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胶质瘤放疗中国专家共识（2017 ）（上）一、WHO 川、W级胶质瘤1新诊断WHO川、W级胶质瘤术后放疗时机专家共识鉴于高级别胶质瘤尤其是胶质母细胞瘤的恶性程度高，增殖速度快，推荐术后应尽早（V6周）进行放疗（川级证据）。
2新诊断WHO川、W级胶质瘤术后放疗的剂量分割方案专家共识：54〜6 0 Gy,18〜2.0 Gy /次仍然是目前治疗高级别胶质瘤的标准剂量方案。
低分割或超分割放疗联合替莫唑胺化疗是否获益仍缺乏随机对照研究证据。
3新诊断WHO 川、W级胶质瘤术后放疗的靶区勾画专家共识：建议在手术后7 2 h 内复查MRI,靶区勾画应参考肿瘤水肿体积的大小及肿瘤的部位，也应综合考虑患者的临床特征，如KPS、年龄、手术切除范围、组织病理学特征等。
RTOG 或者EORTC 勾画原则均可使用。
KPS评分高，神经功能较好且预后相对较好的患者更适合大靶区，反之则推荐小靶区。
但丘脑、脑干、视交叉等重要功能区的HGG,可适当缩小GTV的外扩或降低照射总量。
RTOG勾画原贝第一阶段照射46 Gy, 2Gy /次。
GTV1的照射范围包括术后MRI T1增强区、术腔和MRI T2 / FLAIR 相的异常信号区。
CTV1为GTV1外扩 2 cm,如果周围没有水肿区域，则外扩2 .5 cm。
对于颅骨、脑室、大脑镰等天然屏障区域外扩0 . 5 cm。
PTV1 根据各中心的规定，外放0.3〜0 . 5 cm。
第二阶段照射14 G y,2 Gy /次。
GTV2的照射范围包括术后MRI T1 增强区和术腔。
CTV2为GTV2外扩2 c m,同时尽量保护视神经、海马等正常器官。
天然屏障区域及PTV2 外放同第一阶段（I级证据）。
EORTC 勾画原则为：1个靶区照射60 Gy, 2 Gy /次。
GTV包括MRI T1增强区和术腔，不包括瘤周水肿区。
CTV为GTV外扩2 cm,对于颅骨、脑室、大脑镰、小脑幕、视器、脑干等一些天然屏障区域外扩0 〜0 .5 cm。
中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识前言胶质瘤是中枢神经系统(CNS)最常见的肿瘤，其中以恶性者(2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类III，IV级)多见。
虽然CNS恶性胶质瘤的预后取决于多种因素和诊治措施，但是，一般III级者生存2-3年，IV级(如胶质母细胞瘤)1年左右。
近来，欧美等国先后制订了有关胶质瘤处理的指南或推荐，对规范和提高CNS胶质瘤的诊治很有助益。
为此，中华医学会神经外科分会肿瘤专业组牵头，组织国内有关专家，按偱证医学五级分类，随机对照研究"CONSORT"，以及指南"AGREE"程序，多人针对某一问题进行磋商，评估文献的证据质量，达成推荐级别。
经反复讨论和修改，首次制订了"中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识"(以下简称"共识")，供广大临床医务工作者参考和应用，希望有助规范和推动我国CNS 恶性胶质瘤的诊治，更好地为广大病人及其家属服务。
1.概述胶质瘤为起源于神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤。
WHO中枢神经系统肿瘤分类中将胶质瘤分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅲ、Ⅳ级为恶性胶质瘤，占所有胶质瘤的77.5％。
近30年，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增，年增长率约为1.2％，老年人群尤为明显。
一般认为恶性胶质瘤的发生是机体内部遗传因素和外部环境因素相互作用的结果，具体发病机制尚不明了。
胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高及神经功能缺失的症状及体征。
目前，恶性胶质瘤主要依靠MRI和CT影像学诊断，通过肿瘤切除术或活检术明确病理学诊断，分子、基因水平的病理学诊断研究正逐步深入。
对恶性胶质瘤的治疗采取以手术治疗为主，结合放疗、化疗等疗法的综合治疗。
手术主张安全、最大范围地切除肿瘤，而功能MRI、术中MRI、神经导航等技术的应用促进了该目的的实现。
放疗可杀灭或抑制残余肿瘤细胞，延长生存。
替莫唑胺(TMZ)同步放疗联合辅助化疗已成为新诊断胶质母细胞瘤(GBM)的标准方案。
《胶质瘤多学科诊治(MDT)中国专家共识》要点我国胶质瘤年发病率为(3—6.4)/10万，年死亡人数达3万。
恶性胶质瘤的发病率为5.8/10万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。
在原发性恶性中枢神经系统(CNS)肿瘤中，胶质母细胞瘤(glioblastoma，GBM，WHO IV级)的发病率最高，占46.6％，约为3.20/10万；其次是弥漫性星形细胞瘤，发病率为0.51/10万。
目前，胶质瘤的治疗以手术为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。
但胶质瘤预后仍较差，间变性胶质瘤和GBM的5年生存率分别为29.7％和5.5％。
近年来，国内外学者做了大量努力改善胶质瘤治疗效果的临床研究，其中运用多学科综合治疗是当前已被证实的能进一步提高疗效和患者生命质量的有效方法。
目前，国外指南一致推荐采用MDT模式治疗脑胶质瘤。
概述一、胶质瘤MDT的概念胶质瘤MDT是根据不同胶质瘤患者的疾病状况和各方面的实际情况，由多个相关学科专业人员共同讨论做出诊断并制定治疗方案，再由各学科医生按照治疗方案给予相应的治疗，以期取得最佳疗效的一种诊疗模式。
MDT模式综合不同学科的意见制定诊治计划，并定期进行疗效评估，再根据评估结果调整诊疗方案，旨在为胶质瘤患者提供个体化、综合性的诊疗服务，以提高治疗效果。
单一分科治疗体系具有一定的局限性，无法为胶质瘤患者提供全面而及时的诊疗。
二、MDT的作用及目的MDT模式的开展可为患者带来诸多益处。
(1) 在方便患者就医的同时提高了患者对既定诊治方案的依从性。
(2)MDT的实施可提高患者进入临床试验的可能性。
(3)实施MDT可改善患者的预后。
(4)此外，MDT有助于临床试验和科研的开展。
除了胶质瘤患者，MDT同时也为医疗团队带来诸多益处。
(1)提高了医疗团队成员之间的沟通，增加了团队成员的学习和受教育机会。
(2)MDT团队成员共享决策，更易获得最佳实践和循证医学的建议，决策制定和治疗实施责任由成员们共同承担，可降低团队成员的工作压力，减少医疗纠纷。
《中国中枢神经系统胶质瘤免疫和靶向治疗专家共识》要点脑胶质瘤是指起源于神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤之一。
其中胶质母细胞瘤（GBM）的发病率最高，占全部胶质瘤的46.1%，年发病率约为3.20/10万。
包括最大程度手术切除、术后辅助同步化疗和化疗（替莫唑胺：TMZ）在内的现代综合治疗，仅能延缓胶质母细胞瘤的进展，肿瘤不可避免地复发。
靶向治疗主要针对已经明确的肿瘤细胞致癌位点，从基因到蛋白分子水平，从而诱发肿瘤细胞的特异性死亡。
靶向治疗后的细胞反应可以引起或不引起相应的机体抗肿瘤免疫反应。
肿瘤免疫治疗是应用免疫学原理和方法，提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内，协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。
随着对CNS免疫系统的重新认识、以及免疫治疗在其他实体肿瘤领域取得重大成果，脑胶质瘤免疫治疗已经成为一种极具潜力的治疗方式。
并且，从整个肿瘤的领域来看，随着肿瘤免疫学机制的逐渐阐明，在未来的几十年内，肿瘤的治疗策略将从以肿瘤为中心转向以患者（包括免疫系统）为中心。
一、胶质瘤的免疫和靶向治疗策略（一）被动免疫策略1. 抗体的靶向治疗：主要是利用高度特异性的抗体作为载体，将细胞毒性物质靶向性地携至肿瘤局部，从而比较特异地杀伤肿瘤。
目前在脑胶质瘤中应用较多的抗体包括：抗Tenascin、抗IL-13Rα2、抗EGFR单抗（西妥昔单抗，尼妥珠单抗）、抗EGFRvⅢ抗体、贝伐单抗等。
2. 过继免疫疗法：用对肿瘤有免疫力的抗肿瘤活性细胞输给患者，或取患者自身的免疫细胞在体外活化、增殖后再输回患者体内，使其在患者体内发挥抗肿瘤作用。
（二）主动免疫策略是指将疫苗或类毒素接种与人体，使机体产生获得免疫力，以防治肿瘤的一种措施。
（三）针对肿瘤微环境中免疫抑制因素的免疫治疗策略免疫抑制点是一类免疫抑制性的分子，可以调节免疫反应的强度和广度，从而避免正常组织的损伤和破坏。
2020版：中国中枢神经系统胶质瘤免疫和靶向治疗专家共识（第二版）脑胶质瘤是指起源于神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，目前治疗手段主要依靠手术和术后辅助放化疗，但是多数患者对传统治疗并不敏感，预后不良[1,2]。
免疫和靶向治疗作为新型的治疗手段可能有利于延缓肿瘤复发，提高肿瘤的治疗效果。
由于第一版中国中枢神经系统胶质瘤免疫和靶向治疗专家共识[3]在国内引起较大的反响，而且过去两年多来胶质母细胞瘤（glioblastoma，GBM）治疗领域Ⅱ/Ⅲ期靶向治疗、免疫治疗以及相关的联合治疗形式都有了新的实质性进展[4]，本次牵头人依托中国医师协会脑胶质瘤专业委员会和上海抗癌协会神经肿瘤分会，组织国内有关专家，经反复讨论和修改，依据表1中所示不同级别循证医学证据进行更新，形成第二版《中国中枢神经系统胶质瘤免疫和靶向治疗专家共识》（以下简称"第二版共识"），对不同治疗策略的应用范围进行评价和推荐，具体推荐级别标准见表2，供广大临床医务工作者参考和应用，希望能有助于该治疗方法的规范化，以推动我国胶质瘤的综合诊治，最终造福广大患者及其家属。
表1循证医学证据级别表2共识推荐级别一、胶质瘤靶向治疗重要进展（一）贝伐单抗（BEV）靶向治疗进展基于AVF3708g（BRAIN研究）和NCI 06-C-0064E两项Ⅱ期临床试验研究的结果，美国FDA于2009年首次批准BEV用于复发胶质母细胞瘤（rGBM）的治疗[1]。
此外，BEV联合其他化疗药物如洛莫司汀、伊立替康（CTP-11）、TMZ可部分延长rGBM的总生存期（OS）[5,6,7]（Ⅱ级证据）。
2013年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，公布的一项标准一线放化疗联合BEV来治疗新诊断胶质母细胞瘤（nGBM）的Ⅲ期随机临床试验结果显示，BEV能够适当延长患者的无进展生存期（PFS），但并不能改善OS（Ⅰ级证据）[8,9]。
AVAglio临床研究的数据发现低表达MMP9的nGBM应用BEV可延长OS，安慰剂组和BEV治疗组OS分别为13.6个月和18.8个月[10]（Ⅰ级证据）。
中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南(最全版)第一章概述胶质瘤是指起源于神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，WHO中枢神经系统肿瘤分类将胶质瘤分为WHOⅠ～Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为低级别胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ级为高级别胶质瘤[1]。
本指南主要涉及低级别胶质瘤、高级别胶质瘤、大脑胶质瘤病和室管膜瘤的诊治。
近30年来，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增，年增长率为1%～2%，在老年人群尤为明显[2]。
根据美国脑肿瘤注册中心(Central Brain Tumor Registry of the United States, CBTRUS)统计，胶质瘤约占所有中枢神经系统肿瘤的27%，约占恶性肿瘤的80%；在原发性恶性中枢神经系统肿瘤中，胶质母细胞瘤(Glioblastoma, GBM, WHOⅣ级)的发病率最高，占了46.1%，约为3.20/10万，且男性多于女性；其次是弥漫性星形细胞瘤，发病率为0.53/10万。
GBM的发病率随着年龄的增长而增加，最高发的年龄为75～84岁，新诊断的中位年龄是64岁[3]。
胶质瘤发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。
近年来，高级别胶质瘤发病机制研究的热点包括：等位基因的杂合性缺失及基因的遗传性变异研究，DNA错配修复，细胞信号通路紊乱(如EGFR及PDGF通路)，PI3K/Akt/PTEN、Ras和P53/RB1通路基因突变和肿瘤干细胞研究等。
胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高及神经功能缺失。
目前，诊断主要依靠CT及MRI检查等影像学诊断，一些新的MRI序列，如磁共振弥散加权成像和弥散张量成像(DWI和DTI)、磁共振灌注成像(PWI)、磁共振波谱成像(MRS)和功能磁共振成像(fMRI)开始应用于临床，对提高诊断水平及判断预后有重要意义。
正电子发射计算机断层显像(PET)和单光子发射计算机断层成像术(SPECT)对于鉴别肿瘤复发与放射性坏死有一定帮助。
脑干胶质瘤综合诊疗中国专家共识（最全版）脑干胶质瘤(brainstem gliomas, BSG)是一组起源于中脑、脑桥和延髓的胶质瘤总称。
20世纪80年代之前BSG曾被认为是一组均质性疾病，由于当时脑干仍然是手术禁区，无法进行手术，导致对BSG的病理学特性缺乏足够的认识，加之肿瘤本身对放疗和化疗不敏感，所以BSG的整体预后极差[1]。
近30年来，随着神经影像技术、分子生物学、肿瘤基因组学的不断发展，人们逐渐认识到BSG是一组具有高度异质性的疾病。
首先，BSG作为一个整体，与大脑半球胶质瘤具有不同的分子遗传学特性；其次，在BSG中，不同年龄组和不同部位的肿瘤具有不同的发病机制、生长特点以及预后[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12]。
从手术的角度考虑，尽管近30年来随着显微神经外科手术技术、神经影像技术、神经导航技术和神经电生理技术的发展，BSG的手术安全性和切除程度已经取得了显著的进步，但是脑干仍然是中枢神经系统中手术风险最高的部位。
而且脑干内不同部位、不同生长方式的肿瘤在手术方案的选择、手术并发症及围手术期护理方面具有各自的特点。
BSG本身的异质性、复杂性决定了它需要多学科参与进行综合治疗。
目前，国内各医疗单位尚无围绕BSG的多学科研究与治疗团队。
另外，医疗技术的地域差异导致了对BSG仍缺乏统一的认识。
所以，有必要制订BSG规范诊疗的专家共识，供广大医疗机构和医务人员在临床工作中参考应用。
一、流行病学1．发病年龄和性别：BSG的发病高峰年龄呈双峰分布，儿童为5～10岁，成人为30～50岁；BSG约占儿童脑肿瘤的10%～20%，占成人脑肿瘤的2%～4%[13,14,15]。
男女两性发病率差异无统计学意义。
2．发病率：目前，国内缺乏BSG的大规模、系统性流行病学调查。
王忠诚院士曾统计1980至2001年首都医科大学附属北京天坛医院手术治疗的311例BSG患者，占同期手术治疗脑干占位性病变的50.8%，占同期颅内胶质瘤的3.6%[16]。
胶质瘤多学科诊疗管理专家共识第2版（完整版）胶质瘤治疗是以手术、放疗和化疗为主的综合模式，多学科诊疗（Multi-disciplinary Treatment, MDT）已经被证实是提高医疗质量的有效策略。
为提升不同地域、不同等级医院胶质瘤MDT同质化诊疗水平，国家神经疾病医学中心脑胶质瘤MDT专科联盟基于目前可获得的循证医学证据，对2018年《胶质瘤多学科诊治（MDT）中国专家共识》进行更新，重新制定或更新有关胶质瘤MDT的流程管理细则和质量控制标准，为相关临床学科和医师提供参考和指导。
关键词：胶质瘤；多学科；专家共识背景根据国家癌症中心2023年发布的全国恶性肿瘤流行病学报告，全国487个癌症登记点的数据汇总结果统计，2016年我国脑肿瘤发病率为7.88/10万，排名恶性肿瘤第9位；其中男性发病率为7.29/10万，女性发病率为10.07/10万[1]。
脑恶性肿瘤预后较差，其中胶质母细胞瘤（glioblastoma, GBM）恶性度高，根据美国流行病调查数据中位生存时间（overall survival, OS）15个月左右，5年总生存率仅为6.8%[2]。
新诊断的高级别胶质瘤标准治疗原则为：手术最大范围安全切除肿瘤，术后标准方案60Gy/30次放疗，放疗同期行替莫唑胺化疗，放化疗后接受至少6周期辅助替莫唑胺治疗，或辅助替莫唑胺（TMZ）治疗至疾病进展[3.4]。
在现有治疗模式下，GBM是一种预后很差的恶性肿瘤[5.6]。
研究显示，高级别胶质瘤的独立预后因素包括：年龄、性别、术前KPS评分、原发肿瘤部位、肿瘤组织的MGMT甲基化状态、IDH突变状态等[3,5,7]。
这些患者在接受标准治疗模式后结局差异较大，部分患者短期内复发，部分患者可有较长的的无进展生存时间（progression free survival, PFS）。
胶质瘤是一类异质性很强的疾病，具有个体化特征[8,9]。
因此，对胶质瘤患者实施个体化精准诊疗尤为迫切。
中国中枢神经系统胶质瘤免疫和靶向治疗专家共识（最全版）脑胶质瘤是指起源于神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤之一。
其中胶质母细胞瘤(GBM)的发病率最高，占全部胶质瘤的46.1%，年发病率约为3.20/10万。
包括最大程度手术切除、术后辅助同步放化疗和化疗(替莫唑胺：TMZ)在内的现代综合治疗，仅能延缓胶质母细胞瘤的进程，肿瘤不可避免地复发。
中位的进展时间6.9个月，总生存期14.6个月，治疗效果并不理想，急需开拓新的治疗策略。
靶向治疗主要是针对已经明确的肿瘤细胞致癌位点，从基因到蛋白分子水平，从而诱发肿瘤细胞的特异性死亡。
靶向治疗后的细胞反应可以引起或不引起相应的机体抗肿瘤免疫反应。
肿瘤免疫治疗是应用免疫学原理和方法，提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内，协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。
最近研究证实，中枢神经系统(CNS)存在淋巴管和活跃且被严密调控的免疫系统[1]，打破了中枢神经系统是"免疫豁免(immune privileged)"区的传统认识，同时GBM的生长可以破坏血脑屏障的紧密性，有利于淋巴细胞进出脑组织[2]；即便是血脑屏障完整，淋巴细胞在趋化因子的作用下也可穿过血脑屏障[3]。
这些为脑GBM的免疫治疗提供理论依据。
随着对CNS免疫系统的重新认识、以及免疫治疗在其他实体肿瘤领域取得重大成果，脑胶质瘤免疫治疗已经成为一种极具潜力的治疗方式。
并且，从整个肿瘤的领域来看，随着肿瘤免疫学机制的逐渐阐明，在未来的几十年内，肿瘤的治疗策略将从以肿瘤为中心转向以患者(包括免疫系统)为中心。
为规范和提高胶质瘤的免疫治疗和靶向治疗，中国医师协会脑胶质瘤专委会和上海抗癌协会神经肿瘤分会牵头，组织国内有关专家，经反复讨论和修改，首次制订了《中国中枢神经系统胶质瘤免疫及靶向治疗专家共识》(以下简称共识)，供广大临床医务工作者参考和应用，希望能有助规范和推动我国胶质瘤的治疗，最终造福于广大患者及其家属。
一、胶质瘤的免疫和靶向治疗策略(一)被动免疫策略1．抗体的靶向治疗：主要是利用高度特异性的抗体作为载体，将细胞毒性物质靶向性地携至肿瘤局部，从而比较特异地杀伤肿瘤。
制备的单抗多针对肿瘤相关抗原(TAA)，目前在脑胶质瘤中应用较多的抗体包括：抗Tenascin[4]、抗IL －13Rα2、抗EGFR单抗(西妥昔单抗，尼妥珠单抗)、抗EGFRvⅢ抗体、贝伐单抗等。
2．过继免疫疗法：用对肿瘤有免疫力的抗肿瘤活性细胞输给患者，或取患者自身的免疫细胞在体外活化、增殖后再输回患者体内，使其在患者体内发挥抗肿瘤作用。
目前，应用的免疫效应细胞有自然杀伤细胞(NK细胞)、淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK细胞)[5]、自然杀伤T细胞(NKT细胞)、细胞毒性T淋巴细胞(CTL细胞)以及肿瘤浸润淋巴细胞(TIL细胞)、嵌合抗原受体T细胞(CAR－T细胞[6]等。
(二)主动免疫策略主动免疫策略是指将疫苗或类毒素接种于人体，使机体产生获得性免疫力，以防治肿瘤的一种措施。
现阶段较热门的为树突状细胞(DC)为核心的DC疫苗[7,8,9]。
对于DC的致敏物质，现在有多种的设计，如酸洗脱的肿瘤细胞表面肽片段、肿瘤裂解液、肿瘤干细胞抗原、复合抗原、肿瘤细胞总RNA以及增强免疫原性的自噬体抗原策略等。
(三)针对肿瘤微环境中免疫抑制因素的免疫治疗策略正常情况下，为了避免免疫系统的过度激活产生自身免疫性疾病，免疫系统存在免疫检查点，如CTLA4[10]等。
免疫检查点是一类免疫抑制性的分子，可以调节免疫反应的强度和广度，从而避免正常组织的损伤和破坏。
在肿瘤的发生、发展过程中，免疫检查点成为免疫耐受的主要原因之一。
国内学者发现免疫检查点B7－H1和B7－H4在胶质瘤免疫逃逸中的重要作用，发现胶质瘤干细胞和巨噬细胞之间可以通过B7－H4形成对话，介导胶质瘤恶性表型[11,12,13]。
免疫检查点疗法就是通过抑制共刺激信号等一系列途径以调节T细胞活性来提高抗肿瘤免疫反应的一种治疗方法。
阻断肿瘤产生的与免疫检查点类似的分子，对机体抗肿瘤免疫反应的抑制，能使免疫系统有效的活化，攻击肿瘤、抑制肿瘤生长。
目前，该策略常见药物包括易普利姆玛(lpilimumab)、纳武单抗(nivolumab)、派姆单抗(pembrolizumab)和德瓦鲁单抗(MEDI4736)等。
(四)靶向治疗策略靶向治疗是在分子水平上，应用针对明确的生物标志物设计的药物，瞄准和杀伤肿瘤细胞。
这种治疗方式是识别是否存在某种疾病特定的控制肿瘤生长的基因、基因谱或蛋白，以此确定针对特异性靶点的一种治疗方法。
在胶质瘤综合治疗过程中，分子靶向治疗是临床研究的热点。
这些分子靶向通路主要涉及肿瘤细胞的生长、抗凋亡、促侵袭等重要的生物行为。
通过研究证实分子通路中与肿瘤进展有关的核心基因，进而设计对应的靶向抑制分子药物，是实现抗肿瘤的有效方法。
目前，被应用的分子通路主要包括：PI3K/AKT/mTOR，RAS/MAPK，Notch，Rb和脱乙酰化等[14]。
用的分子靶向药物有酪氨酸激酶抑制剂、细胞表面受体抑制剂、组蛋白脱乙酰酶抑制剂和血管内皮生长因子(VEGF)抑制剂(贝伐单抗)等。
二、胶质瘤的重要靶向及免疫治疗方法(一)贝伐单抗靶向治疗进展贝伐单抗是一种重组人源性IgG1单克隆抗体(MAb)，由约93%人源抗体的结构区和7%可结合VEGF的鼠源单抗的互补决定区组成，与VEGF 亚型结合具有高亲和性，特异性强。
贝伐单抗能够特异性地与VEGF结合(主要与VFGF－A结合)，减弱或阻止VEGF与血管内皮细胞表面的VEGFR －1、VEGFR－2结合，并阻断VEGFR介导的下游信号转导通路，抑制其生物学活性，减少肿瘤新生血管的形成，使肿瘤生长受限。
此外，VEGF 诱导生成的肿瘤血管存在结构和功能的异常，血管渗透性增加，组织间压力增高，影响抗肿瘤药物到达肿瘤组织，导致放化疗的疗效降低。
而贝伐单抗可使肿瘤血管正常化，改善血管通透性，增加肿瘤组织有效药物浓度，发挥其抗肿瘤作用。
国外大型机构做的贝伐单抗治疗GBM的临床研究如下，为胶质瘤的综合治疗提供了较多思路。
对于原发GBM来说，贝伐单抗联合替莫唑胺不能延长患者的总生存期(OS)，只能延长患者的无进展生存期(PFS)。
RTOG－0825和AVAglio2个三期临床研究均证实了上述结论[15,16](Ⅰ级证据)(循证医学证据级别见表1)。
当考虑到分子亚型和不同分子标志物，在一些特殊种类原发GBM中，贝伐单抗的应用可提高患者的OS。
Chinot 等[17]应用AVAglio临床研究的数据，对这些患者的血浆进行MMP9检测，最后统计发现低表达MMP9的原发GBM应用贝伐单抗可以延长患者的OS，平均安慰剂组OS为13.6个月，贝伐单抗治疗组平均OS为18.8个月(Ⅰ级证据)。
Sandmann等[18]同样对AVAglio临床研究的数据进行分析，发现TCGA分型神经元前型中IDH野生型应用贝伐单抗可以延长患者的总OS，平均贝伐单抗组OS 17.1个月，安慰剂组12.8个月(Ⅰ级证据)。
对于复发GBM来说，贝伐单抗，联合其他化疗方式如洛莫司汀、伊立替康(CTP－11)和TMZ可部分延长患者的OS。
Taal等设计一组对比贝伐单抗单药和联合治疗的临床差异，9个月总生存率贝伐单抗单药组为38%，洛莫司汀组43%，贝伐单抗/洛莫司汀110 mg组为87%，贝伐单抗/洛莫司汀90 mg组为59%[19]。
Field等[20]对比贝伐单抗单药和联合卡铂的临床疗效，发现联合治疗组不能改变复发GBM患者的中位OS 及PFS(Ⅱ级证据)。
Friedman等[21]对比贝伐单抗单药及联合CPT－11的临床试验发现中位PFS贝伐单抗单药组为4.2个月，联合治疗组为5.6个月。
中位OS贝伐单抗单药组为9.2个月，联合治疗组为8.7个月(Ⅱ级证据)。
而基础研究表明，贝伐单抗在胶质瘤动物模型中弊多利少，易增加MET表达，促进肿瘤间质改变[22]。
(推荐级别的含义见表2)推荐：对于初发GBM患者标准化治疗上不推荐加贝伐单抗，因为加用只延长PFS，不延长OS，除非有分子标志物等亚组检测。
亚组分析发现低MMP9组及前神经元型中IDH野生型患者可能对贝伐单抗治疗获益，在未来需要更多的结合分子标志物的指导来寻找合适的受益者。
对于复发GBM，推荐使用贝伐单抗，可联合采用洛莫司汀、CTP－11、TMZ等[15,19]。
5项Ⅱ期临床试验数据表明，弥散MRI是抗VEGF治疗复发GBM的独立预测性影像生物标志物。
此信息可用于在未来的临床试验确定复发患者抗血管治疗选择[23]。
表1循证医学表2推荐级别另一方面，由于贝伐单抗主要是作用于新生血管，也易抑制正常新生血管的形成，会导致一些不良反应。
其中发生频率最高的包括高血压(发生率高达42.1%，高血压危象的发生率可达1.0%，一般可通过口服抗高血压来进行有效控制)、疲乏或乏力、腹泻和腹痛。
而严重的不良反应则包括胃肠道穿孔、手术伤口开裂，伤口愈合并发症、重度或致死性出血、血栓栓塞、尿蛋白增高、超敏反应、输液反应、中性粒细胞减少症、感染概率增加等。
临床上值得关注。
故而应用贝伐单抗治疗的患者在短期内(1个月)不宜再次手术治疗，以免影响手术愈合。
(二)脑胶质瘤抗表皮生长因子受体(EGFR)治疗进展EGFR，主要调节细胞增殖等细胞活动。
EGFR基因突变或扩增常导致EGFR过度激活，成为肿瘤细胞增殖失控的重要因素。
尼妥珠单抗、帕尼单抗、西妥昔单抗和mAb 806是针对EGFR的单克隆抗体，可竞争性特异性结合EGFR蛋白或(和)EGFRvⅢ型突变体，阻断EGFR胞内磷酸化位点激活，抑制肿瘤恶性表型。
国内外大型机构做了部分抗EGFR治疗GBM的临床研究，目前还没有理想的疗效。
对于新诊断胶母患者，Weller在目前的标准化疗方案上，增加Rindopepimut不能延长新发的EGFRvⅢ型GBM患者的生存时间(Ⅰ级证据)。
Westphal等[25]在标准放化疗及放化疗后12周加入尼妥珠单抗治疗，残余肿瘤组的中位OS试验组为19.5个月，对照组16.7个月(P ＝0.706 1)，肿瘤全切组OS试验组为23.3个月，对照组为21个月的患者(P＝0.406 8)(Ⅰ级证据)。
Wang等[26]在标准化同期放化疗及TMZ 6周期化疗加入尼妥珠单抗平均PFS 10.0个月，平均OS 15.9个月(Ⅲ级证据)。
在复发GBM中，Reardon等[27]应用帕唑帕尼和拉帕替尼Ⅱ期试验中，6个月的无进展生存率在PTEN/EGFRvⅢ阳性和阴性组中分别为0、15%。
