医院住院病历管理制度

最优住院病历管理制度范文（20篇）规章制度的更新和优化是组织发展的必然要求，需要与时俱进，不断完善。

规章制度的目的是为了营造一个公平、公正、和谐的工作环境。

最优住院病历管理制度范文（20篇）篇一1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。

门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。

门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。

出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。

住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。

病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行油泵复印，并进行登记。

不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》)。

进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。

进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。

主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。

科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强特种泵本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房)查房意见;记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。

抢救病人必须记录时间(到时、分)。

首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。

病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。

不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的赛泰泵阀治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。

住院病历管理制度范本一、前言为确保医疗质量，规范病历管理，提高医疗服务水平，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《住院病历管理制度范本》。

本制度适用于我院所有住院病历的管理工作，全体医务人员应严格遵守，切实保障患者权益。

二、病历保存管理1. 住院病历的保存期限自患者出院之日起计算，至少保存30年。

2. 病历保存应采取纸质和电子两种形式，纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的环境中，确保病历的安全、完整。

3. 医务部门应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历的完整性和可追溯性。

4. 纸质病历的搬运、归档、查阅等操作应遵循相关规定，避免损坏、丢失、泄露等情况发生。

5. 电子病历应采用我院指定的信息系统进行存储和管理，确保数据安全、可靠。

6. 信息系统管理部门应定期对电子病历进行备份，防止数据丢失，同时加强系统安全防护，防止信息泄露。

7. 医务人员应妥善保管自己的账号和密码，不得将账号泄露给他人使用，确保病历信息安全。

8. 严禁任何人非法篡改、删除、泄露病历信息，一经发现，严肃处理。

三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得随意涂改、撕毁。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得使用铅笔、圆珠笔或红笔。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言、简称等。

（4）病历书写应遵循医学伦理，尊重患者隐私。

2. 病历书写内容（1）门（急）诊病历：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。

（2）住院病历：患者基本信息、入院记录、病程记录、手术及麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱、出院记录等。

四、病历归档管理1. 病历归档流程（1）患者出院后，责任医师应对病历进行整理，确保病历的完整性。

（2）责任医师将病历交由病案室进行归档，病案室工作人员负责检查病历的完整性、规范性，并进行分类、编目、装订。

病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。

它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。

合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。

二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。

病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。

(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。

(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。

并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

一、总则为了规范医院住院病历系统的管理，提高病历书写质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院所有住院病历系统的使用、管理及维护。

三、病历系统的基本要求1. 病历系统应具备病历的录入、编辑、保存、查询、统计、打印等功能。

2. 病历系统应保证病历信息的真实、准确、完整、及时。

3. 病历系统应遵循国家有关病历书写规范，确保病历内容符合医疗质量管理要求。

4. 病历系统应具备病历安全保密功能，防止病历信息泄露。

四、病历系统的使用与管理1. 住院病历系统由医院信息科负责安装、维护和管理。

2. 医院所有医务人员均需接受病历系统操作的培训，熟练掌握病历系统的使用方法。

3. 医务人员在病历系统中录入、编辑病历时，应确保病历信息的真实性、准确性、完整性和及时性。

4. 医务人员在病历系统中修改病历时，应遵循以下规定：（1）修改前，需经主治医师或以上职称的医师审核同意。

（2）修改后，修改人应在修改内容上签名，并注明修改时间。

（3）修改内容不得影响病历的真实性和完整性。

5. 病历系统中的病历信息，除涉及患者隐私外，其他信息应公开透明。

6. 病历系统中的病历信息，应定期备份，确保数据安全。

五、病历系统的质量控制1. 医院设立病历质量控制小组，负责对病历系统中的病历进行定期检查、评估和反馈。

2. 病历质量控制小组应定期对医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。

3. 病历质量控制小组应对病历系统中的病历信息进行抽查，发现问题及时纠正。

六、病历系统的安全与保密1. 医院应建立健全病历系统的安全管理制度，确保病历信息的安全。

2. 医院应定期对病历系统进行安全检查，发现安全隐患及时整改。

3. 医务人员在操作病历系统时，应遵守安全操作规程，防止病历信息泄露。

4. 医院应加强病历系统的保密管理，对涉及患者隐私的病历信息进行加密处理。

七、附则1. 本制度由医院信息科负责解释。

医院住院病历管理制度1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历。

2.病历资料应当客观、真实、完整地予以保管。

住院病历由医院病案室负责保管,门（急）诊病历由患者负责保管。

3.医院病案室统一管理住院病人病历,负责病历的收集、整理、保管、索引、编目以及病历资料的积累和提供,住院病历须永久保存。

4.严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

5.病人凭住院单向住院处办理住院手续,建立住院病历,病人经办妥住院手续,送至病房或手术室,由医师接诊后,不论因病情严重抢救无效,随即死亡,或因其他原因家属要求即行出院,均应作为一份在院病历处理,不得随意取消该病历。

6.病案室每日上午由专人到各病室收回前日出院（或死亡）病人的病历,当日按规定次序整理、检查每份病历,发现病历记录缺陷、差错等及时与有关医师联系,补写病历有关记录,应在病案室进行, 病历不得借出。

7.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

8.病案室对已经讨论的病历由专人负责复查,编制索引卡片,将病历加封皮装订成册,按住院号先后次序归档。

9.凡医疗、教学和科研等所需的病历,可以向病案室办理借阅手续,具体规定如下：(1)医师对再次住院的病人,需要参阅老病历,由病区住院医师到病案室查阅。

(2)人民来信来访或医疗纠纷等需要的病历均由医务处统一办理借阅。

(3)司法机关、保险机构及其他特殊情况,需要病历,凭公函经医务处批准方能查阅。

(4)科研、教学、著作、总结等所须病历,医师应由教研室主任或科主任批示单护士到由护理部主任批示单据,预先与病案室联系。

以便按时提供,一次借阅以不超过五十份为限,一律在病案室查阅, 不得私自带出病案室,如一旦发现按医院奖惩条例处罚。

不准私自带出。

(5)住院病人转院治疗时,病历不得随病人转出,但可给以病历摘录,供接受单位参考。

住院病历管理制度1.1 住院病历管理制度的背景与意义1.2 住院病历管理制度的适用范围1.3 住院病历管理制度的目的与原则二、住院病历的收集与归档2.1 住院病历的收集要求2.2 住院病历的归档流程2.3 住院病历归档的注意事项三、住院病历的存储与保管3.1 住院病历的存储环境要求3.2 住院病历的保管措施3.3 住院病历的借阅与复制四、住院病历的质控与监督4.1 住院病历的质量控制标准4.2 住院病历的质控流程4.3 住院病历质量的监督与考核五、住院病历管理的信息化建设5.1 住院病历管理信息系统的功能与架构5.2 住院病历管理信息系统的实施与推广5.3 住院病历管理信息系统的维护与更新六、住院病历管理制度的培训与宣传6.1 住院病历管理制度培训的内容与方式6.2 住院病历管理制度宣传的策略与手段6.3 住院病历管理制度实施的反馈与改进七、住院病历管理制度的评估与优化7.1 住院病历管理制度评估的方法与指标7.2 住院病历管理制度评估的结果分析7.3 住院病历管理制度的优化措施与建议八、住院病历管理制度的法律责任与纠纷处理8.1 住院病历管理中的法律风险8.2 住院病历管理中的法律责任8.3 住院病历管理纠纷的处理流程与方法9.1 住院病历管理制度的修订与更新9.2 住院病历管理制度的相关文件与参考资料9.3 住院病历管理制度的实施日期与有效期限1.1 住院病历管理制度的背景与意义住院病历管理制度是为了规范医院住院病历的管理工作，提高病历质量，保障医患双方的合法权益，促进医疗服务水平的提升。

1.2 住院病历管理制度的适用范围本制度适用于全院各住院科室的病历管理，包括新入院病历、转入病历、出院病历和死亡病历等。

1.3 住院病历管理制度的目的与原则目的：确保住院病历的真实性、完整性、准确性和及时性，为医疗质量和病案管理提供有力支持。

原则：依法管理、规范操作、质量控制、持续改进。

二、住院病历的收集与归档2.1 住院病历的收集要求病历收集应齐全、规范，包括住院病案首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、处方等。

住院病历质量管理制度(最新)一、总则1. 目的与意义住院病历是医疗机构对患者诊疗过程的全面记录，是医疗质量管理的重要组成部分。

建立和完善住院病历质量管理制度，旨在确保病历内容的真实性、完整性、准确性和及时性，提升医疗服务质量，保障患者安全，促进医疗资源的合理利用。

2. 适用范围本制度适用于本医疗机构内所有住院患者的病历质量管理，包括但不限于病历的书写、审核、归档、查阅及信息化管理等各个环节。

3. 管理原则依法依规：严格按照国家相关法律法规和行业规范进行管理。

全程控制：从病历的生成、使用到归档，实施全过程质量控制。

责任明确：明确各级医务人员在病历质量管理中的职责。

持续改进：通过定期评估和反馈，持续改进病历质量。

二、组织架构与职责1. 组织架构病历质量管理委员会：由医院领导、相关职能部门负责人及临床专家组成，负责制定病历质量管理政策，监督和指导全院病历质量管理工作。

病历质量管理办公室：设在医务部门，负责具体实施病历质量管理工作。

科室病历质量管理小组：由科室主任、护士长及质控医师组成，负责本科室病历质量的日常管理和监督。

2. 职责分工医院领导：负责病历质量管理工作的总体部署和资源保障。

病历质量管理委员会：制定和修订病历质量管理制度，定期召开会议，审议病历质量管理报告，提出改进措施。

病历质量管理办公室：负责病历质量管理的日常监督、检查和评估，组织病历质量培训，收集和分析病历质量问题，提出改进建议。

科室病历质量管理小组：负责本科室病历的日常审核、质量控制，组织病历书写培训，落实病历质量改进措施。

三、病历书写规范1. 基本原则真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，不得伪造、篡改。

完整性：病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、转归等各个环节的记录。

准确性：病历记录应准确无误，术语使用规范，数据准确。

及时性：病历记录应在规定时间内完成，确保信息的时效性。

2. 书写要求格式规范：严格按照国家卫生健康委员会规定的病历书写格式进行书写。

住院病历管理制度第一条：引言1.1 本制度是为规范医院住院病历管理而制定。

1.2 本制度适用于住院患者的病历管理，包括医生、护士、医务工作者等所有从事住院病历记录、管理等工作的医务人员。

第二条：管理流程2.1 住院病历的记录：医生要在每个患者住院时及时记录病情和治疗方案，确认以后及时签名、盖章。

2.2 住院病历的归档：在患者住院期间，医生应将病历放在指定的病历袋内，并在病历袋上签名、盖章，并交由责任护士负责存放和管理。

患者住院期满后，责任护士应当将病历交给病案室管理人员加密存储。

2.3 病历的查看：医务人员在查看病历时，应当事先获得相关授权，并应当在查看病历后及时将病历放回病历袋内，并关闭病房门窗，确保病历的保密性。

第三条：病历内容3.1 病历的必备内容：每份住院病历必须包括以下内容：•患者姓名、年龄、性别、住院号、病区和床号•入院诊断、主要病情、发病史、既往史、体格检查、实验室检查、治疗方案等相关信息；•治疗过程记录，包括用药内容和效果、检查结果等；•出院诊断，治疗情况、出院医嘱、随访计划等。

3.2 病历的书写要求：住院病历中应当使用符合医学术语规范的专业词汇，书写要规范、清晰、易理解。

3.3 病历的签名要求：除了电子病历的情况下，病历必须由书写者完成，可以由其他医生或护士签署确认。

第四条：病历保密4.1 住院病历应当保障患者的隐私权，未经患者授权，不得向第三人透露病情和治疗方案，也不得披露患者的姓名、住院号等隐私信息。

4.2 医务人员在使用住院病历时，应保证病历的安全性，不得随意借阅、更改、删除等操作，避免不当操作造成病历错误，应严格履行信息保密制度，不得将相关信息泄露给其他人员及外界。

第五条：附则5.1 本制度自颁布之日起执行。

5.2 本制度规定的内容应得到医院管理层的支持和执行。

5.3 对于未遵守本制度规定的行为应当按照相关规定进行惩处。

5.4 本制度解释权归本医院行政管理部门。

结束语住院病历管理制度是医院管理中不可或缺的一环，良好的病历管理制度不仅可以减少医疗差错，提高医疗质量，还可以保护患者的隐私权。

病历管理制度（精选21篇）篇1：病历管理制度（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

特殊情景由医务科及时办理。

（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的'医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。

（五）因医疗、科研、需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。

（七）病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。

篇2：病历管理制度（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。

负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。