病历书写竞赛评分标准

附件1：病历书写质控考核评分标准
住院病历考核说明：
1.本标准适用于对全院各科室的病历质量评价，包括对病历的环节质量评
价和终末质量评价。

2.检查终末质量时在病案室归档病案中随机检查，检查环节质量时在临床
现诊病历中随机抽查。

3.病历满分为100分：大于等于90分为甲级病历，75-89.9分为乙级病历，
小于75分为丙级病历；
4.评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；
5.三级医师查房是指临床医疗查房（特殊专科无副高以上职称的，可以只
作两级医师查房）。

6.病历中的护理部分按护理质量进行评估。

7.病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理。

病历质量评分、分级标准及奖罚措施一、分级标准及奖罚措施1 、优秀病历 : 评分≥98 分 ,且符合入选条件 ,经医务处组织专家评审认定,每份奖励人民币元。

2 、甲级病历 : 评分≥90 分。

科室甲级病历率连续3 个月 <90% , 扣除科室奖金人民币元3 、乙级病历 : 评分≥70 分 , 且 <90 分。

每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。

4 、丙级病历 : 评分 <70 分。

每份丙级病历扣除科室奖金人民币元，主要责任人到医教部学习病历书写规范三个月。

5 、病历中 , 属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，相关科室共同承担。

如有一份“ 有多科室书写记录” 的病历 , 其评分的扣分处理 :1.各科单独扣分未达到乙级病历 , 合计达到乙级病历的,均作通报,不列入科室乙级病历的统计计算,但要按照分值权重,分别扣除奖金。

2.各责任科室单独扣分达到乙级病历的,纳入责任科室的乙级病历统计和质控, 并分别扣奖。

③凡在上级主管部门组织的检查中,或由院外专家检查中.被评为乙级病历,并通报的,每份扣责任科室奖金元,相关科室按照本条中第①、②条规定承担责任；丙级病历按上述第4条处理。

④其他类型的情况,上报医院质量管理委员会处理。

6 、违反或不认真执行核心制度者,提请医院质量管理委员会讨论，给予行政处罚，记入档案，纳入年终考评、医师定期考核和职称晋升及执业考核的管理。

对于实习期医务人员，按照有关法律法规，执行处罚。

运行病历质量考评细则科室：患者姓名: 住院号：床号：管床医师：终末病历质量考评细则科室：患者姓名: 住院号：床号：管床医师：。

病历书写规范和住院病历考核评分标准病历书写规范及住院病历考核评分标准病历书写基本要求一、病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文扣分标准：一处不符合要求扣1分二、所有内容字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，严禁采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹扣分标准：有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历三、病历应按规定标注页码，各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等）扣分标准：应标注页码的部分空一项扣0.5分填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分四、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名扣分标准：各种记录医师、护士未签全名或签名不能辩认，一处扣0.5分；记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分；有伪造行为，扣26分五、病历书写应当客观、真实、准确，内容不得互相矛盾1、医疗记录与护理记录内容相一致2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致3、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致4、病历内容不得前后互相矛盾扣分标准：1、医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分2、诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分3、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣5分4、病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分丙级病历评分标准一、有涂、刮、粘、贴、擦的，一处即为丙级病历二、有以下缺项的：1、首页；2、出院记录（死亡记录）；3、住院志；4、病程记录：首次病程记录、上级医生查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录；5、术前小结或术前讨论记录;6、输血同意书；7、手术同意书；8、麻醉同意书；9、麻醉记录单；10手术记录；11手术护理记录；12、病检报告单；13、特殊检查、治疗知情同意书；14、医嘱单；15、体温单病历首页中除进修、实习生栏及未输血者“输血栏”不填外均不得空项，其中职业项农村患者填“农民”扣分标准：传染病漏报扣11分；空项或填错一项后0.5分。

病历书写考核评分标准病历书写评分标准共25分1.主诉3分⑴内容全面突出,简明扼要,反映疾病特征,并能导致第一诊断；3分⑵上述内容基本准确,并能导致第一诊断；2分⑶主诉较繁琐,但尚能导致第一诊断；1分⑷不能导致第一诊断；0分2.现病史5分⑴围绕主诉记录发病到就诊之前起病病情、主要症状特点、演变情况、伴随症状、疾病发展变化情况,结合中医十问记录目前情况；5分⑵病史描写内容基本完整,重点欠突出；3分⑶病史内容描写完整,发病原因、主要症状和伴随症状、病情发展、诊治情况、中医十问等又缺项,但不影响诊断；1分⑷病史描写有重要遗漏,发病原因、主要症状和伴随症状、病情警告、诊治情况有中医遗漏或记录错误,影响疾病诊断；0分3.既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史1分⑴病史记录详细完整；1分⑵病史记录欠详细完整；0.5分⑶病史有严重遗漏；0分4.体格检查2分⑴记录顺序规范；2分⑵记录顺序基本规范；0.5分⑶顺序不清,杂乱无章；0分5.辨病辩证依据3分⑴辨病辩证依据充分、完整,思路清晰、有条理,与病例临床资料相一致；3分⑵能基本运用中医辨病辩证分析,与病例临床资料相一致,但辨病辩证依据前全面,或部分欠正确；2分⑶运用中医理论辨病辩证有较大缺陷,或只有少部分辨病辩证正确；1-2分⑷有原则上错误,与病例资料不相符;0分6.西医诊断依据2分⑴诊断依据充分、完整,思路清晰、有条理,与病例临床资料相一致；2分⑵诊断依据全面,但不充分；1-2分⑶诊断依据不全面；0.5-1分⑷无诊断依据0分7.入院诊断2分⑴中西医病名及中医证型诊断准确、全面、规范、完整；2分⑵病名诊断正确,证候诊断欠正确；1.5分⑶病名诊断及证候诊断欠规范、全面、准确；1分⑷诊断不正确；0分8.治法2分⑴准确完整；2分⑵基本准确完整；1.5分⑶欠准确完整；1分⑷有原则性错误0分9.选方用药3分⑴选方、用药和/或选穴、手法准确,药物剂量、用法正确,配伍合理；3分⑵选方、用药和/或选穴、手法基本准确,存在非原则性错误或缺陷,但不影响疗效；2分⑶选方、用药和/或选穴、手法欠准确；1分⑷选方、用药和/或选穴、手法存在原则错误；0分10病历书写2分⑴书写规范,字迹工整,无涂改,无错别字；2分⑵书写基本规范,有涂改和错别字；1.5分⑶书写欠规范,出现多处涂改和错别字；1分⑷书写不规范,且有严重缺页项；0分。

病例比赛规则及评分
病例比赛的规则和评分标准如下：
1. 病历内容必须完整，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗计划和随访记录等部分。

每缺少一部分扣2分，部分内容不真实的扣5分。

2. 病历书写应该规范，使用医学术语，不能出现错别字。

每出现一次错别字扣1分。

3. 病历应该突出重点，避免与诊断无关的内容，每段内容都应该与诊断有关。

对于与诊断无关的内容，每次扣2分。

4. 病历应按照实际检查所见书写，不能主观臆测或夸大其词。

每出现一次主观臆测或夸大其词的情况，扣5分。

5. 病历应注重逻辑性，按照一定的逻辑顺序书写，使医生能够清晰地了解病情的发展过程。

每出现一次逻辑错误或混乱的情况，扣3分。

6. 病历应注重客观性，不能有任何主观评价或情感色彩。

每出现一次主观评价或情感色彩的情况，扣2分。

7. 病历的格式应该符合医院的要求，字体、字号、排版等都应该符合规定。

每出现一次格式错误的情况，扣1分。

8. 病历应该及时完成，不能拖延时间。

每延迟一天完成病历，扣2分。

病例比赛的总分通常为100分，根据以上规则进行评分，分数越高代表病例的质量越好。

扣分标准扣分分值缺三级医师签名1/项主要诊断选择错误或多个主要诊断2无附页2首页及附页中除上述单列项目以外的某项未填写、填写不规范、填写错误0.2/项缺出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）后24小时内完成单项否决缺某一部分内容或记录有缺陷2/项缺医师签名5死亡记录无死亡原因和时间2/项产科无新生儿入院记录、出院记录，无新生儿脚印或性别错误单项否决1、入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后 24 小时内完成无入院记录，或非执业医师书写入院记录，或未在24小时内完成入院记录单项否决未按规定格式书写再次或多次入院记录1一般项目缺项或书写有误0.2/项缺主诉2主诉超过20个字、未导出第一诊断，或与病史不符12、主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的11、起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因22、主要症状、体征的部位、时间、性质、程序描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征14、疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 1.5/项5、一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.56、经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确27、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需在本次住院期间治疗的其他疾病情况，或记录在既往史中1各项目填写完整、正确、规范1.于患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录应包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。

2.死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟一般项目： 填写齐全、准确1、简明扼要，不超过 20 个字，能导出第一诊断病历书写质量评分标准项目分值与检查要求病案首页（含附页）（5分）出院（死亡）记录（10分）一般项目（1分）主诉（2分）现病史（8分）1、既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的病史1/项2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史、传染病史、输血史0.5/项3、药物、食物过敏史缺药物、食物过敏史或与首页不一致0.5~11、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触及夜游史个人史描述有遗漏0.52、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项。

门诊病历（手册）质量评价标准按照病历书写基本规范和质量控制要求，医师在门诊接诊患者时，要为每一位门诊患者书写门诊病历（手册）。

门诊管理部门配合医院相关职能科室，应建立门诊病历（手册）考核管理机制，定期评价质量，促进持续改进。

一、考核内容及分值：1.首页项目 11分2.主诉 8分3.现病史 15分4.既往史 10分5.体格检查 12分6.辅助检查 9分7.诊断 12分8.治疗意见 15分9.医师签字 3分10.其他 5分二、考核项目及扣分标准门诊病历（手册）质量考核标准注：1.复诊病人病历要求记录就诊时间、科别、主诉及现病史，必要的体格检查和辅助检结果、诊断、治疗处理意见、医师签名等，收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

2.门诊病历由医疗机构保管，门诊手册由患者或者其法定代理人保管。

3.每份病历应得分为100分，实得分<80分为不合格病历。

住院病历质量评价标准根据《病历书写基本规范》要求，按照山西省卫生厅组织编写的2010版《病历书写规范》，结合2009年卫生部全国病历展评标准、等级医院评审标准和新近出台的相关法规，制订本评价标准，医疗部分为百分制。

医疗部分一、评价内容及分值1.病案首页 10分2.入院记录 20分3.病程记录 50分4.出院记录 10分5.辅助检查及医嘱 5分6.书写基本要求 5分合计100分二、评价项目及扣分标准《住院病历书写质量评估标准》说明在中国医院协会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家（包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家）的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》（以下简称《评估标准》）在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。

它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。

xxxxx医院住院病历书写质控考核评分标准（归档病案标准）所占项目质控内容扣分标准扣分分值备注分值1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文1、未使用中文学术语、通用外文缩写或外文1分/项译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。

2、字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字时用双划线2、①字迹不清楚，②有错别字、自造字出现货改、刮单项否决（斜划线）在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等、粘、贴、擦等；（丙级病历）方法去除原来的字迹；3、上级医师要按照病历书写时间要求72小时以内修改病历缺陷，签3、72小时内上级医师①未修改病历缺陷，②未注明修0.5分/项全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认；改处数、③未签全名、④未注明修改时间；单项否决4、病历应按照规定标注页码，保证病历的完整性。

4、在病历中①摹仿、代替他人签名；（乙级病历）单项否决5、病史，病程记录语言通讯，运用术语正确。

5、病历字迹潦草无法辨认（乙级病历）6、各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断基本要求10分1分/项6、关键字无法辨认、病历号、日期、项目、签名等基本信息）。

7、各种签名要清楚，能辨认。

1分/项7、病历续页①无姓名、②住院号2分/项8、医师签名①不全②或签名无法辨认；5分/项9、药物①名称、②剂量书写错误；单项否决10、实习医务人员、试用期医务人员书写的医嘱无本（丙级病历）医疗机构合法执业的医务人员签名；单项否决11、因病历书写错误印发医疗事故（丙级病历）单项否决12、因病历书写错误印发医疗纠纷（乙级病历）0.5分/项13、未按规定标注页码1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（或死亡记录）；4、住院志；5、病程记录［包括（1）首次病程记录、（2）日常病程记录、（3）上级医师查房记录、（4）疑难病历讨论记录、（5）交接班记录、（6）转科记录、（7）阶段小结、（8）抢救记录、（9）会诊记录、（10）术后首次病程记录、（11）死亡病例讨论记录；6、术前小2、3、4、5中的［（1）（3）（6）（8）（10）结或者术前讨论记录；7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻醉同意（11）］、6、7、8、9、10、12、13、14、16、19、书；10、麻醉记录单；11、麻醉记录；12、手术记录；13、手术护理归档顺序5分20、22等应有项缺一项即为丙级病历；记录；14、病检报告单；15、会诊单；16、特殊检查、治疗知情同意住院病案首页空白为丙级病历；书；17、医学影像报告；18、特检和常规检验报告单；19、临时医嘱出院病历未按顺序整理一处扣1分。