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浅议医疗保险管理中的监管职能作用
李秀君 （吉林市医疗保险管理中心 吉林省吉林市 １ ３２０００） 学术论坛
摘要：随着医疗保险削度的改革和参保范围的不断扩大，如何规范医疗保险“双定”单位管理，不断提高医疗服务质量，满足参保人压 喧需求。 证统筹誊金有效使用，实现基金效率最大化，是医疗保险管理部门工作的重中之重。如何更好地发挥医疗保险监督管理职能。 有效规范“双定”单位医疗行为，是我们工作中的一个重要课题。 关键词：医疗保险 过度 中图分类号：ＲＩＩ 文献标识码：Ａ 文章编号：ｌ ６７２—３ ７９Ｉ（２０１ ０）ｌ２（ｂ）一０２４２—０１
１“双定”医疗单位存在的主要问题
１．Ｉ过度用药 过度用药主要表现在对抗生素的滥
用。在审核住院病历中发现急性阑尾炎手
术在区级医院费用为２３ＯＯ元，在省部级医
院费用高达９０００元左右，二者相差６７００元，分 析费用构成，省部级医院用腹腔镜做手术，
手术费用比区级医院多出２２００元，剩余的
４５００元为抗生素的费用。对抗生素的不合理
使用表现在无指征或指征不明显的情况下 使用或多种联合、大剂量、长时间应用，盲
目选用昂贵的抗生素，频繁更换抗生素。 １．２过度检查
过度检查是指在临床治疗过程中过度
应用超出治疗疾病根本需求的相关检查。
过度检查体现在很多方面，仅举几例如ＣＲ 取代普通Ｘ线平片及Ｘ线透视，ＣＲ成了常规
检查，患者做了ＣＲ后往往还要做ｃＴ或
ＭＲＩ，其实，ＣＲ解决临床问题的能力与普通
Ｘ线无显著差异，但ＣＲ费用为ｌ５０元～１ ７０
元，而普通ｘ线平片为３Ｏ～５Ｏ元。 １．３过度治疗
过度治疗是指临床上过度运用超出疾
病诊疗根本需求的诊疗手段。如医生诱导不
必要的手术，突出表现为剖宫产手术。ＷＨＯ 认为，剖宫产率在小医院为ｌＯ％，大医院为
１５％较为适宜。为此对市妇产专科医院２００８
学会的职能和作用探析
随着我国经济和社会的发展，随着政企的分离和政社的剥离，政府在私营领域和社会公共领域逐渐后撤，我们会发现这样一个事实，民间团体在社会的活动空间逐渐得到扩大。民间团体面临着极好的发展机遇。同时，也正是由于政治体制、经济体制的改革和民间团体的性质，使民间团体逐步走向自我发展、自我管理、自我约束的道路，这对发展还不够成熟的民间团体来说，又不能不是一个考验。因为我们还十分的弱小，尤其是学会组织。
学会发展取决于两个条件，一是政府和社会的支持，二是学会自我发展、自我调整的机制和能力。作为一名学会工作者，必须思考的是要解决哪些问题，学会才能持续地、跨越式地发展。我认为，要解决三个问题：第一，学会是什么？也就是它存在的意义，它的地位和作用；第二，学会应该做什么？也就是学会的任务；第三，学会能干什么？也就是说学会要具备哪些能力。
一、学会是什么
下面以一组数据来说明学会究竟有哪些作用。
美国约翰·藿普金斯大学教授塞拉蒙（Lester
M.Salamon）曾主持了“非营利部门的比较研究”，涉及了41个国家，他在研究的基础上发现一场全球性的“社团革命”正在悄然兴起。从发达国家到发展中国家，民众正在创设各种社团、基金会之类的组织来开展人道服务，促进基层社会经济的发展，防止环境退化，保障公民权利，追求国家未曾实现或者忽视不管的种种问题。基于对41个国家的分析，塞拉蒙教授发现，在世界几乎所有的国家里，都存在一个由非营利组织或政府组织组成的庞大的非营利部门。这个部门的平均规模大约是：占各国GDP的4.6%，占非农就业人口的5%，占服务业就业人口的10%，相当于公共部门就业人口的27%。[1] 如此庞大的非营利组织对社会发展起着巨大的推动作用。
所以，学术界认为，非营利部门也称为“第三部门”，它与政府和企业共同构成了现代社会的三大支柱。而在“第三部门”当中，社团扮演了重要角色，甚至有学者认为，社团是“第三部门”的核心。
保险的五大功能
第一：避税。遗产税草案所规定，凡是投保人、被保险人所购买保险所
得的一切保险金不纳入未来遗产税征收的范围，即便现在不开征，也会在不久的将来开征。一旦开征，您的财产要去评估、变更，缴纳遗产税以后才能让你孩子继承。也许您是家财万贯，千万富翁，可是有一天当遗产税出来的时候，您的孩子可能分文都拿不到，因为缴纳遗产税需支付现金，很多人拿不出，没这么多现金，只有将您的资产冻结和变卖，交足遗产税，您的资产到留到孩子手上就所剩不多了。买保险就帮助您避税，让你财富一代传一代！
第二：避债。保险法条款里明确规定，如果某企业破产倒闭以后，债权人无权用债务人的保单抵偿债务，这说明保险可以避债。一个企业如果倒闭了，企业主车子、房子、存款再多没用的，全部被冻结清算，可是他的人寿保单是不拿去清算的。美国安然总裁就是个很好的例子，由于他的虚假财务丑闻一夜之间破产，令他身无分文，可是他之前买了很多的养老保险，他每年仍可以领90万美金养老，他依然可以有一个安逸的生活。他虽然破产了，所有资产拿去清算，但是人寿保险拿不走的，所以他依然过着富足的生活。所以您拿了20%的总资产买了保险，买您一生衣食住行用5个字的话，你这一生才是真正的，百分之百的无忧。
第三：现金流。保险有个最大的功能，保单质押贷款。您可能会有资金周转不灵的时候，其实买了保险就是最好的现金流。在需要的时候，可以通过保单贷款完成现金流的补充。如果您今天买的不是保险，而买的是房屋等不动产，真要急用的话，可能一、两个月先进都未必能拿到手，即便拿到手也很有可能利益受损。而保单贷款对您的收益是没有影响的，你要用钱随时都可以办理。
第四：保本增值。如果您今天的钱存在银行的话，根据目前的通胀率是5%左右，银行利率才2点几，等于你的1块钱放进去一下子就变成8毛钱了，财富缩水是必然的！如果我们买股票、基金、债券，它的收益高但是它的风险非常大，一不小心我们血本无归，可是保险却不一样，你的钱是多少，你的本金在那里，保本！保险的分红功能，随着市场调控水涨船高，让你的钱永远不缩水。
第二章保险的性质、职能与作用
教学要求：本章要求学生了解西方保险学说的不同流派，拓展学术视野，掌握保险的性质、保险职能、保险商品、保险的基本特征和作用。
重要内容：国外关于保险性质的若干学说、保险的概念、保险与相关经济行为的比较、保险的本质、保险的职能、作用、保险的基本分类、商业保险的定义与运作。
目录
第一节 保险的性质
第二节 保险的职能与作用
第三节 保险的要素
第四节 保险的分类
第五节商业保险
第一节 保险的性质
本节目录
一、保险的概念及其含义；
二、保险性质的各种学说：损失说、非损失说、二元说
本节主要问题讲解
一、保险的概念（保险的自然属性）
保险，是指投保人根据合同规定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。
二、保险的内涵
集合多数单位和个人
约定的风险事故和约定的事件
科学的计算方法
建立专用基金
经济赔偿或给付
保险是一种经济行为
三、关于保险性质的各种学说
关于保险的学说：对保险内涵的认识，各国学者见仁见智，表述方法也不尽相同。归纳起来，大致可以分为三类：以损失概念作为保险理论的核心，称为损失说；以非损失概念作为保险理论的核心，称为非损失说；介于两者之间的“二元说”。
（一）损失说又可以分为损失赔偿说、损失分担说和风险转嫁说三种。
1．损失赔偿说。
损失赔偿说起源于海上保险，其代表人物为英国学者马歇尔（塞缪尔马歇尔）和德国学者马修斯（ E.A.Masius ）。他们认为保险的目的在于补偿人们在日常生活中，因各种偶然事件发生所导致的损失；保险人与被保险人之间是一种合同关系：保险人根据合同约定收取保费，在被保险人遭受合同规定范围以内的损失时，保险人立即给予补偿。
2．损失分担说。
