心脑血管疾病的诊断及治疗

心脑血管疾病的诊断及治疗

心脑血管疾病 泛指由于高脂血症、血液粘稠、动脉粥样硬化、高血压等所致的心脏、

大脑及全身组织发生缺血性或出血性疾病的通称。它可分为心血管疾病、脑血管疾病。

高血压

高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现，由多基因遗传、环境及多种危险因素相互

作用所致的临床综合征，可分为原发性和继发性两类。原发性高血压占90%以上。

原发性高血压是遗传因素与环境因素共同作用的结果，超重、中度以上饮酒、膳食高钠、

低钾及低钙及精神压力增加等起着至关重要的作用。

临床上可出现头痛、眩晕、视力下降、短暂性脑缺血发作、感觉及运动缺失、心悸、胸

痛、踝部水肿等。

诊断：高血压定义为在未服用抗高血压药物的情况下，收缩压（SBP)≥140mmHg和/或

舒张压（DBO）≥90mmHg.。 测量3次非同日血压均符合上述标准，即可诊断为高血压。

患者既往有高血压史，患者正服抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也可诊断为高血压。

确诊高血压后同时必须进一步检查以排除继发性高血压，以下线索提示有继发性高血

压的可能：①严重或顽固性高血压；②发病年龄轻；③原来控制良好的高血压突然恶化；④

突然发病；⑤合并周围血管疾病。引起继发性高血压的常见原因为肾实质性高血压、肾素瘤、

肾血 管性高血压、主动脉缩窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、睡眠

呼吸暂停综合征、药源性高血压等。

血压水平的定义和分类（中国高血压防治指南，2005）

若患者收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可以按照收缩压水平分为1、2、3级

高血压的危险分层

按危险分层，量化地估计预后（中国高血压防治指南，2005）

血压（mmHg） 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg)

正常血压 ＜120 ＜80

正常高值 120~139 80~89

高血压：

1级高血压（轻度）

2级高血压（中度）

3级高血压（重度) ≥140

140~159

160~179

≥180 ≥90

90~99

100~109

≥110

单纯收缩期高血压 ≥140 ＜90 其它危险因素和病史 1级高血压 2级高血压 3级高血压

SBP140~159或DBP90~99 SBP160~179或DBP100~109 SBP≥180或DBP≥110

无其它危险因素 低危 中危 高危

1~2个危险因素 中危 中危 很高危

≥3个危险因素，靶

器官损害或糖尿病 高危 高危 很高危

并存的临床情况 很高危 很高危 很高危

SDP:收缩压 DBP:舒张压 用以危险分层的血压标准为.血压升高水平（1级、2级、3级）； 其它危险因素为①男

性＞55岁、女性＞65岁；②吸烟；③糖尿病；④早发心血管病家族史（男性＜65岁、女性

＜55岁）；⑤血胆固醇＞5.72mmol/L(220mg/dl); ②2.靶器官损害(左室肥厚、蛋白尿、血肌

酐升高、X线或B超证实动脉粥样硬化斑块存在）； ③心脏疾病（心肌损害、心绞痛、心力

衰竭、冠脉血运重建）；脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、TIA发作）；肾脏疾病（糖尿

病肾病、高血压肾损害及肾功能不全）；血管疾病（外周血管病、主动脉夹层）；视网膜病变

（出血、渗出、视乳头水肿）等。

降压治疗的目标：

1.将血压降至理想水平; 所有高血压患者血压降至140/90mmHg以下；伴有糖尿病或肾

病的高血压患者定为130/80mmHg以下；老年人收缩压定为150//90mmHg以下，如能耐受，

还可以进一步降低；糖尿病以及高危或极高危患者血压降至<130/80mmHg,慢性肾脏病尿蛋白

≥1g/d时血压降至<125/75mmhg,并尽可能减少尿蛋白到最低水平。

2.逆转靶器官损害。

3.减少心血管事件及降低死亡率。

4.提高生活质量。

非药物治疗

1.限制钠摄入

2.减轻体重：体重指数（kg/㎡)控制在24以下。

3.运动

4.戒烟限酒

5.保持心态平衡

药物治疗：

五类主要的降压药：利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、

血管紧张素受体拮抗剂都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药。

目前常用的5类降压药中，推荐以下组合：①ACEI或ARB+利尿剂；②钙拮抗剂

+ACEI/ARB；③钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂；④β受体阻滞剂+二氢吡啶类钙拮抗剂 。

冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠状动脉性心脏病或冠心病，指由于冠状动脉粥样硬化

使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，为动脉粥样硬化导致器官病变的最

常见类型。

危险因素最重要的是吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病及早发冠心病家族史。

临床类型 1.隐匿型或无症状性冠心病 2.心绞痛 3心肌梗死（MI) 4..缺血

性 心 脏病 5.猝死（原发性心脏骤停）

心绞痛 是由心肌缺血引起的胸部不适或压迫感，常因劳累而发作，往往伴有心肌功能障

碍，但无心肌坏死 。 主 要依据心绞痛发作（以发作性前胸闷痛不适为主）的病史、心肌

缺血的客观证据包括心电图缺血性ST-T的发作性改变，具有动脉硬化的客观征象和/或存在

一种或多种心血管危险因素，无其它可导致心肌缺血的特殊病因则冠心病的病因诊断即可确

立。

治疗原则 包括识别并处理可促发或加剧心绞痛的伴发疾患；积极控制冠心病的危险

因素；实施治疗性生活方式改变（TLC）；加强规范药物治疗；血运重建包括冠心病介入治

疗（PCI）或外科冠状动脉旁路手术（CABG）等。

常用药物：阿司匹林（ASA、aspirin）；ACE抑制剂；他汀类（statians)；硝酸盐类（nitrates);

β受体阻滞剂；钙通道阻滞剂等。

心肌梗死（MI) 为冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使

相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性

循环功能障碍，可出现心律失常、休克或心力衰竭， 血清心肌坏死生化标志物增高以及心

电图进行性改变。分为急性ST抬高型心肌梗死和非ST抬高型心肌梗死。

诊断标准至少包括上列三项中的两项即可确诊。

1. 缺血性胸痛超过30分钟

2. 典型心电图表现并呈动态演变或新出现左束支传导阻滞（LBBB）；

3.血浆心肌坏死生化标志物(肌酸激酶同工酶CK－MB,肌钙蛋白cTnT/cTnI)升高与回落。

治疗原则

治疗AMI应强调争分夺秒，时间等于生命。治疗原则是拯救濒死的心肌，防止梗死扩大，

缩小心肌缺血范围，保护心脏功能，预防和及时处理并发症。包括：1.一般处理（休息和监

测、止痛、给氧、硝酸甘油、阿托品、β肾上腺素能受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂

等）；2.再灌注治疗（溶栓治疗、PCI治疗、急诊冠状动脉旁路搭桥术）；3.抗凝治疗（阿司

匹林、氯吡格雷、低分子肝素等）；4.治疗并发症等。

心力衰竭

心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩

力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和

（或）体循环淤血的表现。少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增

高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。后者常见于冠心病和高血压心

脏病心功能不全的早期或原发性肥厚型心肌病，称之为舒张期心力衰竭。

心力衰竭常发生在有原发性心肌损害、心脏负荷过重的情况下，常有感染、心律失常、

血容量增加、过度体力劳累或情绪激动、治疗不当、原有心脏病变加重或并发其它疾病等诱

因的情况下发生。心力衰竭可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是一个缓慢发展的过程，常伴有心室扩大或心肌肥厚、水肿、静脉淤血，

静脉淤血常见于高血压、肺心病、冠心病、瓣膜病等。

临床特点患者可出现呼吸困难、疲倦乏力、厌食、恶心，查体可发现原有的心脏病体征，

颈外静脉充盈、肝颈静脉反流征阳性、肝大、胸腔积液和腹水、水肿等，胸片及心电图可有

相应表现，脑那素（BNP)的测定对心衰的诊断有重要价值，超声价值心动图是目前公认的

诊断心衰最有用的检查。

治疗原则 ：增强心肌收缩力；减轻心脏的前负荷和后负荷；控制心衰的病因和诱因。

一般治疗包括去除或缓解基本病因、去除诱发因素、改善生活方式等。常用标准治疗

药物有利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、洋地黄制剂；其它尚有醛固酮拮

抗剂、血管紧张素II拮抗剂和钙拮抗剂等。

心力衰竭治疗建议概要

NYHA 心功能 I级：控制危险因素；ACE抑制剂

II级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛用或不用。

III级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂：地高辛

IV级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定

者，谨慎选用β受体阻滞剂

急性心力衰竭是一种伴有心输出量骤减、组织灌注减低、肺毛细血管楔压（PCWP）增

加和急性组织充血的临床综合征、可以表现为急性起病或慢性心力衰竭急性发作。临床上以

极度烦躁、气促、咳白色泡沫或粉红色 泡沫痰、双肺干湿罗音为特点。 以急性左心衰竭

最常见，多发生于广泛的心肌梗死、急性心肌炎、严重的瓣膜病变、各种急性心律失常、急

性心脏压塞（急性心包积液）等情况，发展迅速，心排血量急剧下降引起组织器官灌注不足。

表现为急性肺水肿，严重者可发生心源性休克。

临床特点患者突然出现严重的呼吸困难、端坐呼吸、极度烦躁、可咳出白色泡沫痰或粉

红色泡沫痰，双肺干湿罗音，胸片出现Kerley’s线（科拉毕线）及以肺门为中心的蝶形阴

影，超声心动图提示射血分数下降，室壁运动异常等，严重者可出现心源性休克、晕厥甚至

心脏骤停，

治疗原则：降低左房压和或左室充盈压，增加左室心输出量，减少循环血量，减少肺泡

内液体渗入，保证气体交换 。措施包括病人取坐位，双腿下垂，高流量氧气吸入，镇静（吗

啡），快速利尿，血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油），氨茶碱，洋地黄类药物，止血带结扎四

肢近端等措施。

脑血管疾病

脑血管疾病是指血管源性脑部病损的总称，是全身性血管病变或系统性血管病在脑部的

表现。 主要病因有动脉硬化、高血压及低血压、血液病（贫血）等。 多见于老年患者，在

有高血压、心脏病、糖尿病、吸烟酗酒、血脂异常、肥胖等危险因素的情况下易发生。

主要的预防措施包括合理的饮食；积极防治高血压、心脏病、糖尿病；限制盐的摄入；

控制血脂；积极防治心脏病；抗血小板治疗；控制体重戒烟；提倡健康合理的生活方式等。

脑梗死 指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑

软化。包括脑血栓形成和脑栓塞等。

脑血栓形成 病因为动脉管腔狭窄、血栓形成及血管痉挛。本病特点：多见于60岁以

上老人，多有动脉粥样硬化史，少有高血压史，安静或睡眠中发病，起病较缓，在数小时或

1-2天达到高峰， 呕吐少见、昏迷较轻或无、血压正常或偏高、多有偏瘫、无脑膜刺激征、

脑脊液多正常（无色透明）、头颅CT示脑实质内低密度灶，头颅MRI可发现相应的改变。

治疗目标是恢复脑血流循环救治缺血半暗区，减轻继发性神经元损伤，改善神经功能缺损

程度。常规措施如下：

1. 一般治疗（抬高头位15-30°，保持气道通畅，吸氧，鼻饲，控制血糖等）。

2. 控制血压（卡托普利等）。