2017年吞咽障碍评估指南-新版.pdf

医疗床旁评估量表（SSA）病历号：姓名：科室：诊断：意识水平(清醒＝1，嗜睡但能唤醒＝2，有反应但无睁眼和言语＝3，对疼痛有反应＝4)头与躯干的控制(正常坐稳＝1，不能坐稳＝2，只能控制头部＝3，头部也不能控制＝4)呼吸模式(正常＝1，异常＝2)唇的闭合(正常＝1，异常＝2)软腭运动(对称＝1，不对称＝2，减弱或缺乏＝3)喉功能(正常＝1，减弱＝2，缺乏＝3)咽反射(存在＝1，缺乏＝2)自主咳嗽(正常＝1，减弱＝2，缺乏＝3)第一阶段：给予1汤匙水（5毫升）第一次第二次第三次水流出（无或一次＝1，大于一次＝2）有无效喉运动（有＝1，无＝2）重复吞咽(无或一次＝1，一次以上＝2)吞咽时咳嗽(无或一次＝1，一次以上＝2)吞咽时喘鸣(无＝1，有＝2)吞咽后喉的功能(正常＝1，减弱或声音嘶哑＝2，发音不能＝3)第2阶段：如果第1阶段正常，那么给予吞咽60毫升烧杯中的水第一次第二次第三次能否完成？（能＝1，不能＝2）饮完需要的时间秒吞咽中或完毕喉咳嗽（无＝1，有＝2）吞咽时或完毕喉喘鸣 (无＝1，有＝2)吞咽后喉的功能(正常＝1，减弱或声音嘶哑＝2，发音不能＝3)误吸是否存在(无＝1，可能＝2，有＝3)说明:第2阶段：如果第1阶段正常（重复3次，2次以上正常），那么给予吞咽60毫升烧杯中的水；如果患者不能正常吞咽5毫升的水，即尝试3次中多于1次出现咳嗽或者气哽，或者出现吞咽后声音嘶哑（即喉功能减弱），则不再继续第2阶段，不能进入第2阶段；在第 2 阶段中出现咳嗽或气哽，或出现吞咽后声音嘶哑，就认为是不安全吞咽。

评价方法：入院时对患者进行评价，洼田饮水试验为一较方便、常用的鉴别方法。

具体操作：患者取坐位，以水杯盛温水30 ml，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间，根据有无呛咳和分饮次进行评价。

标准如下：Ⅰ级（优），5 s之内一饮而尽，无呛咳；Ⅱ级（良），5 s以上分两次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级（中），能一次喝完，但有呛咳；Ⅳ级（可），分两次以上喝完，且有呛咳；Ⅴ级（差），常常呛住，不能将水全喝完。

吞咽功能障碍评估指引对于每一个疑似吞咽障碍的病人，根据吞咽功能障碍评估流程进行评估，通过饮水/吞糊测试初步筛选存在吞咽困难的病人，应遵循‘吞咽功能障碍患者饮食护理指引’，护士应密切观察病人进食情况，及早发现吞咽困难的症状，做好警示提示，避免误吸，做好安全进食/喂食宣教，根据病人存在的问题进行吞咽训练指导，预防吸入性肺炎的发生。

同时做好护理记录及交班。

1、吞咽功能的评估必须根据医嘱执行。

2、新入院疑似吞咽障碍的病人，先进行饮水测试，如果测试失败，再进行吞糊测试。

吞糊测试成功：需指导病人/家属暂时进食米糊及进食技巧。

饮水测试失败者：指导避免直接饮水。

24h后再进行饮水测试，如果饮水测试仍失败，则需指导病人饮水时加适量米粉或暂进食稠状液体。

饮水/吞糊测试均失败：指导病人/家属暂不能经口进食；并把测试结果报告医生，根据医嘱留置鼻饲管；做好记录和交接班。

（1）停留鼻饲管的病人拔管前：先进行吞糊测试，测试成功后再进行饮水测试，并观察病人进食过程是否出现吞咽障碍的症状，一旦出现，立即停止测试（必要时负压吸痰），立即报告医生及时处理。

3、对于以下病人应转介言语治疗师进行吞咽评估的功能促进：（1）意识不清/昏迷的病人（2）气管切开的病人（3）吞咽神经功能障碍的病人（4）痰多需频繁吸痰的病人吞咽功能障碍评估流程吞咽功能障碍评估：饮水测试表科室床号姓名性别年龄登记号★饮水测试评估：有以下任何一种“是”的情形，均不能进行饮水测试★步骤：1、评估病人意识（清醒□合作□不合作□），与家属沟通。

2、医生开医嘱。

3、向病人解释测试的目的，配合方法，取得合作。

4、器具准备：一杯50ml的温开水，一个5ml的汤匙。

5、病人取坐位，卧床患者抬高床头30°，取半坐卧位。

6、指导病人配合，饮水时不要讲话，喝水时间无限制。

7、前20ml水由护士用汤匙喂，每次5ml。

8、剩余30ml温水如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间，记录饮水情况，详见洼田饮水试验结果及判断表9、观察测试过程中是否出现吞咽困难/误吸症状：呛咳、咳嗽、声音浑浊、清喉咙、吞咽延迟、鼻返流及呼吸不适等。

对于吞咽困难的评估，有9个评价量表，具体介绍如下：量表1：吞咽困难评价标准来自日本康复学界，分为0～10分，分数越高表示吞咽困难的程度越低，10分表示正常吞咽。

该量表包含康复训练方法的选择，以营养摄取为线索反应经口进食的能力，分级较细。

分数评价内容1 不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食2 仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食3 可进行摄食训练，但仍不能经口进食4 在安慰中可能少量进食，但需静脉营养5 1～2种食物经口进食，需部分静脉营养6 3种食物可经口进食，需部分静脉营养7 3种食物可经口进食，不需静脉营养8 除特别难咽的食物外，均可经口进食9 可经口进食，但需临床观察指导10 正常摄食吞咽能力疗效判定标准：大于等于9分：基本痊愈；提高6～8分：明显好转；提高3～5分：好转；1～2分：无效。

量表2：洼田饮水试验日本学者洼田俊夫提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患者。

但是该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多，并要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验。

患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。

1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3～5级疗效判断标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上量表3：洼田吞咽能力评定法该表提出3种能减少误吸的条件，根据患者需要条件的多少及种类逐步分级，分为1～6及，级别越高吞咽障碍越轻，6级为正常。

评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。

1级：任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽；2级：3个条件均具备则误吸减少；3级：具备2个条件则误吸减少；4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；6级：吞咽正常。