广东省病历书写规范33页PPT

有创操作记录应在操作结束后即刻完成
现在学习的是第9页，共43页
主诉： 指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续 时间。文字要简明扼要，有高度的概括性。不 能用诊断名称来写主诉，原则上检查结果也不 宜成为主诉。（但同一种疾病反复入院或肿瘤 患者反复入院放疗、化疗者除外）主诉多于一 项时，应按发病时间先后顺序记述
时间是法律、法规、行业标准所要求必须记录 在病程中的。
现在学习的是第21页，共43页
要求： 患者入院后、手术后、转科接受后及产后前三
天，每天至少一次病程记录。 病程记录每天至少1次，记录时间应当具体到
分钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记
的内容。
现在学习的是第19页，共43页
是医生对疾病的再认识过程 是病情的实际记录 是医疗质量和学术水平的反映
是医疗、教学、科研的宝贵资料
是涉及医疗纠纷及诉讼的重要法律依据
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时间—— 要注意病程记录中时间记录的准确完整性
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。
现在学习的是第35页，共43页
主治医师对患者应全面了解，特别对新住院病人， 对已明确诊断，治疗措施有效者，病情稳定可做 指导性分析或回顾性教学解说，做知识性、经验 性总结。对危重疑难病例诊断不清，治疗不顺利 者，可请示上级医师或专业组进行病例讨论或专 题讲座。
要求对新住院病人４８小时内有首次查房记录， 急危重患者随时有主治医师查房诊治记录。
有创诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果 及其反应。
会诊结果及采纳会诊医师意见及处理措施执行 情况。
向病人或家属及有关人员介绍病情谈话的内容， 并要求患者或家属签名。

《病历书写基本范》
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1
一、 基本要求
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2
病历书写基本要求1
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关 资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。
• 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察 期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊 疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
• 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 • 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院
病历抢救记录书写内容及要求执行。
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16
三、住院病历书写内容及要求
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17
住院病历内容
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入院记录（现病史3）
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精 神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
• 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他 疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
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入院记录（既往史）
• 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药 物过敏史等。
• 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗 等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变 化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、 睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊 断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、 前驱症状、可能的原因或诱因。

体、字号等。
结构清晰、层次分明
02
病历内容应按照规定的结构和层次进行书写，确保各部分内容
清晰、有序。
标准化和规范化
03
尽可能采用标准化的术语、缩写和符号，以提高病历的规范性
和可读性。
03 病历书写基本格式
门诊病历格式及内容
01
02
03
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、 职业、联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持 续时间。
02 病历书写基本要求
内容真实、准确、完整
真实记录患者病情
确保病历内容真实反映了患者的病情、 诊断和治疗过程。
准确描述医疗行为
完整呈现诊疗信息
病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史 、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅 助检查、诊断、治疗及预后等完整信息。
对医疗行为的描述应准确无误，避免 使用模糊、不确定的词汇。
文字通顺、表述清楚
1 2
使用规范医学术语
书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用口 语化、非专业的表达。
语句通顺、表述清晰
确保病历中的语句通顺，表述清晰，易于理解。
3
避免歧义和误解
注意避免使用可能引起歧义或误解的词汇和表述 方式。
格式规范、结构清晰
遵循统一格式
01
病历书写应遵循统一的格式和规范，如纸张大小、页边距、字
内容要完整
按照病历书写要求，逐项填写 ，确保信息完整。
诊断要准确
进行充分的鉴别诊断，确保诊 断准确无误。
技巧分享
分享书写技巧，如怎样描述症 状、如何整理思路等。
如何避免常见错误
加强学习
学习病历书写规范，了解常见错误类型及原 因。

二）次要诊断：6、诊断多于一个时按主次排例
诊断举例
入院诊断一：1、未分化型精神分裂症
2、高血压病3级 高位组
3、上呼吸道感染 入院诊断二：1、偏执型精神分裂症
2、冠心病
3、颈椎病 入院诊断三：1、双相情感障碍，目前为轻躁狂发作 2、2型糖尿病 3、慢性支气管炎
4、慢性胃炎
小 结
病历/病案是医疗文书也是法律文书
阶段小结 常规会 诊记录 30天以上 48小时
急诊会 诊 10分钟
疑难重 病会诊 24小时
病历规 档 24小时
主治医师查房记录 频率时间 2次 /周
科主任医师查房记录 2 天/ 次
病情上传卫生局 72小时
诊断名称书写及规定
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五、诊断名称书写规定
一、初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初
情感障碍患者主诉示范
举例：情感障碍 1）首次患病住院： 兴奋话多,易激惹与情绪低落,早醒交替发作2年。 2）多次患病住院： 复发兴奋话多、易激惹、睡眠少1月,总病程2年。 或发作性情绪高涨或低落2年，兴奋话多、易激惹1月。 3）情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。
现病史
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记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上 的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。
入院记录上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”
五、诊断名称书写规定
四、诊断名称书写基本要求：
疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》
（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。 诊断合理、全面

制定符合实际的病历书写规范 ，明确病历书写的内容、格式 和标准，确保医务人员按照规
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培 训，提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度，对优 秀的病历进行表彰和奖励，对 存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息，包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草 不清，可能会导致医生对信息的误判或遗漏，从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面 了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息 、病史、家族史、体检结果、诊断结果、 治疗方案等。如果某一项信息缺失，可能 会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误 。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和传输 ，提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制，使不同专业的医务人员能够更 好地协同工作，提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填 写，字迹清晰，易 于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认，使用全 名，不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置， 不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认，盖章应 当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决 办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。

签署 （3）保护性医疗措施，近亲属 （4）抢救，由医疗结构负责人或授权负责人签名
《侵权责任法》 （2010年7月1日后）
《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应 当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、 特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替 代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明 的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务 人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承 担赔偿责任。根据该条规定，对于未向患者履行说明义务 的，不必通过司法鉴定，法院可以直接认定构成侵权责任。
心房纤颤
心功能Ⅳ级 最后诊断：
10.凡药物过敏者，应在病历的过去史中 注明过敏药物的名称。红笔标识。 11.检查报告分常规、生化、技诊检查等 分类粘贴，按日期顺序贴齐。 12.各种表格内容、纪录纸楣栏填写齐全。
13.住院医的病人（包括死亡者），可不 写入院记录，要写24小时内入出院（死亡）纪录(24 小时内完成)。
广东省病历书写规范
（2010版）
病历 是指医务人员在医疗活动过程中形
成的文字、符号、图表、影像、切片等资 料的总和，括门(急)诊、住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查
体、辅检、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得的有关资料，并进行归纳、分析、整 理形成医疗活动记录的行为。
医疗纠纷

逐年上升
医疗形势日益严峻 法律界人士认为，病历资料的保存和完整至关重 要

如未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡， 应按上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按 门诊或急诊死亡统计。
14.电子病历按以上内容录入并及时打印，由相 应医务人员手写签名
• 打印字迹清楚易认，符合保存期限和复印要求

01
医生解释
医生向患者详细解释知情同意书的 内容，确保患者充分理解。
患者签署
患者在充分理解并同意的基础上签 署知情同意书。
03
02
患者提问
患者针对知情同意书的内容向医生 提问，医生耐心解答。
医生签字
医生在确认患者签署后，也需在知 情同意书上签字。
04
注意事项和误区提示
注意语言表述
医生在解释知情同意书时，应使用通俗易懂的语言，避 免使用专业术语导致患者误解。
避免口头承诺
医生应避免对患者做出口头承诺，所有承诺均应体现在 知情同意书中。
ABCD
尊重患者选择
医生应尊重患者的选择权，不得强迫或诱导患者签署知 情同意书。
误区提示
提醒患者不要将知情同意书视为治疗保证书，治疗结果 受多种因素影响。
监管措施和法律责任
监管措施
医院应定期对知情同意书的签署 流程进行监管，确保流程的规范
辅助医生快速记录患者信息、解 放双手、提高工作效率
自然语言处理技术
自动提取病历关键信息、辅助医 生进行诊断和治疗决策
行业发展趋势预测
病历书写规范化程度将不 断提高
人工智能等新技术将在病 历书写中发挥更大作用
பைடு நூலகம்
电子病历将逐步取代纸质 病历
病历数据共享和隐私保护 将成为关注重点
不断提升自身专业素养
学习掌握最新的病历书写规 范和标准
术后密切观察
加强术后护理，密切观察病情 变化，及时发现并处理并发症 。
处理策略部署
感染处理
发生感染后，应积极抗感染治疗，必要时行 细菌培养及药敏试验。
器官功能损伤处理
发生器官功能损伤后，应积极保护器官功能， 必要时行替代治疗。

D型病例上级医师查房记录应在入院后12小时内完成。
未持执业证医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。 体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现） 按主要诊断、次要诊断排列 9、手术记录：手术完成后24小时内，应有手术者审查，签名。 病历中隐私泄露要付出法律代价
辅助检查
记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记 录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病 理检查）、结果、有无报告单等。
参考格式
1、年、月、日、时、分 2、病情变化具体情况（原因、诱因、症状、体征等）
3、抢救时间，具体抢救措施，抢救详细经过，
治疗效果。
4、履行告知程序等，反复救治应如实记录。 5、参加抢救人员姓名、专业技术职称。
医师签名：XXX
16项医疗核心制度
• 首诊负责制度 • 会诊制度 • 三级医师查房制度 • 查对制度 • 疑难病例讨论制度 • 手术分级管理制度 • 术前讨论制度 • 危重病人抢救制度
首诊负责制度
在具有随机性、 变化的医疗环境 中，明确医疗责 任主体的制度。
目的——
消除拒推患者的不良作风，杜绝
“踢皮球”现象 适用范围——
一般适用门、急诊患者的诊疗过程
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；
药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；
对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。
处理后注意事项等；
签名
全名；
字体清楚，易辨认； 未持执业证医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。
门诊病历
初诊格式（参考） XX科 X年X月X日 主诉： 现病史： 既往史、个人史、家族史等（简要记录与本次发病有关的病史） 体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征） 辅助检查结果：

刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹）
◆各级医师书写、修改、补充、审阅病历均应签全名，并记录时间
◆诊断符合ICD标准《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3），患有
多种疾病的，按主次排列书写。
◆所有打印病历按相关规定由相应医务人员手写签名，已完成录入打印
并签名的病历不得修精改选 。
10
门急诊病历的重点要求
精选
18
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）； 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者
签名。 处理后注意事项等；
精选
19
签名
全名； 字体清楚，易辨认； 未持执业证医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。
精选
20
门诊病历
初诊格式（参考） XX科 X年X月X日 主诉： 现病史： 既往史、个人史、家族史等（简要记录与本次发病有关的病史） 体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征） 辅助检查结果：
精选
14
现病史
简明扼要记录发病情况 发病时间要与主诉时间相符 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓
解的方法； 伴发症状； 诊治过程和疗效；
精选
15
体格检查
详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、 边缘、与周围组织的关系、活动度等）
与本病有鉴别意义的阴性体征
小时内完成。
精选
7
二.时限
6、阶段小结：对住院较长者，经治医师应每月作病情及诊疗情况小结；
交（转）班记录，转科记录可代替阶段小结。
7、有创诊疗操作记录、介入诊疗记录由操作医师操作完成后即刻书写。 8、会诊记录：常规会诊、疑难重病会诊、急诊救治会诊，会诊医师均 应在会诊结束后即刻完成会诊记录。 9、手术记录：手术完成后24小时内，应有手术者审查，签名。 10、抢救记录：对危重患者采取抢救措施时作的记录，应具体到分钟。 因抢救未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据 实补记，并加以说明。 11、出院记录、死亡记录应在患者出院或死亡24小时内由经治医师完成。 记录死亡的时间应具体到分钟。 12、死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医 师以上专业技术职务的医师主持完成。