入院记录姓名：籍贯：性别：单位：年龄：入院日期：婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话：主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。
消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。
泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。
内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。
无双手震颤、性格改变。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。
否认“高血压、冠心病”病史。
否认有“肝炎、结核”等传染病史。
预防接种史不详。
无外伤及手术史。
磺胺药过敏。
个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。
无化学性、放射性物质接触史。
无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育2女1子。
爱人及子女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。
否认家族遗传病史。
体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。
身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。
皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部头形正常，头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿，睑结合膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左右瞳孔均为3.5mm，对光反射存在，调节及辐辏反射存在。
耳：听力佳，无流脓及乳突压痛。
鼻：中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区压痛。
口腔：颜面及口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。
咽部无红肿，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。
颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部胸廓对称。
腹式呼吸为主，呼吸平稳，节律规整。
肺脏：视诊呼吸运动对称。
触诊肋间隙无增宽及缩窄，呼吸动度均等，双肺语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线第6肋间，肩胛下角线上第10肋间，移动度为8cm。
听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。
语音传导正常，无胸膜摩擦音。
心脏：视诊心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。
触诊心尖部无震颤、摩擦感，无抬举性搏动，心尖搏动位置同上。
叩诊胸骨扣击痛阴性，心界不大。
心脏相对浊音界如下：右侧（cm）肋间左侧（cm）2.5 Ⅱ 2.02.5 Ⅲ 4.03.0 Ⅳ 6.0Ⅴ8.0注：锁骨中线与前正中线之间距离为8.5cm。
听诊心率80次/分，心律规整，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
无心包摩擦音。
桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率80次/分。
周围血管征无毛细血管搏动及枪击音。
腹部视诊腹平坦、对称。
腹壁静脉无怒张，无皮疹,下腹部脐与耻股联合之间可见10cm 手术瘢痕，无胃型、肠型、蠕动波及肿物隆起。
触诊腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张、无振水音及液波震颤，膀胱不胀，肝、脾和肾肋下未触及。
叩诊无移动性浊音，肝浊音界存在。
肝上界在右侧锁骨中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音2－3次/分，无血管杂音。
肛门与直肠未查。
外生殖器未查。
脊柱弯曲正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。
四肢无畸形，杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，活动正常，无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限。
神经反射皮肤划纹征(-)，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Hoffmann 征(-)，Babinski征(-)，Oppenheim征(-),Kernig征(-)，Brudzinski征(-)。
专科情况无。
辅助检查：血常规：尿常规：随机血糖：糖化血红蛋白糖耐量试验+胰岛功能+C肽试验：0’ 30’ 60’ 120’ 180’Glu(mmol/l):INS(uIu/l):CPT（ng/ml）：肝功能：肾功能：血脂：离子全项：抗胰岛素抗体（*性）、抗胰岛素细胞抗体（*性）、抗谷氨酸脱羧酶抗体（*性）乙肝表面抗原：*性。
尿微量白蛋白39.82mg/L、尿转铁蛋白5.98 mg/L、尿a1微球蛋白17.6 mg/L、β2微球蛋白0.6 mg/L正常范围内。
尿N乙酰βD氨基葡萄糖甘酶23.5U/L。
凝血五项正常范围内。
心肌酶谱正常范围内。
颈部及双下肢血管彩超：1、右侧锁骨下动脉斑块形成；2、双侧颈总动脉内斑块形成；3、双侧故总动脉斑块形成；4、双侧腘、胫前及足背米粒样小斑块形成。
颈椎正侧位片：颈椎各椎体未见明显异常。
心电图：窦性心律，ST-T改变。
入院诊断记录者（签字盖章）审阅者（签字盖章）记录日期年月日病史属实患者或家属签字（大病例要求请病人签字确认病情属实）病程记录XXXX-06-17（要求：当班8小时内完成首次病程记录，24小时内完成大病例）×××，男，岁, 因×××××××××5年，加重1个月入院。
该病历特点：1、中年男性，起病缓，病史较长。
2、该患5年前无明显诱因出现×××××××××，无×××××××××，就诊于当地医院，检查发现空腹血糖升高，达11.6mmol/L,诊断为“×××，××××××”，口服“二甲双胍”等药物控制血糖，空腹血糖控制在 mmol/L－ mmol/L之间，餐后2小时血糖在 mmol/L－mmol/L之间。
1个月前×××××××××（病情变化情况），今日为系统诊治来我院，门诊以“×××”收入院。
病程中精神状态较好，伴随症状×××，无××××，无××××，无××××，食欲××，饮食睡眠情况,大小便情况。
3、既往否认高血压，冠心病病史。
否认肝炎、结核病史及接触史无食物药物过敏史。
4、查体：体温℃，脉搏次／分，呼吸次／分，血压 mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。
身高 cm，腰围 cm,体重 kg，体重指数 kg/m2，甲状腺不大，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。
双手平伸震颤阴性。
双下肢无指凹性水肿。
5、辅助检查：暂缺。
根据病人特点，诊断分析如下：1、2型糖尿病：对支持/不支持的证据进行分析，故可明确此诊断。
2、糖尿病视网膜病变：此病是糖尿病患者最常见眼睛病变，是糖尿病患者失明的主要原因，表现为视力下降明显。
5年前无明显诱因出现视物模糊，当地医院诊断为“糖尿病视网膜病变”，故诊断明确。
3、××××：××××××××××××。
综上所述，该患初步诊断为：2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。
（要有鉴别诊断的内容，根据病情逐一排除）诊疗计划：拟检查项目：肝功、肾功、血糖、血脂，心肌酶，胰岛素、C-肽分泌功能，胰岛自身抗体，血、尿常规，糖化血红蛋白，尿微量白蛋白，3日回报；胸部正位片1日内完成，腹部彩超3日内完成。
拟住院天数：10天；拟住院费用：8000元；拟治疗计划：糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、眼科会诊及对症治疗。
医生签字盖章XXXX-06-17（入院/出院分别记录医患沟通记录并签字）医患沟通记录***主治医师与患者及家属交待病情记录：根据该患临床特征，“2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。
”诊断可明确。
目前糖尿病的治疗方案是以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础，根据不同病情予以药物治疗。
饮食治疗有利于改善高血糖，脂代谢紊乱。
主食以粗粮、杂粮为佳，每餐主食二两，少吃油炸、油煎等高热量食品，三餐定时定量比例合理，每餐都应含有碳水化合物、脂肪、蛋白质。
有规律的运动可以减少胰岛素的用量，同时达到稳定、持久控制血糖的目的。
同时运动也可降低血糖、血脂、血液粘稠度。
通过运动可增加病人对血糖及血脂的利用，使其血糖血脂有所下降。
运动有利于防止和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，可以减轻肥胖病人的体重，增强体质。
治疗期间还可能出现低血糖反应，应准备适当含糖食物或饮料备用。
患者及家属表示知情并理解。
患者或家属签字：医生签字： /XXXX－06－18（每周2次主治医师查房记录，48小时内有第1次主治医师查房，要对疾病作出初步诊断及鉴别诊断，提出具体治疗意见。
病例要求入院3天内下临床诊断）主治医师查房***主治医师查房：患者男性，55岁，口渴、消瘦、双眼视物模糊5年，血糖控制不佳1个月入院。
既往体健。
查体：体温36.0℃，脉搏80次／分，呼吸16次／分，血压120/80mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。
身高173cm，腰围90cm,体重75kg，体重指数25.09kg/m2，甲状腺不大，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。
双手平伸震颤阴性。
双下肢无指凹性水肿。
辅助检查：空腹血糖8.34mmol/l，餐后2小时血糖10.1mmol/l，甘油三酯1.84mmol/l，总胆固醇6.36mmol/l,高密度脂蛋白胆固醇0.81mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.64mmol/L，载脂蛋白A1 113.9mg/dl，载脂蛋白B149.9mg/dl，间接胆红素：20.60umol/L，尿微量白蛋白100mg/L，糖化血红蛋白8.1%，尿常规：尿蛋白1+，肾功正常，心电图：窦性心律，心电轴不偏，不正常心电图，心肌劳损，胸片：双肺纹理增强。
