铁路机车司机职业健康检查表

铁路机车司机职业健康检查规范（可编辑优质文档）(可以直接使用，可编辑完整版资料，欢迎下载）ICS 45.S 09TB 中华人民共和国铁道行业标准TB/T 3091—2021代替 TB/T 3091—2004铁路机车司机职业健康检查规范Standard of evaluation for occupational health test of train divers2008-09-06发布 2008-12-01实施中华人民共和国铁道部发布目次前言 (II)1 范围 (1)2 规范性引用文件 (1)3 术语和定义 (1)4 指标要求 (2)5 职业健康检查评判标准 (4)6 职业健康检查工作要求 (4)附录 A (5)附录 B (7)前言本标准代替TB/T 3091—2004《铁路机车乘务员职业健康检查规范》。

本标准月TB/T 3091—2004相比主要变化如下：——“范围”改为适用于铁路机车司机职业健康检查，取消不适用于高原及高速铁路机车司机体检的限制；——增加高原及160km/h以上铁路机车司机健康检查指标；——增加高原及160 km/h以上铁路机车司机职业健康检查周期的内容。

本标准附录A为规范性附录、附录B为资料性附录。

本标准由铁道科学研究院环控劳卫研究所提出并归口。

本标准起草单位：铁道科学研究院环控劳卫研究所、上海申磬安防科技研究院、成都铁路疾病预控制中心、乌鲁木齐铁路疾病预防控制中心、安徽三联事故预防研究所。

本标准主要起草人：贺冰喆、金会庆、凌喜凤、宋扬、沙森、张树林。

本标准所代替标准的历次版本发布情况：TB/T 3091—2004。

铁路机车司机职业健康检查规范1 范围本标准规定了铁路机车司机职业健康检查的定义、指标要求、测试方法、体检周期及职业禁忌证。

本标准适用于铁路机车司机职业健康检查。

2 规范性引用文件下列文件中的条款，通过本标准的引用而成为本标准的条款。

凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修改版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。

附录D（资料性附录）铁路机车车辆驾驶人员临床生理指标检查表铁路机车车辆驾驶人员临床生理指标检查表参见表D.1。

编号检查类别：□初次申请驾驶资格时□取得驾驶资格后驾驶人员类别：□动车组驾驶人员□其他驾驶人员单位名称照片姓名性别：男□女□手机号：民族身份证号：请逐项回答下列问题，以打“√”的形式，选择“有”或“无”有无有无有无1）梅尼埃病6）精神疾病（10）初次申请时填写以下疾病家族史2）眩晕7）使用或依赖鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因a）心血管疾病3）震颤麻痹8）服用国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品b）癫痫4）高血压9）其他c）精神疾病5）心脏病主检医师记录申请人对以上选择“有”的每一项目的描述声明：本人承诺上述信息真实。

若提供虚假信息，本人承担相应法律责任。

申请人签名：年月日表D.1铁路机车车辆驾驶人员临床生理指标检查表（续）临床生理指标检查结果以下由体检医师填写，检查结果为数值的直接填写在相应栏中，色觉用打“√“形式记录，其余记录用文字描述序号体检项目检查结果签名1身高（cm）2心率（次/分）3两眼远视力裸眼：左右矫正：左右4色觉正常色弱（红绿）色盲（红绿）5立体视力（s）6夜视力（s）7动视力8深视力（mm）9咽鼓管通气功能10视野11胸部检查12血常规13尿常规14心脏检查15听力（dB）频率500Hz1000Hz2000Hz3000Hz4000Hz6000Hz 左耳右耳双耳高频平均听阈（3000Hz、4000Hz、6000Hz）：（dB）左耳语频平均听阈加权值（500Hz、1000Hz、2000Hz）：（dB）右耳语频平均听阈加权值（500Hz、1000Hz、2000Hz）：（dB）16血压收缩压mmHg/舒张压mmHg眼底动脉17运动系统四肢：关节：脊椎：健康检查结果合格主检医师（签名）：单位（盖章）：年月日不合格主检医师（签名）：单位（盖章）：年月日高原从业体检意见（仅限2500m及以上海拔地区）合格主检医师（签名）：单位（盖章）：年月日不合格主检医师（签名）：单位（盖章）：年月日高原禁忌证：①有明显心脑血管疾病，如高血压（血压增高明显或有靶器官心、脑、肾受损）、冠心病、风湿性心脏病、心肌病、显著心律失常、有过脑血栓或脑出血病史者。

职业健康检查表单位姓名编号单位电话单位地址类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）××省××市×××××医院姓名：性别：身份证号：婚姻状况：总工龄：接害工龄：毒害种类和名称：起至年月工作单位车间工种每日暴露时间防护情况受检人签名用人单位签章年月日年月日业史（由受检者本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施一、既往病史二、急慢性业病史病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：经期三、月经史：（初潮———停经年龄）——————周期四、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年；六、其它症状项目年月日年月日年月日年月日1.头痛2.头晕3.眩晕4.失眠5.嗜睡6.多梦7.记忆力减退8.易激动9.疲乏无力10.低热11.盗汗12.多汗13.全身酸痛14.性欲减退15.视物模糊16.视力下降17.眼痛18.羞明19.流泪20.嗅觉减退21.鼻干22.鼻堵23.流鼻血24.流涕25.耳鸣26.耳聋27.口渴28.流涎29.牙痛30.牙齿松动31.刷牙出血32.口腔异味33.口腔溃疡34.咽痛症状项目年月日年月日年月日年月日35.气短36.胸闷37.胸痛38.咳嗽39.咳痰40.咯血41.哮喘42.心悸43.心前区不适44.食欲减退45.消瘦46.恶心47.呕吐48.腹胀49.腹痛50.肝区痛51.腹泻52.便秘53.尿频54.尿急55.尿血56.皮下出血57.皮肤搔痒58.皮疹59.浮肿60.脱发61.关节痛62.四肢麻木63.动作不灵活64.月经异常65.66.67.医生签名体征项目年月日年月日年月日年月日一般情况一般状况脉率次/分血压mmHg 医生签字五官视力裸视力L R矫正L R晶体眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉医生签字内科心脏肺肝脾医生签字体征项目年月日年月日年月日年月日外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜医生签字神经系统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射医生签字肺功能FVC %FEV1 %FEV1/FVC%医生签字听力记录R L检查医师签名：日期语频平均听力损失左耳右耳诊断结论及处理意见诊断医师签名：诊断机构盖（章）：年月日-10102030405060708090100-10102030405060708090100125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K 125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K听力记录R L检查医师签名：日期语频平均听力损失左耳右耳诊断结论及处理意见诊断医师签名：诊断机构盖（章）：年月日-10102030405060708090100-10102030405060708090100125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K 125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K听力记录R L检查医师签名：日期语频平均听力损失左耳右耳诊断结论及处理意见诊断医师签名：诊断机构盖（章）：年月日-10102030405060708090100-10102030405060708090100125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K 125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K听力记录R L检查医师签名：日期语频平均听力损失左耳右耳诊断结论及处理意见诊断医师签名：诊断机构盖（章）：年月日-10102030405060708090100-10102030405060708090100125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K 125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K辅助检查报告粘贴处检查结论及处理意见诊断医师签字及诊断机构签章年月日检查结论及处理意见诊断医师签字及诊断机构签章年月日检查结论及处理意见诊断医师签字及诊断机构签章年月日检查结论及处理意见诊断医师签字及诊断机构签章年月日。