广泛开展艾滋病的高效抗反转录病毒治疗
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＋ Ｄ 淋巴细胞获得较大幅 于标准方案， 也不能使 Ｃ ４ Ｔ
度的提升， 反而使药物的不良反应发生率增加导致
２ ］ 治疗中断 ［ 。此外， ３种 Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ 联合抗病毒治疗的效
果不理想， 特殊情况下可作为一种备选方案。选择 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ药物时应考虑患者所能承受的经济负担、 对 药物的耐受性及服药依从性、 药物之间的相互作用， 以及有无基础疾病及妊娠等。 由于 Ｈ Ｉ Ｖ具有高度变异性， 易产生耐药性， 这 也是抗病毒治疗失败的重要原因之一。为给治疗失 败的患者提供更多二线药物选择， 人们需要不断研 制新的药物。近年来， 艾滋病治疗药物领域也取得 了重大进展。目前已有 ２ ５种抗 Ｈ Ｉ Ｖ药物和 ６种固 定复方制剂上市。根据抗 Ｈ Ｉ Ｖ 机制的 不 同， 除了
８ ］ 疫重建程度适时终止 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ 。Ｓ Ｍ Ａ Ｒ Ｔ研究组 ［ 发 ＋ 现， 当患者 Ｃ Ｄ 淋巴细胞 ＞ ３ ５ ０个 ／ Ｌ时停止治 μ ４ Ｔ
样可以减少治疗费用和药物的不良反应， 降低耐药 发生率， 保留更多的耐药后二线药物选择的余地。 然而， 近期多项研究结果显示， 尽早开始抗病毒治疗 可以使患者拥有更多获得免疫功能重建的机会， 减 少机会感染的发生并降低艾滋病相关病死率。确定 抗病毒治疗时机时要综合考虑多种因素， 尽可能使患 者获得最大的临床收益。２ ０ ０ ８年国际艾滋病联盟推 荐的成人 Ｈ Ｉ Ｖ感染者开始抗病毒治疗的时机如下： （ １ ） 有艾滋病相关症状； （ ２ ） 无症状， 但Ｃ Ｄ Ｔ淋巴细
上研究均表明， 早期开始抗病毒治疗可给患者带来 较大的临床收益， 但Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ最佳时机国内外尚无 一致定论， 应该结合各国国情和患者实际情况制定 个体化抗病毒治疗的时机。 ２ ． ３ 抗病毒治疗的终止 Ｈ Ｉ Ｖ感染人体后， 可以整 合到宿主基因组中， 导致长期、 潜伏和慢性感染。由 于当前的治疗水平无法将 Ｈ Ｉ Ｖ从人体内清除， 因此 一旦感染 Ｈ Ｉ Ｖ ， 体内将永久存在 Ｈ Ｉ Ｖ病毒库， 患者 应该接受持续性终身抗病毒治疗， 以最大限度地抑 Ａ Ａ Ｒ Ｔ方案的复 制病毒活跃和复制。然而， 由于 Ｈ 杂性， 长期抗病毒治疗会带来诸多问题， 如患者依从 性不佳导致耐药产生， 治疗费用高和药物不良反应 等。所以， 有学者考虑是否可以根据患者获得的免
·１ ３ ０ ·
０ ０ ９年 ６月第 ２卷第 ３期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｃ ｌ ｉ ｎＩ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ Ｄ ｉ ｓ ，Ｊ ｕ ｎ ｅ ２ ０ ０ ９ ， Ｖ ｏ ｌ ． ２ ， Ｎ ｏ ． ３ 中华临床感染病杂志 ２
＋ ［ ４ ］ 危险度为 １ ． ４ ６ 。因此， 当患者 Ｃ Ｄ ４ Ｔ淋巴细胞
＋ 张当 Ｃ Ｄ 淋巴细胞 ＜ ２ ０ ０个 ／ Ｌ时启动治疗， 这 μ ４ Ｔ ＋ ４
细胞 ＞ ３ ５ ０个 ／ Ｌ组为 ８ ２ ％， ２ ０ ０～ ３ ５ ０个 ／ Ｌ组为 μ μ
＋ ６ ９ ％， 而＜ ２ ０ ０个 ／ Ｌ组只有 ２ ９ ％。基线 Ｃ Ｄ 淋 μ ４ Ｔ ＋ ３ ５ ０个 ／ Ｌ患者抗病毒治疗 ４年 Ｃ Ｄ 淋 巴细胞 ＞ μ ４ Ｔ
２ 艾滋病的抗病毒治疗 ２ ． １ Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ方案及药物选择 抗病毒治疗是艾滋
自１ ９ ８ １年首次发现艾滋病以来， 它以惊人的速 度传播和蔓延， 目前已造成全球 ２ ５ ０ ０多万人死亡， 现存活 Ｈ Ｉ Ｖ感染者 ３ ３ ０ ０多万。在中低收入国家尚 ０ ％的 Ｈ Ｉ Ｖ感染者不清楚自己的感染状态， 且艾 有８ 滋病正逐渐从高危人群向普通人群扩散。遏制艾滋 病的蔓 延， 势 在 必 行。２ ０ ０ ８年 南 非 艾 滋 病 大 会 提 出： 预防、 治疗和关爱是人类抵御艾滋病的 ３大法 宝， 其中治疗是艾滋病防控的重要内容。自 １ ９ ９ ６年 高效抗反转录病毒疗法（ Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ ） 应用于临床以来， 艾滋病的治疗有了重大突破， Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ的出现给艾滋 病患者带来了生存的希望。 １ 艾滋病是一种可以控制的疾病 由于对艾滋病的认识不足， 许多人存在惧怕艾 滋病的心理， 包括部分医务人员， 以至于谈“ 艾” 色 变， 认为感染了 Ｈ Ｉ Ｖ就相当于被判了死刑。不可否 认， 目 前 世 界 上 尚 无 根 治 艾 滋 病 的 特 效 药 物， 但 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ的应用显著降低了艾滋病的发病率和病死 率， 改变了 Ｈ Ｉ Ｖ感染的自然史， 使艾滋病从一种致 死性的亚急性感染成为一种可以控制的慢性疾病。 虽然 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ尚不能将 Ｈ Ｉ Ｖ １从体内完全清除， 但 可以尽可能地长期抑制病毒复制， 将病毒载量控制 在现有方法无法检测的水平（＜ ５ ０拷贝 ／ ｍ Ｌ ） ， 帮助 患者重建免疫功能， 提高患者生存质量和存活率， 延 长患者的寿命。有研究对比 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ问世前后艾滋
＋ Ｈ ｉ ｇ ｈ ｌ ｙａ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅａ ｎ ｔ ｉ ｒ ｅ ｔ ｒ ｏ ｖ ｉ ｒ ａ ｌ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ； Ｃ Ｄ ｙ ｍ ｐ ｈ ｏ ｃ ｙ ｔ ｅ ｓ ４ Ｔｌ
【 Ｆ ｉ ｒ ｓ ｔａ ｕ ｔ ｈ ｏ ｒ ’ｓａ ｄ ｄ ｒ ｅ ｓ ｓ 】 Ｐ ｕ ｂ ｌ ｉ ｃＨ ｅ ａ ｌ ｔ ｈＣ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌＣ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ Ａ ｆ ｆ ｉ ｌ ｉ ａ ｔ ｅ ｄｔ ｏＦ ｕ ｄ ａ ｎＵ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ，Ｓ ｈ ａ ｎ ｇ ｈ ａ ｉ ２ ０ １ ５ ０ ８ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ：ｌ ｕ ｈ ｏ ｎ ｇ ｚ ｈ ｏ ｕ ＠ｆ ｕ ｄ ａ ｎ ． ｅ ｄ ｕ ． ｃ ｎ
３ ］ 行了研究 ［ ， 对治疗失败的患者分别采用以下 ４种
＞ ３ ５ ０个 ／ Ｌ时， 即可考虑抗病毒治疗。对于婴儿 μ Ｈ Ｉ Ｖ感染者， 如果在 １岁以内尽早治疗， 可使病死率
５ ］ ６ ％， Ｈ Ｉ Ｖ疾病进展率降低 ７ ５ ％［ 。有研究表 降低 ７ ＋ 明， 开始治疗时的基线 Ｃ Ｄ 淋巴细胞水平与获得 ４ Ｔ ＋ 完全的免疫功能重建的概率有关， 且只有在 Ｃ Ｄ ４
巴细胞增长即达到了平台期， 获得了完全的免疫学
＋ 重建， 而基线 Ｃ Ｄ 淋巴细胞 ＜ ２ ０ ０个 ／ Ｌ的患者 μ ４ Ｔ ＋ Ｃ Ｄ 未能获 持续治疗 ８年， ４ Ｔ淋巴细胞仍在增长， ６ ］ 得完全的免疫功能重建 ［ 。此外， 荷兰的一项研究 ＋ Ｄ ５ ０～ ５ ０ ０个 ／ Ｌ时开 表明， 当Ｃ μ ４ Ｔ淋巴细胞为 ３ ＋ 始Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ ， ７年后有 ７ ３ ％ 的患者 Ｃ Ｄ ４ Ｔ淋巴细胞 ＋ ０ ０个 ／ Ｌ ， 而基线 Ｃ Ｄ 淋巴细胞 计数至少达到 ８ μ ４ Ｔ ７ ］ ＞ ５ ０ ０个 ／ Ｌ 的患者有 ８ ９ ％ 达到了这个水平 ［ 。以 μ
Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ 、 Ｎ Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ 和Ｐ Ｉ ， 其他类别的药物有整合酶抑制 剂、 融合抑制剂和辅助受体抑制剂等， 代表药物分别 为雷特格韦 （ ｒ ａ ｌ ｔ ｅ ｇ ｒ ａ ｖ ｉ ｒ ） 、 恩夫韦地 （ ｅ ｎ ｆ ｕ ｖ ｉ ｒ ｔ ｉ ｄ ｅ ） 和 Ｃ Ｃ Ｒ ５抑制剂马拉维若（ ｍ ａ ｒ ａ ｖ ｉ ｒ ｏ ｃ ） 。它们的问世使 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ方案能够进一步优化组合， 提高抗病毒效 果， 给耐药和治疗失败的患者带来了希望。有学者 对不包含 Ｐ Ｉ 和Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ 的Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ方案抗病毒疗效进
Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． ３ ７ ６ ０ ／ ｃ ｍ ａ ． ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ４ ２ ３ ９ ７ ． ２ ０ ０ ９ ． ０ ３ ． ０ ０ １ 作者单位： ２ ０ １ ５ ０ ８上海市（ 复旦大学附属） 公共卫生临床中心 通信作者： 卢洪洲， Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ： ｌ ｕ ｈ ｏ ｎ ｇ ｚ ｈ ｏ ｕ ＠ｆ ｕ ｄ ａ ｎ ． ｅ ｄ ｕ ． ｃ ｎ
Ａ Ａ Ｒ Ｔ是目前艾滋病抗病毒 病最根本的治疗， 而Ｈ 治疗的标准疗法。 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ推荐方案为 ２种核苷类 Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ ）＋１种非核苷类反转录酶 反转录酶抑制剂（ 抑制剂（ Ｎ Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ ） 或 ２种 Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ＋１种加强蛋白酶抑 Ｐ Ｉ ， 加服利托那韦） 。每类抗 Ｈ Ｉ Ｖ药物都有多 制剂（ 种药物上市， 可供选择用于组成 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ方案。根 据２ ０ ０ ８年国际艾滋病联盟的建议， Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ 优先选择 替诺福韦和恩曲他滨的复方制剂（ Ｔ Ｄ Ｆ ／ Ｆ Ｔ Ｃ ） ， 其次 为阿 巴 卡 韦 和 拉 米 夫 定 复 方 制 剂 （ Ａ Ｂ Ｃ ／ ３ Ｔ Ｃ ） ； Ｎ Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ 优先选择依非韦伦（ Ｅ Ｆ Ｖ ） ； Ｐ Ｉ 优先选择洛匹 那韦（ Ｌ Ｐ Ｖ ） 、 阿扎那韦 （ Ａ Ｔ Ｖ ） 、 福沙那韦 （ Ｆ Ａ Ｐ Ｖ ） 、 地瑞那韦（ Ｄ Ｒ Ｖ ） 和沙奎那韦（ Ｓ Ｑ Ｖ ） 。目前， 尚无数 据表明以 Ｎ Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ 或Ｐ Ｉ 为基础的 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ方案中哪 种抗病毒效果更好， 二者在艾滋病定义性事件的发 生率和患者病死率方面比较差异无统计学意义， 而 Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ 、 Ｎ Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ 和Ｐ Ｉ 联合抗病毒治疗的效果没有优
［ １ ］ ２ ／ ３ 。
Ｐ ｒ ｏ ｍｏ ｔ ｉ ｎ ｇｈ ｉ ｇ ｈ ｌ ｙａ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅａ ｎ ｔ ｉ ｒ ｅ ｔ ｒ ｏ ｖ ｉ ｒ ａ ｌｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙｆ ｏ ｒＨ Ｉ Ｖ／ Ａ Ｉ Ｄ Ｓｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ Ｌ ＵＨ ｏ ｎ ｇ ｚ ｈ ｏ ｕ ，Ｗ Ａ Ｎ ＧＺ ｈ ｅ ｎ ｙ ａ ｎ ． 【 Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓ 】 Ａ ｃ ｑ ｕ ｉ ｒ ｅ ｄｉ ｍ ｍ ｕ ｎ ｏ ｄ ｅ ｆ ｉ ｃ ｉ ｅ ｎ ｃ ｙｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍ ｅ ；
Ｔ淋巴细胞 ＞ ３ ５ ０个 ／ Ｌ时开始治疗才可获得完全 μ
＋ Ｃ Ｄ 淋巴细 的免疫功能重建。抗病毒治疗 ５年， ４ Ｔ ＋ 胞超过 ５ ０ ０个 ／ Ｌ的患者比例在基线 Ｃ Ｄ μ ４ Ｔ淋巴
方案： （ １ ）雷特格韦 ＋ 马拉维若 ＋ 恩夫韦地（ 新一代 Ｎ Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ ） ； （ ２ ）雷特格韦 ＋ 马拉维若或恩夫韦地 ＋ 不 包含 Ｐ Ｉ 的优化背景治疗（ Ｏ Ｂ Ｔ ） ； （ ３ ）雷特格韦 ＋ 马 拉维若或恩夫韦地 ＋ 含Ｐ Ｉ 的Ｏ Ｂ Ｔ ； （ ４ ）雷特格韦 ＋ 含Ｐ Ｉ 的Ｏ Ｂ Ｔ ， 无马拉维若和恩夫韦地。治疗 ２ ４周 时， Ｈ Ｉ ＶＲ Ｎ Ａ＜ ５ ０ 拷贝 ／ ｍ Ｌ患者的比例分别为 ８ ６ ％、 ９ ０ ％、 ７ ９ ％ 和７ ９ ％， Ｃ Ｄ Ｔ淋巴细胞计数分别增加 ２ １ ７个 ／ Ｌ 、 １ １ ５个 ／ Ｌ 、 ８ ７个 ／ Ｌ和 １ ０ ６个 ／ Ｌ 。由 μ μ μ μ 此可见， 与传统的 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ方案比较， 由新型药物组 成的“ 非经典” Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ方案（ 不包含 Ｐ Ｉ 和Ｎ Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ ） 具有等同或更强的抗病毒效果。 ２ ． ２ Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ的时机 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ开始前应对患者接 受抗病毒治疗的适宜性进行评估， 包括临床、 实验室 Ａ Ａ Ｒ Ｔ开始的最佳时机， 过去主 和依从性。至于 Ｈ
度的提升， 反而使药物的不良反应发生率增加导致
２ ］ 治疗中断 ［ 。此外， ３种 Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ 联合抗病毒治疗的效
果不理想， 特殊情况下可作为一种备选方案。选择 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ药物时应考虑患者所能承受的经济负担、 对 药物的耐受性及服药依从性、 药物之间的相互作用， 以及有无基础疾病及妊娠等。 由于 Ｈ Ｉ Ｖ具有高度变异性， 易产生耐药性， 这 也是抗病毒治疗失败的重要原因之一。为给治疗失 败的患者提供更多二线药物选择， 人们需要不断研 制新的药物。近年来， 艾滋病治疗药物领域也取得 了重大进展。目前已有 ２ ５种抗 Ｈ Ｉ Ｖ药物和 ６种固 定复方制剂上市。根据抗 Ｈ Ｉ Ｖ 机制的 不 同， 除了
８ ］ 疫重建程度适时终止 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ 。Ｓ Ｍ Ａ Ｒ Ｔ研究组 ［ 发 ＋ 现， 当患者 Ｃ Ｄ 淋巴细胞 ＞ ３ ５ ０个 ／ Ｌ时停止治 μ ４ Ｔ
样可以减少治疗费用和药物的不良反应， 降低耐药 发生率， 保留更多的耐药后二线药物选择的余地。 然而， 近期多项研究结果显示， 尽早开始抗病毒治疗 可以使患者拥有更多获得免疫功能重建的机会， 减 少机会感染的发生并降低艾滋病相关病死率。确定 抗病毒治疗时机时要综合考虑多种因素， 尽可能使患 者获得最大的临床收益。２ ０ ０ ８年国际艾滋病联盟推 荐的成人 Ｈ Ｉ Ｖ感染者开始抗病毒治疗的时机如下： （ １ ） 有艾滋病相关症状； （ ２ ） 无症状， 但Ｃ Ｄ Ｔ淋巴细
上研究均表明， 早期开始抗病毒治疗可给患者带来 较大的临床收益， 但Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ最佳时机国内外尚无 一致定论， 应该结合各国国情和患者实际情况制定 个体化抗病毒治疗的时机。 ２ ． ３ 抗病毒治疗的终止 Ｈ Ｉ Ｖ感染人体后， 可以整 合到宿主基因组中， 导致长期、 潜伏和慢性感染。由 于当前的治疗水平无法将 Ｈ Ｉ Ｖ从人体内清除， 因此 一旦感染 Ｈ Ｉ Ｖ ， 体内将永久存在 Ｈ Ｉ Ｖ病毒库， 患者 应该接受持续性终身抗病毒治疗， 以最大限度地抑 Ａ Ａ Ｒ Ｔ方案的复 制病毒活跃和复制。然而， 由于 Ｈ 杂性， 长期抗病毒治疗会带来诸多问题， 如患者依从 性不佳导致耐药产生， 治疗费用高和药物不良反应 等。所以， 有学者考虑是否可以根据患者获得的免
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０ ０ ９年 ６月第 ２卷第 ３期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｃ ｌ ｉ ｎＩ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ Ｄ ｉ ｓ ，Ｊ ｕ ｎ ｅ ２ ０ ０ ９ ， Ｖ ｏ ｌ ． ２ ， Ｎ ｏ ． ３ 中华临床感染病杂志 ２
＋ ［ ４ ］ 危险度为 １ ． ４ ６ 。因此， 当患者 Ｃ Ｄ ４ Ｔ淋巴细胞
＋ 张当 Ｃ Ｄ 淋巴细胞 ＜ ２ ０ ０个 ／ Ｌ时启动治疗， 这 μ ４ Ｔ ＋ ４
细胞 ＞ ３ ５ ０个 ／ Ｌ组为 ８ ２ ％， ２ ０ ０～ ３ ５ ０个 ／ Ｌ组为 μ μ
＋ ６ ９ ％， 而＜ ２ ０ ０个 ／ Ｌ组只有 ２ ９ ％。基线 Ｃ Ｄ 淋 μ ４ Ｔ ＋ ３ ５ ０个 ／ Ｌ患者抗病毒治疗 ４年 Ｃ Ｄ 淋 巴细胞 ＞ μ ４ Ｔ
２ 艾滋病的抗病毒治疗 ２ ． １ Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ方案及药物选择 抗病毒治疗是艾滋
自１ ９ ８ １年首次发现艾滋病以来， 它以惊人的速 度传播和蔓延， 目前已造成全球 ２ ５ ０ ０多万人死亡， 现存活 Ｈ Ｉ Ｖ感染者 ３ ３ ０ ０多万。在中低收入国家尚 ０ ％的 Ｈ Ｉ Ｖ感染者不清楚自己的感染状态， 且艾 有８ 滋病正逐渐从高危人群向普通人群扩散。遏制艾滋 病的蔓 延， 势 在 必 行。２ ０ ０ ８年 南 非 艾 滋 病 大 会 提 出： 预防、 治疗和关爱是人类抵御艾滋病的 ３大法 宝， 其中治疗是艾滋病防控的重要内容。自 １ ９ ９ ６年 高效抗反转录病毒疗法（ Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ ） 应用于临床以来， 艾滋病的治疗有了重大突破， Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ的出现给艾滋 病患者带来了生存的希望。 １ 艾滋病是一种可以控制的疾病 由于对艾滋病的认识不足， 许多人存在惧怕艾 滋病的心理， 包括部分医务人员， 以至于谈“ 艾” 色 变， 认为感染了 Ｈ Ｉ Ｖ就相当于被判了死刑。不可否 认， 目 前 世 界 上 尚 无 根 治 艾 滋 病 的 特 效 药 物， 但 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ的应用显著降低了艾滋病的发病率和病死 率， 改变了 Ｈ Ｉ Ｖ感染的自然史， 使艾滋病从一种致 死性的亚急性感染成为一种可以控制的慢性疾病。 虽然 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ尚不能将 Ｈ Ｉ Ｖ １从体内完全清除， 但 可以尽可能地长期抑制病毒复制， 将病毒载量控制 在现有方法无法检测的水平（＜ ５ ０拷贝 ／ ｍ Ｌ ） ， 帮助 患者重建免疫功能， 提高患者生存质量和存活率， 延 长患者的寿命。有研究对比 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ问世前后艾滋
＋ Ｈ ｉ ｇ ｈ ｌ ｙａ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅａ ｎ ｔ ｉ ｒ ｅ ｔ ｒ ｏ ｖ ｉ ｒ ａ ｌ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ； Ｃ Ｄ ｙ ｍ ｐ ｈ ｏ ｃ ｙ ｔ ｅ ｓ ４ Ｔｌ
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３ ］ 行了研究 ［ ， 对治疗失败的患者分别采用以下 ４种
＞ ３ ５ ０个 ／ Ｌ时， 即可考虑抗病毒治疗。对于婴儿 μ Ｈ Ｉ Ｖ感染者， 如果在 １岁以内尽早治疗， 可使病死率
５ ］ ６ ％， Ｈ Ｉ Ｖ疾病进展率降低 ７ ５ ％［ 。有研究表 降低 ７ ＋ 明， 开始治疗时的基线 Ｃ Ｄ 淋巴细胞水平与获得 ４ Ｔ ＋ 完全的免疫功能重建的概率有关， 且只有在 Ｃ Ｄ ４
巴细胞增长即达到了平台期， 获得了完全的免疫学
＋ 重建， 而基线 Ｃ Ｄ 淋巴细胞 ＜ ２ ０ ０个 ／ Ｌ的患者 μ ４ Ｔ ＋ Ｃ Ｄ 未能获 持续治疗 ８年， ４ Ｔ淋巴细胞仍在增长， ６ ］ 得完全的免疫功能重建 ［ 。此外， 荷兰的一项研究 ＋ Ｄ ５ ０～ ５ ０ ０个 ／ Ｌ时开 表明， 当Ｃ μ ４ Ｔ淋巴细胞为 ３ ＋ 始Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ ， ７年后有 ７ ３ ％ 的患者 Ｃ Ｄ ４ Ｔ淋巴细胞 ＋ ０ ０个 ／ Ｌ ， 而基线 Ｃ Ｄ 淋巴细胞 计数至少达到 ８ μ ４ Ｔ ７ ］ ＞ ５ ０ ０个 ／ Ｌ 的患者有 ８ ９ ％ 达到了这个水平 ［ 。以 μ
Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ 、 Ｎ Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ 和Ｐ Ｉ ， 其他类别的药物有整合酶抑制 剂、 融合抑制剂和辅助受体抑制剂等， 代表药物分别 为雷特格韦 （ ｒ ａ ｌ ｔ ｅ ｇ ｒ ａ ｖ ｉ ｒ ） 、 恩夫韦地 （ ｅ ｎ ｆ ｕ ｖ ｉ ｒ ｔ ｉ ｄ ｅ ） 和 Ｃ Ｃ Ｒ ５抑制剂马拉维若（ ｍ ａ ｒ ａ ｖ ｉ ｒ ｏ ｃ ） 。它们的问世使 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ方案能够进一步优化组合， 提高抗病毒效 果， 给耐药和治疗失败的患者带来了希望。有学者 对不包含 Ｐ Ｉ 和Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ 的Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ方案抗病毒疗效进
Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． ３ ７ ６ ０ ／ ｃ ｍ ａ ． ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ４ ２ ３ ９ ７ ． ２ ０ ０ ９ ． ０ ３ ． ０ ０ １ 作者单位： ２ ０ １ ５ ０ ８上海市（ 复旦大学附属） 公共卫生临床中心 通信作者： 卢洪洲， Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ： ｌ ｕ ｈ ｏ ｎ ｇ ｚ ｈ ｏ ｕ ＠ｆ ｕ ｄ ａ ｎ ． ｅ ｄ ｕ ． ｃ ｎ
Ａ Ａ Ｒ Ｔ是目前艾滋病抗病毒 病最根本的治疗， 而Ｈ 治疗的标准疗法。 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ推荐方案为 ２种核苷类 Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ ）＋１种非核苷类反转录酶 反转录酶抑制剂（ 抑制剂（ Ｎ Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ ） 或 ２种 Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ＋１种加强蛋白酶抑 Ｐ Ｉ ， 加服利托那韦） 。每类抗 Ｈ Ｉ Ｖ药物都有多 制剂（ 种药物上市， 可供选择用于组成 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ方案。根 据２ ０ ０ ８年国际艾滋病联盟的建议， Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ 优先选择 替诺福韦和恩曲他滨的复方制剂（ Ｔ Ｄ Ｆ ／ Ｆ Ｔ Ｃ ） ， 其次 为阿 巴 卡 韦 和 拉 米 夫 定 复 方 制 剂 （ Ａ Ｂ Ｃ ／ ３ Ｔ Ｃ ） ； Ｎ Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ 优先选择依非韦伦（ Ｅ Ｆ Ｖ ） ； Ｐ Ｉ 优先选择洛匹 那韦（ Ｌ Ｐ Ｖ ） 、 阿扎那韦 （ Ａ Ｔ Ｖ ） 、 福沙那韦 （ Ｆ Ａ Ｐ Ｖ ） 、 地瑞那韦（ Ｄ Ｒ Ｖ ） 和沙奎那韦（ Ｓ Ｑ Ｖ ） 。目前， 尚无数 据表明以 Ｎ Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ 或Ｐ Ｉ 为基础的 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ方案中哪 种抗病毒效果更好， 二者在艾滋病定义性事件的发 生率和患者病死率方面比较差异无统计学意义， 而 Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ 、 Ｎ Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ 和Ｐ Ｉ 联合抗病毒治疗的效果没有优
［ １ ］ ２ ／ ３ 。
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Ｔ淋巴细胞 ＞ ３ ５ ０个 ／ Ｌ时开始治疗才可获得完全 μ
＋ Ｃ Ｄ 淋巴细 的免疫功能重建。抗病毒治疗 ５年， ４ Ｔ ＋ 胞超过 ５ ０ ０个 ／ Ｌ的患者比例在基线 Ｃ Ｄ μ ４ Ｔ淋巴
方案： （ １ ）雷特格韦 ＋ 马拉维若 ＋ 恩夫韦地（ 新一代 Ｎ Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ ） ； （ ２ ）雷特格韦 ＋ 马拉维若或恩夫韦地 ＋ 不 包含 Ｐ Ｉ 的优化背景治疗（ Ｏ Ｂ Ｔ ） ； （ ３ ）雷特格韦 ＋ 马 拉维若或恩夫韦地 ＋ 含Ｐ Ｉ 的Ｏ Ｂ Ｔ ； （ ４ ）雷特格韦 ＋ 含Ｐ Ｉ 的Ｏ Ｂ Ｔ ， 无马拉维若和恩夫韦地。治疗 ２ ４周 时， Ｈ Ｉ ＶＲ Ｎ Ａ＜ ５ ０ 拷贝 ／ ｍ Ｌ患者的比例分别为 ８ ６ ％、 ９ ０ ％、 ７ ９ ％ 和７ ９ ％， Ｃ Ｄ Ｔ淋巴细胞计数分别增加 ２ １ ７个 ／ Ｌ 、 １ １ ５个 ／ Ｌ 、 ８ ７个 ／ Ｌ和 １ ０ ６个 ／ Ｌ 。由 μ μ μ μ 此可见， 与传统的 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ方案比较， 由新型药物组 成的“ 非经典” Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ方案（ 不包含 Ｐ Ｉ 和Ｎ Ｎ Ｒ Ｔ Ｉ ） 具有等同或更强的抗病毒效果。 ２ ． ２ Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ的时机 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ开始前应对患者接 受抗病毒治疗的适宜性进行评估， 包括临床、 实验室 Ａ Ａ Ｒ Ｔ开始的最佳时机， 过去主 和依从性。至于 Ｈ
