项痹(颈椎病)入院记录模块

项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为项痹病（颈椎病神经根型）( TCD 编码：M47.221+G55.2 * )患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号: 住院号:住院日期：＿＿年＿月＿日 出院日期： 年＿月＿日标准住院日:≤7天 实际住院日＿＿天对项痹病（神经根型劲椎病）中医临床路径诊疗方案，医护人员已讲解清楚，经慎重考虑，我同意接受该诊疗方案，并签字。

患者签名： 家属（或患者）： 与患者关系：医师签名： 年 月 日 时间 ＿＿年＿月＿日 （第1 天） ＿＿年＿月＿日 （第2 天） ＿＿年＿月＿日（第3-7 天）主要诊疗工作 口询问病史、体格检查 口下达医嘱、开出各项检查单 口完成首次病程记录 口完成入院记录 口完成初步诊断 口实施各项实验室检查和影像学检查 口完成上级医师查房，进一步明确诊断，指导治疗 口向家属交代病情和治疗注意事项口实施手法等治疗措施口上级医师查房明确诊断及诊疗评估口根据患者病情变化及时调整治疗方案重 点 医 嘱 长期医嘱 口专科护理常规 口中医辨证治疗 口牵引疗法 口物理治疗 临时医嘱 口血、尿、便常规 口颈椎X 线片 口血糖及其他必要生化检查 口心电图 口胸透或胸部X 线片 口对症治疗 长期医嘱 口专科护理常规 口分级护理 口普食 口中医辨证治疗 口松解类手法 口整复类手法 口牵引疗法 口物理治疗 口针刺 口灸法 口其他外治法 临时医嘱 口对症治疗 口实施中药调理 长期医嘱口专科护理常规口分级护理口普食口中医辨证治疗口松解类手法口整复类手法口牵引疗法、针刺、灸法口物理治疗口其他外治法口其他疗法临时医嘱口必要时复查异常项目口必要时请相关科室会诊口对症治疗主要 护理 工作 口入院介绍 口入院健康教育 口介绍入院检查前注意事项 口按照医嘱执行诊疗护理措施 口按医嘱完成护理操作、日常治疗 口完成常规生命体征的监测 口治疗前中医情志疏导、健康教育口饮食指导口安排并指导陪护工作口晨晚间护理、夜间巡视口按照医嘱执行诊疗护理措施口饮食指导口安抚疏导、健康教育病情变异记录 口无 口有， 原因： 1 2 口无 口有，原因： 1 2 口无 口有， 原因：12责任护士医师签名。

颈椎病病历模板范本病历模板范本患者基本信息：姓名：性别：年龄：联系方式：主诉：首次就诊日期：诊断日期：病症持续时间：发病原因：既往病史：现病史：1. 疼痛特点（部位、性质、强度）：2. 疼痛开始时间和持续时间：3. 活动时是否加重疼痛：4. 疼痛缓解措施及效果：5. 有无其他症状（如麻木、头痛、眩晕等）：6. 对颈椎病的影响（如生活、工作等）：体格检查：1. 视觉检查（如颈部外形、患者是否有疼痛表情等）：2. 感觉检查（触觉、酸胀感等）：3. 运动功能检查（如颈部活动度、运动时的疼痛表现等）：4. 神经系统检查（如肌力、反射、肌张力等）：5. 其他辅助检查（如X光、CT、MRI等）：初步诊断：颈椎病（疑似/确诊）治疗方案：1. 药物治疗：- 药物名称：- 剂量和用法：- 预期疗效：- 不良反应及注意事项：2. 物理治疗：- 牵引疗法：- 磁疗法：- 热敷/冷敷：- 理疗等其他治疗措施：康复计划：1. 有效时间：2. 康复目标：3. 康复措施及方法：复诊计划：1. 复诊时间：2. 复查项目：3. 复查结果及评估：注意事项：1. 安全警示：2. 动作禁忌：3. 注意事项：以上是根据颈椎病病历模板范本，提供给您做参考。

在填写病历时，请根据具体的病情情况进行描述，注意尽可能详细完整地记录患者的病史、体格检查和治疗方案等内容。

如有需要，可根据临床实际情况适当增加或修改病历内容。

祝患者早日康复！。

XXXXXXXX 住院病历首页恶。

位置性眩晕〔+〕，压顶试验〔+〕，引颈试验(+),旋颈试验〔+〕，椎间孔挤压试验〔+〕，腱反射正常，肌力及浅感觉正常，霍夫曼征〔—〕，颈侧弯及后仰时有牵扯痛，下项线区无压痛，双侧枕大神经出口无压痛，双侧斜方肌间质区无压痛，双侧小圆肌无压痛，T5棘突压痛，余肌力正常，肱二头肌反射正常。

颈部活动度：前屈：20后伸前屈：20°、后伸：30°，侧弯：30°。

3、辅查：血常规：WBC:7.5×109/L N:5.5×109/L L:1.3×109/L RBC:4..4×1012/L HGB:137g/L PLT 224×109/L。

随机血糖：6.5mmol/L。

尿常规示：尿胆原+1，白细胞+1。

颈椎MRI：颈3—4/4—5/5—6/6—7椎间盘变性、膨隆，椎管相对狭窄。

颈椎退行性变。

〔院外〕心电图：窦性心律。

正常范围心电图。

鉴别诊断：中医鉴别：与中风相鉴别，临床以突然昏仆不省人事，伴口舌斜，半身不遂，言语不利，偏身麻木等病症为主。

眩晕绝无不省人事，半身不遂，口舌斜，半身不遂，言语不利等病症，故可容易鉴别。

西医鉴别：与偏头痛相鉴别，典型偏头痛的发作先兆是视力障碍，如出现闪彩、暗点等，之后出现剧烈偏头痛，疼痛常在颞、额、眼眶处，为胀痛、跳痛，可伴有恶心、呕吐、眩晕出汗等病症，每次发作持续数小时，随后病症消失，可有家族史，影像学CT可助鉴别。

诊疗方案：1、给予中医科二级护理。

2、给予中成药舒血灵注射液静脉滴改善循环，骨肽增加骨密度等，克林消炎。

3、电针中频治疗，颈部夹脊穴及头部相关穴位，随症调整，针灸处方及刺灸方法：风池、风府、百会、太阳、内关、头维、丰隆、中脘、阴陵泉等穴位，毫针刺，平补平泻法。

得气后，接上电针仪，疏密波30分钟。

针后施以中药塌渍。

4、中医治那么治法：澡湿祛痰，健脾和胃。

中药治疗予桂枝葛根汤加减主之。

颈椎病中医病历模板
患者姓名，李XX 性别，女年龄，58岁职业，教师住址，XX市XX区XX 路XX号联系电话，XXXXXXXXXXX。

主诉，颈部疼痛、僵硬，头晕目眩，手指麻木，活动受限。

现病史，患者自述颈部疼痛、僵硬已有5年时间，近期加重，伴有头晕目眩，手指麻木，活动受限，就诊于我院门诊。

既往史，高血压病史10年，长期口服降压药物控制，否认其他疾病史。

个人史，无特殊。

家族史，否认遗传病史。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，体温36.5℃，血压
140/90mmHg，心率80次/分。

颈椎生理曲度减少，颈部肌肉紧张，叩击颈椎棘突有明显疼痛，颈椎生理活动受限，双上肢肌力正常，双下肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查，颈椎正侧位片示颈椎生理曲度减少，C4～C7椎间盘水肿，C5/C6椎间盘突出，颈椎生理活动受限。

中医辨证，辨证为风寒湿痹阻络，气血不畅。

中医诊断，颈椎病。

治疗原则，祛风除湿，活血通络。

治疗方案，针刺配合中药熏洗。

处方，逍遥散加减。

医嘱，1.避免颈部受凉，保持颈部温暖。

2.避免长时间低头工作，避免长时间保持一个姿势。

3.避免剧烈运动，避免颈部受伤。

4.遵医嘱用药，定期复诊。

随访，患者颈部疼痛、僵硬明显缓解，头晕目眩、手指麻木症状减轻，活动明显改善。

注意事项，患者需定期复诊，避免劳累，保持心情舒畅，避免受凉。

入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：联系人：民族：电话：婚姻：联系地址：籍贯：病史陈述者：住址：入院日期：发病节气：记录日期：主诉：颈项部疼痛伴双上肢麻木2月余。

现病史：患者素有颈项部疼痛病史，于2月前无明显诱因出现颈项部疼痛伴双上肢麻木，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，双上肢麻木改善不明显，停药后复发，就诊于武警医院，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎病”收住本科。

刻下：颈项部疼痛伴双上肢麻木，颈椎活动轻度受限，双上肢下垂时麻木症状加重，平放时症状减轻，长时间低头及劳累后症状明显加重，休息后缓解，双上肢肌力无异常，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，双下肢踩棉花样感不明显，纳可，眠安，二便可，舌质红，苔白，脉细数。

既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。

否认药物、食物过敏史。

预防接种史不详。

有肝炎病史2年。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。

平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。

家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。

以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：体格检查T:36.5℃ P:74次/分 R:20次/分BP:110/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。

全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。

眉毛无稀疏、脱落。

双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。

口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。

颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。

中医颈椎病的住院病历首程姓名：XXX住院号：.08.22 11:20首次病程记录患者XXX，男，49岁，以“颈项疼痛伴头晕1年”为主诉，经门诊诊查后以“颈椎病”为诊断收住入院。

1年前劳累后出现颈项部僵硬疼痛，伴发头晕，经治（具体不详）症状无好转，呈进行性加重，今求治我院，门诊检查后以“颈椎病”收入我科。

现症见：颈项部僵硬疼痛伴头晕，无恶心呕吐，无肢体障碍，无法自主站立、行走。

患病以来，精神欠佳，食欲减少，睡眠差，二便可，体重无明显改变。

专科检查：颈项部僵硬，活动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4- 5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。

辅助搜检：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30信阳市肿瘤病院）。

中医辨病辨证依据及鉴别诊断：1、患者男，49岁，以“颈项痛苦悲伤伴头晕1年”为主诉出院，故中医诊断为“项痹病”。

2、“劳则气耗”，患者从事体力劳动，真气耗衰，气为血之帅，气血则不能行血，以致血行缓慢，瘀滞脉中，不通而痛，而为“气虚血瘀”之证。

3、气不足以行血，故动则痛剧；神疲乏力，面色晄白，语声低怯，舌质暗，苔薄白，脉象沉涩，亦为“气虚血瘀”之象。

4、本病与中医骨痹可鉴别：骨痹属五体痹之一，好发于满身诸大关节，发于中枢关节者可见颈项部痛苦悲伤，从主症能够区分。

西医诊断依据及鉴别诊断：1、患者劳累后出现颈项部僵硬疼痛，既往无类- 1 -姓名：XXX住院号：似病史。

2、专科搜检见颈项部僵硬，举动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4-5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。

3、辅助搜检：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30信阳市肿瘤病院）。

按照病史及现症状，专科搜检及辅助搜检，本病西医诊断为“颈椎病”。

4、本病应与“落枕”相鉴别，二者均于姿势不妥时急性起病，但“落枕”无头晕症状及体征，联合颈椎CT搜检，二者易于鉴别。

入院记录姓名：叶李卿出生地：新疆沙湾县性别：女常住地址：北京市房山区饶乐府出生年月：1942年9月1日单位：无年龄：69岁身份证号：65012119420901xxxx国籍：中国入院时间：2012-4-25 12：10民族：汉族病史采集时间：2012-4-25 12：30婚姻：丧偶病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠职业：农民联系方式：13811202xxx联系人：王培元关系：儿子主诉：颈项痛伴头晕半月。

现病史：患者自述半月前不明原因出现颈项部疼痛，伴有头晕，未重视，病情逐渐加重，为求系统治疗，今来我院门诊以“项痹，颈椎病”收住我病区，刻下：患者精神不振，面色欠华，颈项部僵痛，伴头晕，转头时较明显，后枕部胀痛，双侧颈肩部酸胀痛，纳食差，夜寐安，二便自调，无手指麻木，无潮热盗汗，无形体消瘦。

既往史：20年前在乌市376医院行腰椎手术；高血压病病史二十余年，最高时170/100mmhg；心肌缺血病史十余年，现口服尼群地平片1片2次/日降压，速效救心丸改善心肌供血。

否认肝炎，结核病史，否认糖尿病病史，否认外伤史。

个人史：出生新疆沙湾县，现居房山区，居住条件好，生活饮食无异嗜。

过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。

婚姻史：18岁结婚，育4子1女，配偶去世，儿女体健。

月经史：月经14 /5-6/30-31 /51岁。

家族史：父母亲双亡，兄妹三人均体健，否认家族遗传病及传染病史。

专科情况：颈椎生理曲度变直，颈4、5、6、7棘突上压痛（+），双侧颈肩部压痛（+），前屈旋颈试验（+），臂丛神经牵拉试验（-），旋颈试验（+），颈椎活动度实验室检查：颈椎正侧位片（2012年4月25日房山区中医院）示：颈椎退行性骨关节病。

心电图回示：1、窦性心律2、完全性右束支传导阻滞3、ST-T 改变余辅助检查单已开待报初步诊断：中医诊断：1、项痹痰瘀阻络2、风眩肝阳上亢西医诊断：1、颈椎病2、高血压病2级 极危组医生签名： 李雪松补充诊断：西医诊断：冠心病？医师签名:2012-4-25补充诊断： 体 格 检 查体温：36.1 ℃ 脉搏：68 次/分 呼吸：20次/分 血压：130 / 90 mmHg神清，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，皮肤及巩膜未见黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅圆整、五官端正、双瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸部对称，听诊双肺呼吸音清，未间及干湿罗音，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未间及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及、双肾区无叩击痛，双下肢不肿，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出，二阴未查。

入院记录【1】姓名：职业：性别：工作单位：年龄：联系人：民族：电话：婚姻：联系地址：籍贯：病史陈述者：住址：入院日期：发病节气：记录日期：主诉：颈项部疼痛伴双上肢麻木2月余。

现病史：患者素有颈项部疼痛病史，于2月前无明显诱因出现颈项部疼痛伴双上肢麻木，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，双上肢麻木改善不明显，停药后复发，就诊于武警医院，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎病”收住本科。

刻下：颈项部疼痛伴双上肢麻木，颈椎活动轻度受限，双上肢下垂时麻木症状加重，平放时症状减轻，长时间低头及劳累后症状明显加重，休息后缓解，双上肢肌力无异常，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，双下肢踩棉花样感不明显，纳可，眠安，二便可，舌质红，苔白，脉细数。

既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。

否认药物、食物过敏史。

预防接种史不详。

有肝炎病史2年。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。

平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。

家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。

以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：体格检查T:36.5℃ P:74次/分 R:20次/分 BP:110/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。

全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。

眉毛无稀疏、脱落。

双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。

口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。

颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。

项痹（神经根型颈椎病)入院标准：1.颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。

2.症状明显影响日常生活，经门诊治疗效果欠佳。

一、项痹（神经根型颈椎病）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为项痹/颈椎病（TCD 2019版：A03.06.04.05）。

西医诊断：第一诊断为神经根型颈椎病（ICD-10编码：M47.201）。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准·颈椎病的诊断依据、证候分类、疗效评定》”。

①有慢性劳损或外伤史。

或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。

②多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录相者往往呈慢性发病。

③颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。

④颈部活动功能受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压痛并可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性。

压头试验阳性。

⑤X线正位摄片显示，钩椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。

CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。

（2）西医诊断标准：参照《外科学（第七版）》（吴在德主编，人民卫生出版社）。

颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩，肌力减退，颈活动受限，牵拉试验、压头试验阳性。

颈椎X线示：椎体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙变窄，椎间孔变小。

CT可见椎体后赘生物及神经根管变窄。

2.证候诊断参照1994年版国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》。

（1）风寒痹阻证：劲肩上肢窜痛麻，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。

舌淡红，苔淡白，脉弦紧。

（2）气滞血瘀证：颈肩部及上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。

舌质暗，脉弦。

（3）痰湿阻络证：头晕目眩，头痛如裹，四肢麻木不仁，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。

进院记录之阳早格格创做姓名：XXXX工做：xxx性别：x进院时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分年龄：X岁记录时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分民族：汉收病节气：xx婚况：x婚病史报告者：患者自己出死天：xxxxxxxx 稳当程度：基原稳当主诉：颈项痛痛陪头晕头痛、单上肢麻木X天.现病史：患者于X天前无明隐诱果下出现颈项痛痛没有适陪头晕头痛，单上肢麻木，呈搁射性，遂至XXX治疗，简直诊疗没有详，经治后无明隐缓解，今为供进一步系统诊治至尔院，门诊拟“颈椎病”支进尔科，进院症睹：颈项痛痛没有适陪头晕头痛，活动时痛痛加沉，单上肢麻木，呈搁射性，无天旋天转感，齐身困沉，纳眠普遍，二便尚调.既往史：承认下血压病、糖尿病、心净病等缓性病史，承认肺结核、肝炎等感染病史及其余沉要病史.承认药物、食物及交触等过敏史.部分史：出死于XX，收展居住于XX，居住环境佳，无血吸虫疫火交触史.无烟酒嗜佳，性情仄易.婚育史：适龄婚育，配奇及子女均身体健壮.家属史：无家属遗传病史.体格检查T：XX°CP：X次/分R：X次/分BP：XXmmHg 神浑，粗神可，收育仄常，形骸适中，营养中等，自动体位，查体合做，对于问合理切题.齐身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血面，齐身浅表淋凑趣已触及肿大.头颅大小形态仄常，五官规则，单侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对于光反应敏捷，耳鼻无非常十分分泌物，伸舌居中，唇无紫绀.气管居中，单侧甲状腺无肿大.胸廓对于称无畸形，单侧呼吸疏通度普遍，语颤仄常，叩诊呈浑音，单肺呼吸音浑，已闻及搞干啰音.心界没有大，心前区无隆起，无震颤，心率：X次/分，律齐，各瓣膜听诊区已闻及病理性纯音.背硬，齐背无压痛及反跳痛，肝脾肋下已触及，肝肾区无叩打痛，肠鸣音4-5次/分.前后二阳已查，排鼓物已睹.死理反射仄常，病理反射已引出.舌量浓黑，舌苔薄黑，脉弦紧.（风热干痹）舌暗，苔黑腻，脉弦.（痰干阻络型）舌浓，苔薄黑，脉细.（气血盈实型）舌紫暗或者有斑瘀，苔少或者黄，脉弦细或者细涩.（气滞血瘀型）舌浓黑，苔薄黄或者黑，脉细数或者强.（肝肾盈实）博科查看：颈椎死理直度变直，颈活动受限.二侧项背肌紧弛，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶考查（＋），椎间孔考查（＋），臂丛神经牵推考查左（＋）.辅帮查看：待恢复.收端诊疗：中医：项痹XXXX证西医：颈椎病住院医师：XXX主治医师：XXX科主任：XXX。

颈椎病病历模板范文
《颈椎病病历模板范文》
病人基本信息：
姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁
住址：XXX 联系电话：XXX
主诉：
颈部疼痛/僵硬/活动受限X天/周/月，伴有上肢麻木/力量减退
X天/周/月。

现病史：
患者X天/周/月前出现颈部疼痛/僵硬/活动受限，后逐渐加重，伴有上肢麻木/力量减退。

疼痛性质为持续性/刺痛性/钝痛性，
无明显诱因，休息/活动加重。

无头晕/头痛/恶心/呕吐等症状。

既往史：
无高血压/糖尿病/冠心病/脑梗死/血栓形成等疾病史。

个人史：
吸烟/饮酒/药物过敏史。

家族史：
无遗传病史。

体格检查：
患者神志清楚，皮肤黏膜无苍白/发绀，颈部见无瘢痕/肿胀/压
痛点。

生理曲度/活动度受限，颈椎生理曲度/活动度受限，叩诊无异常，听诊无异常，神经系统检查见上肢肌力/肌张力/感觉/反射++/+-/--。

辅助检查：
颈椎X线片/CT/MRI示C3-C7椎间盘/椎体退行性改变/突出/脱出/滑脱。

神经电生理学检查提示颈椎病变。

诊断：
颈椎病
治疗：
给予颈部轻度牵引/保守治疗/手术治疗，鼓励康复理疗。

随访计划：
复查X封闭后/手术后/理疗后。

观察颈部疼痛/僵硬/活动度改善情况，随访过程中如有异常症状及时复查。

签名：医师签字
日期：年月日。

仙桃市中医院姓名:罗红霞住院号:18762 首次病程记录2012年 10月 09日 09时 40分患者罗红霞,女, 40岁,因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天”入院。

患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木,头有沉重感,恶寒畏风,无发热、恶心、呕吐,院外未做任何治疗,自行休息五日,无明显好转,于一天前加重,昼轻夜重,夜间疼痛明显,今日遂来我院门诊求诊,以“项痹病”收入住院。

入院症见:患者颈部僵痛,活动不利,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限, 引出颈部疼痛加重, 上肢怕冷, 无发热、恶心、呕吐。

舌脉象:舌质淡红,苔薄白,脉弦紧。

起病以来,神清,精神一般,纳差,眠差,二便正常,体重无明显变化。

既往体健 , 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史,否认有药物及食物过敏史。

体格检查T:36.8℃ P:60次 /分 R:20次 /分 BP:110/75mmHg神清,精神一般,急性面容,表情痛苦,步入病房,查体合作。

全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

双侧瞳孔等大等圆 , 直径 3mm, 对光反射灵敏。

伸舌居中,咽部无明显充血,扁桃体不大,颈部压痛明显,活动度减小。

心肺未见明显异常。

腹平软, 肝胆脾肋下未触及, 无压痛及反跳痛。

双肾区无压痛及叩击痛。

脊柱及四肢无畸形, 双下肢无红肿。

神经系统正常 , 生理反射存在,病理反射未引出。

望诊:神清,精神一般,表情痛苦,急性面容,舌质淡红,苔薄白。

闻诊:无特殊异味。

切诊:脉弦紧。

专科检查:颈部棘突旁压痛明显,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限 , 活动度减少,双侧椎间孔挤压试验 (+),臂丛神经牵拉试验 (+),压叩顶试验 (-),余病理反射未引出。

门诊资料 :暂缺。

仙桃市中医院姓名:罗红霞住院号:18762初步诊断 :中医诊断:1. 项痹病(风寒痹阻)西医诊断:1. 颈椎病(神经根型)中医辨病辨证依据:四诊合参,结合祖国传统中医学之理论,患者以 " 颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木 " 为主症,故归属祖国传统医学“项痹”范畴。

2014－XX－XX XX：XX 首次病程记录患者XXX，X性，XX岁，因“颈项疼痛伴头晕头痛、双上肢麻木X天。

”由门诊拟“颈椎病”于XXX年XX月XX日XXX收入我科。

病例特点：1. 患者于X天前无明显诱因下出现颈项疼痛不适伴头晕头痛，双上肢麻木，呈放射性，遂至XXX治疗，具体诊疗不详，经治后无明显缓解，今为求进一步系统诊治至我院，门诊拟“颈椎病”收入我科，入院症见：颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。

否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史。

否认药物、食物及接触等过敏史。

2. T：XX°C，P：XX次/分，R：XX次/分，BP：XXXmmHg。

颈椎生理曲度变直，颈活动受限。

两侧项背肌紧张，压痛，C体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂3~6丛神经牵拉试验左（＋）。

舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。

（风寒湿痹）舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩。

（气滞血瘀型）舌暗，苔白腻，脉弦。

（痰湿阻络型）舌淡红，苔薄黄或白，脉细数或弱。

（肝肾不足）舌淡，苔薄白，脉细。

（气血亏虚型）3.辅助检查：XXX4、四诊摘要：神识清，精神可，表情正常，面色略红，双目有神，形体强壮，五官端正，无口糜、口疮，全身毛发浓密润泽，全身皮肤色泽红润，无斑疹，语声正常，气息均匀，无咳嗽，无呕吐，未闻及异常气味。

舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。

（风寒湿痹）舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩。

（气滞血瘀型）舌暗，苔白腻，脉弦。

（痰湿阻络型）舌淡红，苔薄黄或白，脉细数或弱。

（肝肾不足）舌淡，苔薄白，脉细。

（气血亏虚型）辨病辩证依据：患者XXX，慢性病程，因“反复颈项部疼痛X个月”入院，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属风寒湿痹，治宜祛风除湿，散寒通络，益肝肾为法，患者年过半百，脏腑亏虚，肝主筋，肾主骨，筋骨失于濡养，故易受外邪所犯，感受风寒湿邪，寒为阴邪，其性收引，湿性重浊，其性下趋，寒湿之邪附于筋骨，阻碍气血运行，气血不通，不通则痛，故见颈项部疼痛，本病病位在颈项部及双肩部，病性属虚实夹杂之证。

颈椎病住院病历范文病历。

姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师。

主诉，颈部疼痛、头晕、手麻。

现病史，患者自述约半年前起，出现颈部疼痛、头晕、手麻的症状，疼痛部位位于颈部后方，呈持续性钝痛，伴有局部僵硬感。

头晕时有眼花、耳鸣、恶心、呕吐等症状。

手麻主要表现为双手指尖感觉减退、握力减弱。

平素曾服用止痛药物缓解症状，但效果不佳。

近期症状逐渐加重，因疼痛影响日常生活，遂来我院就诊。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史。

个人史，平素体健，无不良嗜好。

家族史，否认遗传病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态正常。

颈部活动受限，颈椎生理曲度减小，局部压痛明显。

生理反射存在，双上肢肌力4级，双下肢肌力5级，双侧Tinel征、Phalen征阴性。

实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、凝血功能等均在正常范围内。

辅助检查，颈椎X线片示，颈椎生理曲度减小，C5/6、C6/7椎间盘突出，C5～C7椎间孔狭窄。

诊断，颈椎病。

治疗经过，入院后，患者给予颈部局部热敷、颈椎牵引、保守治疗，并给予镇痛、改善血液循环的药物治疗。

经过一周的治疗，患者颈部疼痛明显减轻，手麻症状有所改善，头晕症状明显减轻。

患者情绪稳定，饮食、睡眠良好，大便正常。

患者病情稳定后，于今日出院，建议继续康复治疗，避免长时间保持一个姿势，避免颈部受凉，加强颈部肌肉锻炼，避免过度劳累。

出院医嘱，1.避免长时间保持一个姿势，避免颈部受凉。

2.加强颈部肌肉锻炼，避免过度劳累。

3.定期复查，遵医嘱用药。

以上为本次就诊情况，患者病情已经得到缓解，希望患者能够按照医嘱进行康复治疗，祝患者早日康复。

主诉：反复颈痛不适2年，加重伴活动受限及左上肢胀痛1天现病史：2年前患者无明显诱因出现颈肩部疼痛不适，活动稍受限，单一体位时间过长后症状加重，低枕平卧位休息后症状缓解，反复发作，无心慌、耳鸣、恶心不适，与天气变化无关。

开始症状较轻，未引起患者明显重视，故未做任何检查及治疗。

3月前患者感颈肩部疼痛不适，伴头晕头痛明显，稍感右上肢疼痛，偶感耳鸣及恶心欲吐，无视物旋转。

于外院普通针刺治疗后效果不佳，症状持续无缓解，为求进一步治疗，今来我院，门诊以“颈椎病”收入我科住院治疗。

入院时步入病房，神智清楚，精神差，自动体位，食纳可，大、小便可，睡眠可。

舌淡红，苔白腻，脉涩。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

预防接种史不详。

否认食物、药物过敏史。

否认手术史、外伤史及输血史。

个人史：出生原籍，否认特殊疫水接触史及疫区逗留史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，生活起居规律，否认冶游史，预防接种史不详，否认吸烟、饮酒等不良嗜好。

婚育史：已婚，育有1女，子女及配偶体健。

月经史：13Y（3-5D）/（28-30D）2015-03-21。

经量少，色淡，无明显血块，有痛经，既往无阴道不规则流血史。

家族史：否认家族中有遗传病及传染病等病史。

体格检查体温：36.6℃脉搏：76次/分呼吸：20次/分血压：112/70 mmHg发育正常，营养良好，体型正常，神志清楚，面容正常，表情自如，应答切题，自动体位，步态正常，查体配合。

全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，无皮疹、无出血点，无皮下结节。

毛发分布正常，皮肤温度正常，皮肤弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小正常，无畸形。

双侧眼脸无浮肿，巩膜无黄染，角膜正常，双侧眼球正常，活动自如，双侧瞳孔等大等圆（左瞳孔直径约2.5mm、右瞳孔直径约2.5mm），对光反射正常。

鼻外形正常，鼻通畅，鼻腔粘膜未见出血及异常分泌物，副鼻窦区无压痛。

XXX入院记录科别：中医科病房：床号：住院号：13469中医科住院病历第 1 次过敏史：无姓名：XXX 性别：女年龄：45岁籍贯：XXX职业：农民婚否：已婚民族：汉族入院日期：2018年3月12日10:45 现住址：XXX 邮编：453400 病史采集：2018年3月12日11:00 工作单位：XXX 入院情况：一般身份证明号：XXX联系人：本人与患者关系：本人病史叙述者：本人联系人地址：同上电话：XXX 可靠程度：可靠主诉：颈项部疼痛20天，加重4天。

现病史：患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。

刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。

入院以来，患者神清，精神可，睡眠、饮食可，二便调，体重无明显变化。

既往史：无“消渴、眩晕、心悸”等病史，否认“肺痨、黄疸”等传染病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区接触史，无血吸虫病史，无放射性物质接触史，无吸烟、饮酒史，否认冶游史。

婚育史、月经史:适龄结婚，配偶体健。

夫妻恩爱，家庭和睦，14岁月经初潮，量中等，色暗红，无痛经史，孕2产2，产1子1女，无难产史。

家族史：父母均体健,兄妹3人，余均体健。

1子1女均体健，否认家族性遗传及传染性疾病史。

体格检查T 36.6℃ P 70次/分 R 18次/分 BP 120/70mmHg 发育正常，营养中等。

神志清，精神可。

自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染XXX病历续页姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：13469及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

颈椎病病历模板
病历模板：
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
联系方式：
主诉：
患者在就诊时的自述症状，主诉详细描述。

现病史：
患者所患疾病的发病时间、治疗经过等详细描述。

既往史：
包括过去的疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史等详细描述。

个人史：
包括吸烟、饮酒、饮食习惯、体育锻炼等生活习惯的详细描述。

家族史：
包括家族中有无同类疾病的详细描述。

体格检查：
患者身体各方面的检查情况，包括身高、体重、血压等指
标的测量结果，以及疼痛、肿胀、红肿等异常的观察结果。

辅助检查：
根据具体情况进行相应的检查，如CT、MRI等。

诊断与治疗计划：
根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出确诊和
相应的治疗计划。

治疗过程与效果：
记录患者接受治疗的过程和治疗效果。

随访与复查计划：
根据患者的治疗进展，制定随访和复查计划。

其他注意事项：
记录一些其他需要注意的事项，如饮食、生活方式改善等建议。

精选全文完整版首次病程记录2012年4月17日12时00分Xxx，男/女，岁，因“反复颈项痛伴左上肢痛x年/月/天余，再发加重天”于2011年12月25日 09:00由门诊以“颈椎病”收入院。

病例特点：1、现病史：患者X天前因长期低头劳累出现颈项痛伴左上肢痛，曾到XX医院就诊经相关检查，确诊为“颈椎病”，先后口服药物治疗（药物具体不详），疗效不佳，现为求进一步治疗故来我院收住入院。

2、现症见：颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。

颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。

颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。

（根据证型可伴有：）a．风寒痹阻以颈、肩、上肢窜痛麻木，疼痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶风畏寒，舌质淡红，苔薄白或白滑，脉弦紧为主症。

b．痰湿阻络以头目眩晕，头重如裹，四肢麻木，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉滑数为主症。

c．气滞血瘀以颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦为主症。

d．肝肾不足以眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤，舌红少苔，脉弦为主症。

e．气血亏虚以头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡少苔，脉细弱为主症。

3、既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病病史，否认伤寒、肝炎、结核等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

4、体格检查：T 36.5℃ P 80次/分 R 17次/分 BP 120/80mmHg神识清楚，营养中等，发育正常，步入病房，查体合作，对答切题。

舌淡红，苔薄白，脉弦数。

全身皮肤及黏膜、巩膜未见黄染，颈区、锁骨上下、腋区、腹股沟区淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。

咽无充血，扁桃体无红肿。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称，无桶状胸及畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦感，心界不大，HR：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。