后，由医疗机构保存管理。病室
护理交班志属于非归档护理文书。所
有非归档护理文书的保存期限及保存
形式由各医院结合实际决定。
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4、根据医院实际，确定了医院护理文书种
类，设计护理文书样式，并报县卫生局审
核备案。
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5、护理文书必须保持整洁，各种记录单应
按住院病历排列，定位存放，不得撕毁、
拆散、涂改或遗失。
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6、各病区有专人负责护理文书质量控
制，随时抽查运行中的病历，每份病历
有终末质控。
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7、根据《医疗事故处理条例》规定，
体温单、医嘱单、护理记录单属于患者
复印或复制资料范围，需复印或复制上
述护理文书时，按医院相关规定执行。
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8、患者出院或死亡后，护理文书按
出院病历排列顺序整理，由病案室
统一保管。
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9、印有医院标志护理文书表格，只
限本医院使用，不得转卖、转让和
出售、其他医疗机构不得冒用。
一：护理文书管理制度——二、护理文书书写基本要求1、书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士、试用期护士书写，但应有本科注册护士审阅并签名。进修护士经医疗机构确认其具备胜任本科室工作实际能力
后可以书写护理记录。
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3、护理文书应当使用蓝黑墨水书
写。电子病历应当按照规定的内容
录入并及时打印、手写签名，打印
护理文书书写规范及要求
单应当规范填写，以保证病人的治疗效果和护理质量。护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单和手术清点记录单。书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写，并使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。实护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
体温单是护理文书中非常重要的一种，其填画要求如下：体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏和特殊项目栏。各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）和入院日期，均使用正楷字体书写。一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。生命体征绘制栏包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
体温单记录规范化是医院日常工作中的重要环节。在记录40℃－42℃之间的体温时，要用红色水笔填写，并按24小时制精确到分钟，除手术不写具体时间外，其余均要填写。体温符号也要注意，口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。每小格为0.2℃，相邻温度用蓝直线相连。如果体温不升，可以在35℃线以下写上“不升”二字。对于物理降温和药物降温后的体温，要用红圈“○”表示，并用红虚线或红直线与降温前温度相连。对于拒绝测体温或擅自离院的患者，要在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示。
护理文书书写基本规范管理要求
一、护理文件书写按江西省《护理文件书写内容与格式》、《表格式护理文书书写说明》执行。
二、书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
三、体温单、护理记录单等分别按具体要求书写。
四、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的文字。
五、电子病历书写过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
六、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，并加签全名；进修护士由接受进修的医疗机构核定其职业资格后方可书写。
七、各临床科室有专人负责护理文件书写质量，定期或不定期抽查。
八、出院病历由科室质控员检查把关送病案室。
九、护理部对运行及归档病历实行三级质控，定期或不定期抽查。
